項目員工健康情況申報卡

　您好！為有效預防新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您近期健康狀況，非常感謝！

　姓名：

　 性別：

　 年齡：

　聯(lián)系電話：

　所在工點：

　 現(xiàn)居住地：

　市縣

　街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

　 社區(qū)

　 （門牌號）

　1、過去 14 天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀，請在相應的“□”中打“√”。

　□發(fā)熱（≥37.3℃）

　 □干咳

　 □乏力

　 □胸悶 □呼吸困難

　□腹瀉

　 □流涕

　 □咳痰 □其他癥狀

　□無癥狀 2、是否湖北返回人員？ □是

　 □否 3、過去 14 天是否旅居湖北？

　 □是

　□否

　若選擇“是”，最后返回時間：

　 月

　日 4、過去 14 天是否接觸過在湖北旅居的人員？

　 □是

　 □否 若選擇“是”，最后接觸時間：

　 月

　日

　5、過去 14 天是否接觸過新型冠狀病毒感染病例或□疑似病例？

　□是

　□否 若選擇“是”，最后接觸時間：

　 月

　日

　我已閱讀本申報卡所列事項，并確認填寫內(nèi)容真實準確。

　簽名：

　日期：

　作業(yè)人員進場登記表

　工程名稱：

　序號 姓名 性別 年齡 電話 出發(fā)地 出發(fā)日期 出發(fā)交通工具（如火車、飛機、自駕）

　接觸人員、同行人員 目前身體狀況（感冒發(fā)熱）

　是否有武漢旅居或接觸

　消毒情況記錄表

　工程名稱：

　日期 消毒時間 消毒區(qū)域 責任人 備注

　日常體溫監(jiān)測記錄

　工程名稱：

　序號 姓名 工種 上午體溫（ ℃ ）

　下午體溫（ ℃ ）

　是否存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等情況 備注

　來訪人員登記表

　工程名稱：

　日期 時間 姓名 電話 單位 體溫（ ℃ ）

　是否存在發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等情況 備注

　車輛出入信息登記表

　工程名稱：

　日期 車牌號 駕駛員 電話 同乘人員 進場時間 出場時間 備注

　防控疫情用品領用登記表

　領用時間 物品名稱 數(shù)量 部門 領用人 備注

　預防新型冠狀病毒肺炎 承諾書

　 我承諾服從項目部和協(xié)作隊伍班組管理，嚴格執(zhí)行項目管理制度，落實各項安全措施，正確使用勞動保護用品，遵守操作規(guī)程，杜絕“三違”，落實“四不傷害”，加強現(xiàn)場文明施工，配合項目積極做好新型冠狀病毒疫情防控工作：

　1、本人承諾進入工地前無發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉、流涕、咳痰等癥狀，不隱瞞病史，身體健康； 2、本人承諾進入工地前接受體溫監(jiān)測，登記個人信息，說明入場前 14 天至今行動軌跡； 3、本人承諾上班期間佩戴防護口罩；工作期間不閑逛、不串崗，如因工作需要共同作業(yè)的，盡量保持 1 米以上的安全距離； 4、本人承諾不聚集閑談，不聚集就餐； 5、本人承諾下班后盡量不外出，做好宿舍通風，如需外出戴好口罩，不去人員密集場所，不握手，不聚會； 6、本人承諾打噴嚏、吐痰等用紙巾包裹，放到指定垃圾箱； 7、本人承諾講衛(wèi)生、勤洗手，不亂扔垃圾； 8、本人承諾出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉、流涕、咳痰等癥狀時，立即上報施工負責人、項目部，主動接受隔離和到發(fā)熱門診就診。

　承諾人：

　年

　月

　日

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