實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制

　一、檢驗(yàn)職業(yè)感染的現(xiàn)狀

　經(jīng)血、呼吸道、粘膜傳播疾病直接危害著檢驗(yàn)工作者身體健康。我國(guó)是 HBV感染的高發(fā)區(qū) , 約有 1.3 億人攜帶 HBV,HBV表面抗原 (HBsAg)的攜帶率為 8%-20%自 ; 90 年代以來(lái) HCV感染也呈上升趨勢(shì) ,

　其感染率為 3%。目前艾滋病感染在我國(guó)的流行已進(jìn)入增長(zhǎng)期。

　在無(wú)償獻(xiàn)血人群中檢出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染

　占有一定的比例。經(jīng)調(diào)查顯示 , 針頭和玻璃碎片是主要銳器致傷因子, 經(jīng)常接觸針頭者發(fā)生銳器傷的危險(xiǎn)是不經(jīng)常接觸者的 23 倍。多種傳染病是通過(guò)血液傳染的 ,

　而血液檢驗(yàn)中的職業(yè)暴露大多數(shù)來(lái)自實(shí)驗(yàn)室工作人員在實(shí)驗(yàn)操作和標(biāo)本采集過(guò)程中

　, 意外被帶病原體的血液污染破損的皮膚或被病原體感染的針頭、 血常規(guī)采血針、采血玻璃管、 吸頭等銳器刺破皮膚，呼吸道吸入氣溶膠也是傳播方式之一。因此 , 檢驗(yàn)人員面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露危險(xiǎn)。

　1. 傳播途徑

　檢驗(yàn)人員感染疾病的一般傳染途徑有 :

�。�1）皮膚破損 : 帶有 HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體的血液 , 長(zhǎng)時(shí)間接觸小傷口、潰瘍、擦傷等破損皮膚 , 將會(huì)造成機(jī)體的感染。

�。� 2）穿刺: 由于針頭、刀片等對(duì)皮膚的意外損傷 , 使帶有病毒的全血、血清或血漿進(jìn)入皮下或循環(huán)系統(tǒng) , 造成感染。這種針頭意外損傷是職業(yè)性 HBV和 HIV 感染最重要的原因。

　帶有 HIV 的針頭意外

　8 9 穿刺皮膚后 ,HIV 感染的可能性在 0--0.9% 之間, 平均為 0.4%。而對(duì)于 HBV,這個(gè)可能性在 6%-30%之間, 平均為 18%。有學(xué)者進(jìn)行了相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)推算 , 每 1000 個(gè)艾滋病病人 , 每年會(huì)產(chǎn)生 1 例由于針頭意外造成的職業(yè)性 HIV 感染; 而每 1000 個(gè)乙肝患者 , 每年會(huì)產(chǎn)生 45 例類似職業(yè)性 HBV感染。由于 HBV在人群中的感染率比

　HIV 高得多, 在一定人群中 , 每年產(chǎn)生的因針頭意外造成的職業(yè)性 HBV感染比 HIV 多得多。

　（3 ）

�。┱衬� : 由于試管未封閉、離心意外等造成的血液飛濺 , 帶有病原體的血液與口腔、鼻腔黏膜或眼結(jié)膜等接觸 , 可以造成感染。還有被 HIV、HBV、HCV、梅毒等病原體污染的電話、儀器、工作臺(tái)面 等接觸 , 也可以造成感染。

�。�4 ）

　）吸入含病原體的氣溶膠引起感染: 在采血窗口或發(fā)放化驗(yàn)單時(shí), 直接與病人面對(duì)面接觸交談 , 易感染呼吸道疾病。此外 , 能引起氣溶膠的操作或事故有離心、溢出或?yàn)R灑、混合、混旋、研磨、超 聲以及開(kāi)瓶時(shí)兩個(gè)界面的分離等。

　2. 危害因素

�。�1）血源性危害 : 調(diào)查研究發(fā)現(xiàn) , 檢驗(yàn)人員被針刺傷占第 2 位。最常見(jiàn)危害較大的職業(yè)傳染病有以下 3 種：

