V:1.0 精選管理制度

　導(dǎo)管室管理制度.

　2020- -6 6- -8 8

　導(dǎo)管室管理制度.

　第二節(jié)

　導(dǎo)管室的管理制度 一、一般規(guī)章制度 1.進(jìn)入導(dǎo)管室人員,必須更換導(dǎo)管室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露；外出送患者應(yīng)穿外出衣、換外出鞋；工作結(jié)束后應(yīng)將用過(guò)的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點(diǎn)。

　2.手術(shù)醫(yī)生憑胸卡向?qū)９苋藛T換取衣柜鑰匙，離開(kāi)時(shí)換回。未更換隔離鞋者嚴(yán)禁進(jìn)入導(dǎo)管室。手術(shù)人員應(yīng)在預(yù)定時(shí)間提前30min 到導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備，因故更改、增加或停止手術(shù)，應(yīng)預(yù)先與導(dǎo)管室聯(lián)系。

　3.嚴(yán)格控制進(jìn)入導(dǎo)管室人員，每臺(tái)手術(shù)最多允許5位醫(yī)生入內(nèi)，其他人員一律不許入內(nèi)；患嚴(yán)重上呼吸道感染者，不可進(jìn)入導(dǎo)管室。

　4.正常工作日第一臺(tái)手術(shù)，手術(shù)助手必須8:10（以8:00上班為例）進(jìn)導(dǎo)管室做術(shù)前準(zhǔn)備，原則上8:30必須開(kāi)始介入手術(shù)，以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，增加手術(shù)例數(shù)。

　5.手術(shù)人員必須愛(ài)護(hù)器械和設(shè)備，不得亂扔或破壞手術(shù)器械。未經(jīng)允許，任何人不得隨意挪動(dòng)導(dǎo)管室物品和設(shè)備的位置，控制室設(shè)備嚴(yán)禁操作。

　6.手術(shù)人員應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，舉止要端正，不應(yīng)坐、臥于手術(shù)間地上或手術(shù)床上。手術(shù)間應(yīng)保持肅靜，搬動(dòng)各種用具應(yīng)盡量避免聲響；不得喧嘩、閑談，不隨意討論不利于患者身心健康的問(wèn)題；避免接打與手術(shù)無(wú)關(guān)的電話，無(wú)菌區(qū)內(nèi)禁止使用手機(jī)。

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　7.嚴(yán)禁在手術(shù)間污物盆（桶）內(nèi)丟棄紗布、紗墊或其他雜物，以免混淆清點(diǎn)數(shù)目。皮膚消毒時(shí)，盡可能避免消毒紗布或消毒液體掉落地面造成污染。

　8.除休息室外。任何場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙、進(jìn)餐，以保持導(dǎo)管室清潔衛(wèi)生。

　9.導(dǎo)管室工作人員應(yīng)熟悉導(dǎo)管室內(nèi)各種物品的放置及使用方法，急救藥品和器材要定位、定數(shù)、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。

　10.導(dǎo)管室要加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，所有新調(diào)入本院的醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生必須完成崗前培訓(xùn)方可進(jìn)入導(dǎo)管室參加手術(shù)。

　11.凡手術(shù)不許有本院醫(yī)生參加，研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)醫(yī)生不能單獨(dú)上臺(tái)操作，否則，導(dǎo)管室有權(quán)不予安排手術(shù)。

　12.特殊感染手術(shù)只能在特殊感染手術(shù)間實(shí)施，手術(shù)科室應(yīng)提前通知導(dǎo)管室做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

　二、參觀制度 1.導(dǎo)管室一般不接待參觀者，確需參觀的須提前與醫(yī)教部聯(lián)系，并填寫(xiě)“參觀介入治療申請(qǐng)單”，由醫(yī)教部與導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)者聯(lián)系，憑申請(qǐng)單換參觀卡方可進(jìn)入。

