陜西省縣域科技創(chuàng)新試驗(yàn)示范站

　申

　報(bào)

　書

　試驗(yàn)示范站名稱

　 申

　報(bào) 單 位

　 （蓋章）

　單位所在地

　市

　 縣

　填 報(bào) 日 期

　陜西省科學(xué)技術(shù)廳 二〇一八年編制

　試驗(yàn)示范站名稱

　申報(bào)單位

　通訊地址

　建設(shè)地點(diǎn)

　負(fù) 責(zé) 人

　職務(wù)/職稱

　出生年月

　手

　 機(jī)

　電子信箱

　首席專家

　職務(wù)/職稱

　出生年月

　手

　 機(jī)

　電子信箱

　建 設(shè) 指 標(biāo) 駐站人數(shù)

　高級(jí)職稱

　中級(jí)職稱

　辦公面積（平方）

　住宿面積（平方）

　示范基地規(guī)模（畝、頭、只）

　試驗(yàn)設(shè)施面積（畝）

　培訓(xùn)設(shè)施（平方）

　辦公車輛 （臺(tái)）

　培訓(xùn)班期數(shù)（次）

　培訓(xùn)技術(shù)人

　員（名）

　培訓(xùn)農(nóng)民（人）

　產(chǎn)業(yè)規(guī)模 （畝、頭、只）

　覆蓋縣區(qū)

　一、基礎(chǔ)條件 二、總體目標(biāo) 三、建設(shè)內(nèi)容 四、階段目標(biāo)

　五、考核指標(biāo)

　六、經(jīng)費(fèi)預(yù)算及籌措方案 七、參加單位 八、主要參加人員 姓

　名 性別 年齡 職稱職務(wù) 專業(yè)領(lǐng)域 任務(wù)分工 所 在 單 位

　 九、申請(qǐng)單位意見 本單位法定代表人認(rèn)真閱讀、領(lǐng)會(huì)了申報(bào)材料要求的政策、法規(guī)，并保證申報(bào)書的各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確。對(duì)因提供有關(guān)信息材料不實(shí)或違反相關(guān)規(guī)定造成的后果，責(zé)任自負(fù)，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任。

　簽字：

　 （公章）

　年

　 月

　 日 十、市科技局推薦意見

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　 年

　 月

　 日

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