　1）

　乙型肝炎 : HBV 是檢驗(yàn)人員面臨傳播危險(xiǎn)性最大的血源性疾

　病,HBV在血液中的濃度可以高達(dá) 10 -10 拷貝/ml, 檢驗(yàn)人員感染率

　較高。

　HBV主要傳播途徑是經(jīng)血液的傳播 , 病毒攜帶者血液中 HBV

　的濃度很高 , 針刺傷時(shí) , 只需 0.004ml ，帶有 HBV的血液足以使受傷

　4 者感染 HBV。

　2）

　丙型肝炎 : 丙肝病毒 (HCV)在血液中的濃度在 102 -10 3 /ml 左右,主要經(jīng)血液傳播 , 因此通過(guò)注射、針刺、含 HCV血液污染的傷口和其他密切接觸傳播。丙型肝炎大多數(shù)患者的癥狀不明顯 , 往往不容易被發(fā)現(xiàn) , 可表現(xiàn)為流感樣癥狀 , 有時(shí)會(huì)造成比 HBV更嚴(yán)重的后果。

　3）

　艾滋病 (AIDS): 近年來(lái)我國(guó) AIDS的流行對(duì)檢驗(yàn)人員造成了日益嚴(yán)峻的職業(yè)性感染威脅。

　HIV 在血液中的濃度通常在 100-10 拷貝/ml, 被 HIV 污染的銳器刺傷而感染的比率為 0.3%。美國(guó)疾病控制中心最新資料顯示 , 截止到 2000 年底美國(guó)醫(yī)護(hù)人員中已有 57 人被確診感染了 HIV, 其中實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員 19 人。

�。� 2）呼吸道、接觸及節(jié)肢動(dòng)物叮咬危害因素 病原微生物感染：

　病原微生物實(shí)驗(yàn)室、特別是高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室內(nèi)操作的任何疏忽、 失誤都可能造成難以彌補(bǔ)的損失。常見(jiàn)感染：結(jié)核分枝桿菌、腸道致病菌等。

　3 ．防護(hù)措施 （1）

�。┰鰪�(qiáng)檢驗(yàn)工作人員的防護(hù)意識(shí)及防護(hù)行為：為了最大限度 地減少危害 , 檢驗(yàn)工作人員應(yīng)主動(dòng)地從多方面了解關(guān)于 HBV、HCV、 HIV 等相關(guān)的知識(shí) , 了解各種病毒的傳播方式 , 使自己知道采取什么樣的防護(hù)措施。

　醫(yī)院和檢驗(yàn)科應(yīng)高度重視 , 定期加強(qiáng)教育 , 讓檢驗(yàn)工作人員都意識(shí)到自我防護(hù)的重要性 , 自覺(jué)地養(yǎng)成良好的習(xí)慣。

　（2）

�。┮�(guī)范操作程序：各類醫(yī)療廢物、垃圾必須分類放置 , 及時(shí)消毒后, 再由衛(wèi)生清潔人員取走。特別注意對(duì)損傷性醫(yī)療廢物的及時(shí)

　處理。嚴(yán)格防止感染或致病因子外泄而污染環(huán)境。

　要嚴(yán)格規(guī)章制度 ,

　養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。檢驗(yàn)科應(yīng)制定一套有關(guān)衛(wèi)生防護(hù)的規(guī)章制度, 人人都應(yīng)自覺(jué)遵守。如在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)禁止吸煙、吃東西、接聽(tīng)手 機(jī); 在免疫學(xué)檢驗(yàn)室和細(xì)菌室工作 , 要戴口罩和手套。

　防止各種液體

　飛濺, 必需避免手或皮膚直接接觸 , 若有意外污染應(yīng)及時(shí)消毒、 沖洗并擦干飛濺出的液體。

　在離心機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)前時(shí) , 不要打開(kāi)頂蓋 , 以減少氣溶膠的產(chǎn)生。更不要用手去使離心機(jī)減速 , 避免機(jī)械損傷的發(fā)生。

�。�3）

�。┍苊怃J器損傷 , 熟練掌握銳利器械的使用：感染性的各種針管、吸管、吸頭、試管、玻片等用后及時(shí)放在專用容器內(nèi) ; 用過(guò)的針頭不要套回針帽 , 避免刺傷。銳器損傷后立即擠出傷口處的血液 , 用肥皂水和流水清洗傷口 ,2%碘伏消毒后紗布包扎 , 可套橡皮指套 ( 或橡皮手套 ), 下班前洗手再重新消毒包扎 , 并準(zhǔn)確記錄上報(bào) , 確認(rèn)損傷器械是否來(lái)自有傳染性疾病的患者 , 以使受傷者及時(shí)得到監(jiān)測(cè)和治療。