　2.導(dǎo)管室嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，一般情況下每工作日參觀人數(shù)不超過(guò) 6人次，其中，每個(gè)手術(shù)間最多不超過(guò) 2 人次。

　3.參觀人員進(jìn)入導(dǎo)管室必須穿參觀服，戴口罩、帽子，換隔離鞋及掛參觀胸卡，待手術(shù)一切準(zhǔn)備就緒后方可進(jìn)入制定手術(shù)間，離開(kāi)時(shí)將衣

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　帽等放回指定地點(diǎn)。

　4.本科醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生參觀手術(shù)時(shí)，須所在科主任在手術(shù)通知單上注明參觀者姓名、參觀手術(shù)的名稱，憑導(dǎo)管室發(fā)放的參觀卡進(jìn)入導(dǎo)管室。

　5.電視教學(xué)、學(xué)員見(jiàn)習(xí)須提前一日向醫(yī)教部申請(qǐng)，由醫(yī)教部與導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，原則上安排在電教室觀摩，不得擅自進(jìn)入手術(shù)間。

　6.外來(lái)參觀導(dǎo)管室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前一日向醫(yī)教部申請(qǐng)，由醫(yī)教部與導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，取得同意后方可參觀。

　7.參觀者應(yīng)服從導(dǎo)管室工作人員的管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度，不得在手術(shù)間內(nèi)來(lái)回走動(dòng)或進(jìn)入非本科室手術(shù)間參觀；不得離手術(shù)臺(tái)過(guò)近，以免影響無(wú)菌操作及手術(shù)進(jìn)行。

　8.患者親友、無(wú)關(guān)手術(shù)人員謝絕參觀。

　三、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生管理制度 1.保持導(dǎo)管室肅靜、整潔，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。

　2.遵守手術(shù)各項(xiàng)管理規(guī)定和技術(shù)操作規(guī)程，虛心聽(tīng)取導(dǎo)管室工作人員的指導(dǎo)意見(jiàn)。

　3.遵守手術(shù)時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)到達(dá)指定手術(shù)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

　4.嚴(yán)禁在手術(shù)間污物桶（盆）內(nèi)丟棄紗布、紗墊和其他點(diǎn)數(shù)物品，以免混淆清點(diǎn)的數(shù)目。

　5.未經(jīng)允許，不得隨意搬弄導(dǎo)管室器械、設(shè)備及物品。

　6.參觀手術(shù)時(shí)，距手術(shù)人員的距離應(yīng)超過(guò) 30cm。不得在室內(nèi)，尤其是器械臺(tái)旁隨意走動(dòng)，不得進(jìn)入非參觀手術(shù)室。不在無(wú)菌區(qū)內(nèi)看書(shū)，閑

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　聊或從事與手術(shù)無(wú)關(guān)的工作。

　7.不得攜帶攝影、攝像設(shè)備。

　四、接送患者規(guī)定 接送患者一律使用交換車；運(yùn)送途中注意保暖，保護(hù)患者的頭部及手、足，防止撞傷、墜床；保持輸液管道及各種引流管通暢，防止脫落。

�。ㄒ唬┙踊颊� 1.導(dǎo)管室衛(wèi)生員使用交換車接送手術(shù)患者，應(yīng)將患者提前 30min 接到導(dǎo)管室，病情危重的由經(jīng)治醫(yī)生護(hù)送。手術(shù)科室應(yīng)在導(dǎo)管室接患者前完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)檢查，尤其是碘過(guò)敏試驗(yàn)和皮膚準(zhǔn)備等。

　2.接患者時(shí)，要根據(jù)手術(shù)通知單核對(duì)科室、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，并將隨帶的物，如病歷、X線片及特殊用品帶到導(dǎo)管室。

　3.患者僅穿病號(hào)服，隨身物品如義齒、金首飾、手表、現(xiàn)金等貴重物品等一律不得帶到導(dǎo)管室。

　4.患者到導(dǎo)管室后應(yīng)戴隔離帽。

　5.進(jìn)入手術(shù)間后，工作人員應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單核對(duì)患者，并安排患者臥于手術(shù)臺(tái)上，必要時(shí)在床旁守護(hù)，防止患者墜床或發(fā)生其他意外。

　6.做好患者的心理護(hù)理，減少其恐懼感。

　（二）送患者 1.介入治療結(jié)束后，擦干凈血跡，保持輸液通暢。

　2.患者由導(dǎo)管室衛(wèi)生員負(fù)責(zé)用對(duì)接車送回病房。

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　3.局麻患者須由管床醫(yī)生陪同，全麻患者須在清醒后由麻醉師及管床醫(yī)生共同送回病房。

　4.接受血管外周和腦外借手術(shù)的患者，手術(shù)時(shí)間超過(guò) 4h 者，手術(shù)結(jié)束需要由護(hù)士檢查皮膚情況，如實(shí)填寫(xiě)手術(shù)患者交接班表，由相關(guān)病房接受患者的護(hù)士查看患者后簽名，留存在導(dǎo)管室。

　五、查對(duì)制度 1.執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作要做到“三查七對(duì)”，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生。

　2.接手術(shù)患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)患者的病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前用藥等，逐項(xiàng)核實(shí)，防止接錯(cuò)。

　3.如為血管外科的手術(shù)，需要由手術(shù)助手與導(dǎo)管室護(hù)士一起清點(diǎn)物品和器械，嚴(yán)格執(zhí)行物品清點(diǎn)制度，防止物品遺留于患者體內(nèi)。遇物品清點(diǎn)不對(duì)時(shí)，應(yīng)在麻醉單上注明原因，術(shù)者、第一助手、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)生共同簽名，并由術(shù)者報(bào)告醫(yī)教部備案。

　4.執(zhí)行口頭遺囑時(shí)，在執(zhí)行前需要復(fù)述一遍，并詳細(xì)記錄；麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品，需要經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后方可使用。

　5.書(shū)中所用藥物和導(dǎo)管均應(yīng)記錄在“手術(shù)醫(yī)囑記錄單”上。

　六、手術(shù)物品清點(diǎn)制度（大血管介入治療）

　1.手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士應(yīng)對(duì)所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料等物品數(shù)目，每次兩遍，巡回護(hù)士將數(shù)字準(zhǔn)確記錄在物品登記本上；術(shù)中臨時(shí)增加的器械或敷料應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記；當(dāng)關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前，巡回護(hù)

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　士、器械護(hù)士應(yīng)清點(diǎn)登記本上的各物品，并與術(shù)前登記的數(shù)字核對(duì)無(wú)誤；縫合至皮下時(shí)再清點(diǎn)一次。

　2.清點(diǎn)物品前，巡回護(hù)士應(yīng)將隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術(shù)區(qū)的紗布、棉球徹底清理，于手術(shù)開(kāi)始前全部送出手術(shù)間。

　3.器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回術(shù)中使用過(guò)的器械，收回結(jié)扎、縫扎線的殘端；醫(yī)生不應(yīng)自行拿取器械，暫不用的物品應(yīng)及時(shí)交還器械護(hù)士，不得亂丟或堆在手術(shù)區(qū)。

　4.體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長(zhǎng)帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止敷料遺留體內(nèi)。

　5.器械護(hù)士應(yīng)注意力集中，及時(shí)、準(zhǔn)確提供手術(shù)所需物品。

　6.凡手術(shù)臺(tái)上掉下的器械、敷料等物品，均應(yīng)及時(shí)撿起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護(hù)士允許，任何人不得拿出室外。

　7.麻醉醫(yī)生和其他人員不可向器械護(hù)士要紗布、紗墊等物品做他用；麻醉臺(tái)放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術(shù)用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。

　8.開(kāi)展大手術(shù)、危重手術(shù)和新手術(shù)時(shí)，手術(shù)護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持到底，不得中途換人進(jìn)餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時(shí)，交接人員應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)面交清器械、敷料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則，不得交接班。