　（4）

�。┲匾暿植壳鍧崳涸簝�(nèi)感染病原體傳播最主要媒介是污染的手。戴醫(yī)用乳膠手套可以為醫(yī)務(wù)人員提供很好的保護(hù)。

　乳膠手套盡管不能避免針頭造成的機(jī)械損傷 , 但可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸。

　而且, 當(dāng)針頭造成意外損傷后 , 乳膠手套還可以起到一 種阻擋、 封閉作用 , 減少進(jìn)入傷口的血量 , 從而降低感染。

　正確的洗手方法可使手表面的暫居菌減少 1000 倍, 用普通肥皂和清水擦揉15s 以上, 可清除暫居菌或降低其在皮膚上的密度 , 搓洗 15s, 手表面

　的金黃色葡萄球菌可下降 77%,洗 2 分鐘可降低 85%;對(duì)銅綠假單胞菌效果更好 , 搓洗 12s 便可去除 92%,洗 2 分鐘可去除 97.8%。

　（5）

�。┞殬I(yè)暴露的局部處理：工作中職業(yè)暴露后現(xiàn)場(chǎng)急救處理非常重要 , 若黏膜暴露應(yīng)用生理鹽水或清水反復(fù)沖洗干凈 ; 皮膚意外接觸到血液等污染物 , 應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗 ; 若被血液污染的針頭或儀器等銳器刺傷 , 對(duì)傷口進(jìn)行輕輕擠壓 , 盡可能擠出損傷處 的血液 , 用肥皂和流水清洗傷口 , 用 70%酒精、 0.2%-0.5%過(guò)氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒 , 并包扎傷口、 帶手套等 , 發(fā)生意外傷害暴露后要立即進(jìn)行傷口局部處理

　, 并立即報(bào)告預(yù)防保健部門(mén) , 受傷者及患者進(jìn)行 HBV、HCV、HIV 和梅毒等檢測(cè)。依據(jù)檢測(cè)結(jié)果盡快采 取相應(yīng)的補(bǔ)救措施 , 減少職業(yè)感染率的發(fā)生。

　二、實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目的

　風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的就是確定實(shí)驗(yàn)室防護(hù)等級(jí)，建立生物安全防護(hù)機(jī)制，配備適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品，采取相應(yīng)的防護(hù)措施 。

　評(píng)估的范圍是科室所有涉及到的病原微生物，以及對(duì)化學(xué)、物理、輻射、電氣、水災(zāi)、火災(zāi)、自然災(zāi)害和噪音等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。科室管理機(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌安排。

　評(píng)估的結(jié)論要十分明確，包括危險(xiǎn)程度極低的微生物。

　可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)室工作特點(diǎn)、儀器使用，打包評(píng)估。

　危害性評(píng)估始于實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)建造之前，實(shí)施于實(shí)驗(yàn)活動(dòng)之中，在使用之后還需進(jìn)行定期的階段性再評(píng)估。

　當(dāng)發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外，或新發(fā)傳染病，或嚴(yán)重疫情時(shí)，應(yīng)特別注意要安排此項(xiàng)工作。

　緊急、意外事故應(yīng)對(duì)方案提供以下操作規(guī)范：

　1. 防備火災(zāi)、洪水、地震和爆炸等自然災(zāi)害

　2. 意外暴露的處理和污染清除 3. 意外事故發(fā)生時(shí)的繼續(xù)操作、人員緊急撤離

　4. 人員暴露和受傷的緊急醫(yī)療處理，如醫(yī)療監(jiān)護(hù)、臨床處理和流行病學(xué)調(diào)查。

　三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容 （一）生物因子危害評(píng)估

　生物因子（ biological agents ）概念：可能引起感染、過(guò)敏或中毒的所有微小生物體，包括基因修飾的、細(xì)胞培養(yǎng)的和寄生于人體的。

�。�1）

　危害評(píng)估內(nèi)容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因

　子的種類、來(lái)源、傳染性、傳播途徑、易感性、潛伏期、劑量－效應(yīng)關(guān)系、致病性、變異性、在環(huán)境中的穩(wěn)定性、與其他生物和環(huán)境的交互作用、流行病學(xué)資料、預(yù)防和治療方案等。

　（2）

　制定評(píng)估報(bào)告：各種因素的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率程度、針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)采取的預(yù)防措施以及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的補(bǔ)救方法。

　依據(jù) 2006 年 1 月 11 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的 《人間傳染的病原微生物名錄》，對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科可能接觸的病原體進(jìn)行評(píng)估。。

　表 1. 細(xì)菌、放線菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、病毒分類名錄

　編號(hào)

　病原微生物 分類 所需生物安全實(shí)驗(yàn)室級(jí)別

　大量活菌操作 樣本檢測(cè) 1. 炭疽芽孢桿菌 第二類 BSL-3 BSL-2 2. 布魯氏菌屬 第二類 BSL-3 BSL-2 3. 結(jié)核分枝桿菌 第二類 BSL-3 BSL-2 4.

　f 霍亂弧菌 第二類 BSL-2 BSL-2 5. 鼠疫耶爾森菌 第二類 BSL-3 BSL-2 6. 大腸埃希菌 第三類 BSL-2 BSL-2 7. 肺炎克雷伯菌 第三類 BSL-2 BSL-2 8. 沙門(mén)菌屬 第三類 BSL-2 BSL-2 9. 志賀菌屬 第三類 BSL-2 BSL-2 10. 腸桿菌屬 第三類 BSL-2 BSL-2

　奇異變形菌、普通 第三類 BSL-2 11. 變形菌、普羅威登

　BSL-2

　斯菌

　12. 小腸結(jié)腸炎耶爾森 第三類 BSL-2 BSL-2

　菌

　 13. 銅綠假單胞菌 第三類 BSL-2 BSL-2

　 14. 不動(dòng)桿菌屬 第三類 BSL-2 BSL-2 15 黃桿菌屬 第三類 BSL-2 BSL-2 16 金黃色葡萄球菌 第三類 BSL-2 BSL-2 17 肺炎鏈球菌 第三類 BSL-2 BSL-2 18 化膿鏈球菌 第三類 BSL-2 BSL-2 19 腸球菌屬 第三類 BSL-2 BSL-2 20 嗜水氣單胞菌 第三類 BSL-2 BSL-2 21 蠟樣芽胞桿菌 第三類 BSL-2 BSL-2 22 淋病奈瑟菌 第三類 BSL-2 BSL-2 23 腦膜炎奈瑟菌 第三類 BSL-2 BSL-2 24 流感嗜血桿菌 第三類 BSL-2 BSL-2 25 嗜肺軍團(tuán)菌 第三類 BSL-2 BSL-2

　26 單核細(xì)胞增生李斯 第三類

　BSL-2 BSL-2

　特菌

　27 星狀諾卡菌 第三類 BSL-2 BSL-2 28 丹毒絲菌屬 第三類 BSL-2 BSL-2 29 非分枝桿菌 第三類 BSL-2 BSL-2 30 肺炎支原體 第三類 BSL-2 BSL-2 31 沙眼衣原體 第三類 BSL-2 BSL-2 32 梅毒密螺旋體 第三類 BSL-2 BSL-2 33 酵母菌 第三類 BSL-2 BSL-2

　 34 絲狀真菌 第三類 BSL-2 BSL-2 35 乙型肝炎病毒 第三類 BSL-2 BSL-2 36 艾滋病病毒 第二類 BSL-3 BSL-2

　 舉例：

　1、金黃色葡萄球菌的生物危害評(píng)估報(bào)告( 一) 金黃色葡萄球菌的傳播與致病 金黃色葡萄球菌在自然界中無(wú)處不在，在空氣、水、灰塵及人

　和動(dòng)物的排泄物中都可找到。

　金黃色葡萄球菌的流行病學(xué)一般有如下特點(diǎn)：季節(jié)分布，多見(jiàn)于春夏季；中毒食品種類多，如奶、肉、 蛋、魚(yú)及其制品。此外，剩飯、油煎蛋、糯米糕及涼粉等引起的中 毒事件也有報(bào)道；上呼吸道感染患者鼻腔帶菌率 83%，所以人畜化膿性感染部位常成為污染源。

　金黃色葡萄球菌是人類化膿感染中最常見(jiàn)的病原菌， 可引起局部化膿感染， 也可引起菌血癥、 肺炎、偽膜性腸炎、 心包炎、骨髓炎等， 甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染。

　金黃色葡萄球菌的致病力強(qiáng)弱主 要取決于其產(chǎn)生的毒素和侵襲性酶此外， 金黃色葡萄球菌還產(chǎn)生溶 表皮素、明膠酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。

　( 二) 金黃色葡萄球菌的生物學(xué)特性

　典型的金黃色葡萄球菌為球型，直徑 0.8 μm左右，顯微鏡下呈單個(gè)、成雙以及排列成葡萄串狀。無(wú)芽胞、鞭毛，大多數(shù)無(wú)莢膜，革蘭氏染色陽(yáng)性衰老、死亡和被白細(xì)胞吞噬后的菌體革蘭染色呈陰

　性。菌營(yíng)養(yǎng)要求不高， 在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好， 需氧或兼性厭氧， 最適生長(zhǎng)溫度 35~37℃、最適 pH7.4~7.6 。

　金黃色葡萄球菌有高度的耐鹽性，可在 10-15%NaCl肉湯中生長(zhǎng)�？煞纸馄咸烟�、麥芽糖、乳糖、蔗糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。甲基紅反應(yīng)陽(yáng)

　性，VP反應(yīng)弱陽(yáng)性。許多菌株可分解精氨酸，水解尿素， 還原硝酸鹽，液化明膠。

　金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抵抗力， 對(duì)磺胺類藥物敏感性低，但對(duì)青霉素、紅霉素等高度敏感。

　（三）金黃色葡萄球菌的檢測(cè)與診斷

　1. 標(biāo)本采集 采自不同感染部位的各種標(biāo)本，包括血液、腦脊液、穿刺液；痰液、膿液、創(chuàng)傷分泌物、尿液、糞便和嘔吐物等。

　2. 直接涂片鏡檢 直接涂片檢查在正常情況下呈無(wú)菌狀態(tài)的體

　液標(biāo)本如血液、腦脊液、穿刺液等，若有檢出革蘭氏陽(yáng)性，顯微鏡 下呈葡萄狀排列、無(wú)芽胞、莢膜，直徑 0.5-1 μm的球菌。即具有重要的臨床價(jià)值。

　3. 分離培養(yǎng) 可以選用普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板、血平板和高鹽甘露 醇平板， 血平板用葡萄糖肉湯增菌培養(yǎng)基。該菌在普通肉湯中呈均勻迅速混濁生長(zhǎng)；若接種于瓊脂平板上 35℃過(guò)夜后可形成直徑約2~3mm的厚菌落、濕潤(rùn)有光澤、呈金黃色不透明圓形凸起。若接種

　于血平板，菌落周圍可形成明顯的透明的

　β—溶血環(huán)。

　在高甘露醇平板上金黃色葡萄球菌生成淡橙黃色菌落，

　以此可與其他凝固酶陰性的葡萄球菌相鑒別。

　4. 鑒別實(shí)驗(yàn)

�。�1）

　血漿凝固酶試驗(yàn)：血漿凝固酶分為結(jié)合型和游離型。前者

　結(jié)合在細(xì)菌的細(xì)胞壁上，能直接作用于血漿中的纖維蛋白原，使之 轉(zhuǎn)化為纖維蛋白， 環(huán)繞菌體而形成凝塊。而游離型血漿凝固酶則在產(chǎn)生后被分泌到菌體外，不能直接作用于纖維蛋白原， 但可以激活血漿凝血酶原， 使之轉(zhuǎn)化成凝血酶， 后者再作用于纖維蛋白原使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。具體的測(cè)量方法也因此分為玻片法和試管法兩 種。

�。�2）

　耐熱核酸酶試驗(yàn)：

　將 24 小時(shí)肉湯培養(yǎng)物沸水浴處理 15min， 用接種環(huán)劃線刺種于甲苯胺蘭 -DNA平板， 35℃培養(yǎng) 24 小時(shí)，在刺種線周圍出現(xiàn)淡粉色者為陽(yáng)性。本試驗(yàn)金黃色葡萄球菌為陽(yáng)性。

�。�3）

　）甘露醇發(fā)酵實(shí)驗(yàn) 金黃色葡萄球菌可發(fā)酵甘露醇。

　（4）

�。�

　Staphaurex 膠乳凝集實(shí)驗(yàn) 是鑒定金黃色葡萄球菌的一種快速、簡(jiǎn)便的商品化直接凝集試驗(yàn)。

　5. 生化鑒定 如上述，注意與其他凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌的鑒別要點(diǎn)：

　PYR（吡咯烷酮 - β- 萘基酰胺）試驗(yàn)陰性； VP試驗(yàn)陽(yáng)性；鳥(niǎo)氨酸脫羧酶試驗(yàn)陰性。

　6. 免疫學(xué)方法 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和對(duì)流免疫電泳方法可檢測(cè)金葡菌的磷壁酸抗體。

　7. 分子生物學(xué)方法 包括 PFGE脈沖場(chǎng)凝膠電泳以及酶切圖譜分析等。

�。ㄋ模┙瘘S色葡萄球菌的防治及生物安全防護(hù)

　1. 細(xì)菌的防治

　(1) 金黃色葡萄球菌的控制主要包括：

　1）防止金黃色葡萄球菌污染食品，防止帶菌人群對(duì)各種食物的污染。

　2 ）防止金黃色葡萄球菌腸毒素的生成。

　3）無(wú)菌措施 ( 如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械 ) 至關(guān)重要。無(wú)癥狀的鼻腔帶菌者 , 除非所帶菌株十分危險(xiǎn)或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源 , 一般不必隔離。

　治療包括膿腫引流 , 抗生素( 重癥病人需腸外給藥 ) 和全身支持療

　法。培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在開(kāi)始治療前或更換抗生素之前獲取。

　抗生素的選擇和劑量取決于感染的部位, 疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。

　醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株 , 通常對(duì)青霉素 G,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性。

　大多數(shù)菌株對(duì)耐青霉素酶青霉素、頭孢菌素、 亞胺培南類、 慶大霉素、 萬(wàn)古霉素、替考拉寧、林可霉素和氯林可霉素敏感。

　目前耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌 (MRSA)菌株日益增多。

　MRSA 菌株通常對(duì)耐 β- 內(nèi)酰胺酶青霉素 , 頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性。這些細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類 ( 紅霉素 , 克拉霉素 , 阿齊霉素, 林可霉素和氯林可霉素 ) 的耐藥性也很普遍。

　雖然亞胺培南 - 西拉司丁或喹諾酮類對(duì)某些 MRSA感染是有效的 , 但靜脈注射萬(wàn)古霉素為首選。

　腎功能正常成人的通用劑量是每 6 小時(shí)

　靜脈注射 500mg或每 12 小時(shí)靜滴注 1000mg,至少在 1 小時(shí)內(nèi)滴完。腎功能受損時(shí) , 劑量應(yīng)根據(jù)血清中藥物的濃度加以調(diào)整 , 療程視感染部位及病人的反應(yīng)而定 , 但一般為 2~4 周。某些嚴(yán)重的或有并發(fā)癥的感染 , 可能需要靜脈給藥治療 6~8 周, 然后再口服治療 1 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。

　可用于替代萬(wàn)古霉素治療 MRSA感染的藥物有：

　TMP-SMZ成,

　人劑量

　為 TMP10~15mg /(kg.d) 加 SMZ50~75mg/(kg.d), 分劑口服或腸外給藥, 每次間隔 8 小時(shí)或 12 小時(shí), 連續(xù) 2~4 周；利福平 (600mg/d) 口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南 - 西拉司丁 (500mg 每 6 小時(shí) 1 次) 或美羅匹寧 (0.5~1.0g 每 8 小時(shí) 1 次。但利福平不要單獨(dú)應(yīng)用 , 因?yàn)榧?xì)菌很易產(chǎn)生抗藥性。

　在治療異物相關(guān)性 MRSA感染或漿膜腔 MRSA感染時(shí), 利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物。

　鄰氯青霉素 , 雙氯青霉 素,TMP-SMZ環(huán) , 丙沙星及局部用莫匹羅星 (mupirocin) 可用于治療

　MRSA帶菌狀態(tài) , 但 MRSA對(duì)這些藥物可產(chǎn)生抗藥性。

　抗萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)菌株的流行日益增加 , 這種菌株在實(shí)驗(yàn)室中可將引起抗萬(wàn)古霉素的基因轉(zhuǎn)為凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌菌株 , 而在感染的病人中則轉(zhuǎn)變?yōu)槟�固酶陰性葡萄球菌分離株。

　可是這些葡萄球菌很容易對(duì)治療這類感染的其他藥物產(chǎn)生抗藥性。

　桿菌肽, 若有的話 , 可試用于治療抗萬(wàn)古霉素的葡萄球菌感染。對(duì)這些病人應(yīng)嚴(yán)格隔 離, 以防他們的細(xì)菌傳播。

　2. 細(xì)菌的生物安全防護(hù)

　根據(jù)《病原微生物生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》中的有關(guān)規(guī)定，

　人間傳播的微生物名錄 （待頒布）金黃色葡萄球菌屬于三類， BSL-2。相關(guān)的防護(hù)事宜包括：

　(1) 操作要求 1) 實(shí)驗(yàn)時(shí)，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室主任同意，限制或禁止進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。

　2) 不許在工作區(qū)域飲食、吸煙、清洗隱型眼鏡和化妝。食物應(yīng)存放在工作區(qū)域以外專用櫥柜或冰箱中。

　3) 所有的操作過(guò)程應(yīng)盡量細(xì)心，避免產(chǎn)生和濺出氣溶膠。

　4) 對(duì)于污染的銳器，必須時(shí)刻保持高度的警惕，包括針、注射器、玻片、加樣器等。

　5) 注射和吸取感染材料時(shí)， 只能使用針頭固定注射器或一次性注射器（即注射器和針頭是一體的）

　。用過(guò)的一次性針頭必須彎曲、切斷、破碎、重新套上針頭套、從一次性注射器上去掉，或在丟棄 前進(jìn)行人工處理， 要不將之小心放入不會(huì)被刺穿的、 用于收集廢棄銳器的容器中。

　非一次性銳器必須放置在堅(jiān)壁容器中， 轉(zhuǎn)移至處理區(qū)消毒，最好高壓殺菌。

　6) 打碎的器皿不能直接用手處理， 必須用其它工具處理，如刷子和簸箕、夾子或鑷子。盛污染的針頭、銳器、碎玻璃的容器在倒 掉前，應(yīng)按照相關(guān)的規(guī)定進(jìn)行消毒。

　7) 所有的培養(yǎng)物、 儲(chǔ)存物及其它規(guī)定的廢物在釋放前， 均應(yīng)使

　用可行的消毒方法進(jìn)行消毒，如高壓滅菌。轉(zhuǎn)移到就近實(shí)驗(yàn)室消毒的物料應(yīng)置于耐用、防漏容器內(nèi)，密封運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室。離開(kāi)該系統(tǒng)進(jìn)行消毒的物料，在轉(zhuǎn)移前應(yīng)包裝，其包裝應(yīng)符合有關(guān)的法規(guī)。

　8) 濺出或偶然事件中，明顯暴露于傳染源時(shí)， 要立即向?qū)嶒?yàn)室主任報(bào)告。進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)評(píng)估、觀察、治療，保留書(shū)面記錄。

　9) 按日常程序、 在有關(guān)傳染源的工作結(jié)束后、 尤其是傳染源濺出或?yàn)⒊龊蟆⒒蚴艿狡渌麄魅驹次廴竞�，�?shí)驗(yàn)室設(shè)備和工作臺(tái)面應(yīng) 當(dāng)使用有效的消毒劑消毒。污染的設(shè)備在送去修理、維護(hù)前，要按 照相關(guān)的規(guī)定消毒； 在離開(kāi)設(shè)施轉(zhuǎn)移前，要按照相關(guān)的規(guī)定打包運(yùn)輸。

　(2) 安全設(shè)備 1）

　正確使用和保養(yǎng)生物安全柜、最好是二級(jí)生物安全柜、或其他合適的人員防護(hù)設(shè)施、或物理遏制裝置。

　2）

　確定可能形成傳染性氣溶膠或?yàn)R出物的實(shí)驗(yàn)過(guò)程，包括離心、研磨、勻漿、劇烈震蕩或混勻、超聲波破裂、開(kāi)啟裝有傳染源的容器、采集感染標(biāo)本等。

　3）

　涉及高濃度或大體積的傳染源時(shí)，若選用密封轉(zhuǎn)頭或帶安

　全罩的離心機(jī)， 若轉(zhuǎn)頭或安全罩僅在生物安全柜中打開(kāi)，則可在開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室內(nèi)離心。

　4）

　當(dāng)必須在生物安全柜外處理標(biāo)本時(shí)，需采取面部保護(hù)措施

�。ǜ�鏡、口罩、面罩、或其他防濺裝置），以免傳染源或其他有害物濺或?yàn)⒌矫嫔稀?/p>

　5）

　在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，必須使用專用的防護(hù)性外衣、大褂、罩衫或制服。人員到非實(shí)驗(yàn)室區(qū)域時(shí)，防護(hù)服必須留在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)。防護(hù)服可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)處理，也可以在洗衣房中洗滌，但不能帶回家中。

　可能造成不良 預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防措施 殘余風(fēng) 后果的因素 等級(jí) 險(xiǎn) 1. 容器破裂、標(biāo)中 1. 工作人員應(yīng)了解標(biāo)本對(duì)身體的 低 本潑撒 接受預(yù)防措施的培訓(xùn) ; 在免疫低 2. 容器表面污 中 下及或疲勞狀態(tài)不允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn) 低 染 室; 3. 強(qiáng)酸腐蝕或 中 2. 應(yīng)使用密閉工具箱運(yùn)送標(biāo)本。

　低 損傷 3. 盡量采用塑料容器留取標(biāo)本 , 避免使用玻璃 容器; 4. 做好個(gè)人防護(hù) : 口罩、防護(hù)服、 手套等； 5. 工作結(jié)束后，摘除手套立即洗 手； 6）

　可能接觸潛在傳染源、被污染的表面或設(shè)備時(shí)，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重復(fù)使用，不能用于接觸“潔凈”的表面（鍵盤(pán)、電話等），也不應(yīng)當(dāng)戴著到實(shí)驗(yàn)室外。要備有帶滑石粉的乳膠手套。脫掉手套后，要洗手。

�。ǘ�）實(shí)驗(yàn)室工作崗位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例：

　1. 標(biāo)本運(yùn)送崗位

　 6. 定期對(duì)運(yùn)送標(biāo)本的工具箱進(jìn)行消毒。

　 2. 免疫（ HIV）檢測(cè)崗位

　 可能造成不良 預(yù)測(cè)后果的因素 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 預(yù)防措施 殘余風(fēng)

　險(xiǎn) 1. 容器破裂、標(biāo)中 1. 工作人員應(yīng)了解標(biāo)本對(duì)身體的接 低

　本潑撒；

　2. 標(biāo)本污染臺(tái) 中面； 3. 血液、體液 中飛濺到醫(yī)務(wù)人 員的面部

　4. 開(kāi)蓋時(shí)產(chǎn)生 中氣溶膠粒子污 染；

　5. 離心時(shí)產(chǎn)生 中氣溶膠 受預(yù)防措施的培訓(xùn) ; 在免疫低下及

　或疲勞狀態(tài)不允許進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室 ; 低 2. 盡量采用塑料容器留取標(biāo)本 , 避

　免使用玻璃 低

　容器; 被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。

　3. 按 SOP文件操作，離心機(jī)停穩(wěn)后 低

　30 秒開(kāi)蓋； 4. 做好個(gè)人防護(hù) : 口罩、防護(hù)服、手套、帽子、防護(hù)眼鏡等，并保證防 低護(hù)用品質(zhì)量； 5. 可能發(fā)生血液、 體液大面積飛濺或者有可能污染身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿

　 戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

　6. 定期檢測(cè)生物安全柜性能 （負(fù)壓、過(guò)濾膜）

　7. 工作結(jié)束后， 用酒精消毒安全柜，

　并用紫外

　線消毒 1 小時(shí)；

　5. 工作結(jié)束后， 摘除手套立即洗手；

　6. 當(dāng)皮膚暴露時(shí)，用肥皂和流動(dòng)水 沖洗皮膚，擠壓傷口旁端，將傷口 血液盡量擠出， 75%酒精、0.5%碘伏消毒清理傷口。當(dāng)粘膜暴露時(shí)，用 生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。嚴(yán)禁局部 擠壓傷口。必要時(shí)，盡快進(jìn)行 HIV 藥物干預(yù)。

　 （三）化學(xué)、物理、輻射、電氣、水災(zāi)、火災(zāi)、自然災(zāi)害和噪音等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　單純的課本內(nèi)容，并不能滿足學(xué)生的需要，通過(guò)補(bǔ)充，達(dá)到內(nèi)容的完善

　教育之通病是教用腦的人不用手，不教用手的人用腦，所以一無(wú)所能。教育革命的對(duì)策是手腦聯(lián)盟，結(jié)果是手與腦的力量都可以大到不可思議。

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