　七．消毒隔離制度 （一）無(wú)菌物品的保存和注意事項(xiàng) 1.檢查無(wú)菌包的完整性，若有破損不可使用。

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　2.手術(shù)包應(yīng)干燥，濕包不可作為無(wú)菌包使用。

　3.取出的無(wú)菌包掉落到地上、誤放于不潔之處或沾有水液，均應(yīng)視為污染。

　4.已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。

　5.合格的無(wú)菌物品應(yīng)標(biāo)明滅菌有效的起止日期及滅菌合格的標(biāo)志。

　6.運(yùn)送無(wú)菌物品的工具，應(yīng)每日清洗和消毒并保持清潔和干燥。當(dāng)受意外污染是應(yīng)立即進(jìn)行清洗消毒。

　7.無(wú)菌物品按有效期順序擺放，并加防塵罩或入柜，以防再污染。

　8.無(wú)菌物品應(yīng)放在無(wú)菌輔料室的柜子內(nèi)，柜子應(yīng)由不易吸潮、表面光滑的材料制成，應(yīng)易于清潔和消毒。

　9.滅菌物品應(yīng)儲(chǔ)存于離地高 20cm。離頂 50cm 和籬墻 5cm 處，以減少來(lái)自地面、墻面和屋頂?shù)奈廴尽?/p>

　10.無(wú)菌物品分類放置，按順序發(fā)放取用。滅菌有效期梅雨季節(jié) 7d,其他季節(jié) 14d。

�。ǘ�）手術(shù)中無(wú)菌操作注意事項(xiàng) 1.任何人發(fā)現(xiàn)或被指出違反無(wú)菌操作時(shí)必須立即糾正。手術(shù)者臍平面以下區(qū)域均視為有菌區(qū)，因此，守鶴器械均不能放到該平面以下。器械掉至該平面以下需要重新滅菌處理后才可再次使用。

　2.手術(shù)者或助手皆不可伸臂橫過(guò)手術(shù)區(qū)取器械，器械護(hù)士不可從術(shù)者術(shù)者身后傳遞器械，必要時(shí)可從術(shù)者手臂下傳遞，但不得低于手術(shù)臺(tái)的邊緣。

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　3.已取出的無(wú)菌物品雖未被污染，也不能放回?zé)o菌容器中，須重新滅菌后再用。

　4.手套有破口時(shí)，應(yīng)立即更換。凡懷疑物品、器械被污染時(shí)，須重新滅菌后再用。

　5.術(shù)中已污染的器械或?qū)Ч�，均�?yīng)重新更換。

�。ㄈ�）消毒隔離制度 1.成立消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組，定期檢查和制定有效預(yù)防感染的措施。

　2.專人負(fù)責(zé)感染監(jiān)控、評(píng)價(jià)、資料儲(chǔ)存和信息上報(bào)工作。

　3.專人負(fù)責(zé)無(wú)菌物品的包扎消毒，做到包包監(jiān)測(cè)，確保滅菌合格率100%。

　4.嚴(yán)格執(zhí)行“無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范”，防止切口感染及交叉感染的發(fā)生。

　5.嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，手術(shù)人員按要求著裝。

　6.嚴(yán)格控制進(jìn)出導(dǎo)管室的人員，認(rèn)真落實(shí)參觀規(guī)則。

　7.無(wú)菌物品分類放置、標(biāo)簽醒目，按照有效期的先后順序擺放，每天檢查，定期消毒，去發(fā)霉、過(guò)期現(xiàn)象。

　8.認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生清潔制度，每日手術(shù)結(jié)束后，桌面、手術(shù)床、儀器表面和地面均用 2000mg/L 三氯消毒液擦拭，保持導(dǎo)管室清潔、整齊、有序。

　9.墻壁吸氧裝置中的濕化瓶每日用 1000mg/L 三氯消毒液浸泡 60min，沖洗晾干。吸氧導(dǎo)管做到一人一換。

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　10.每月進(jìn)行一次空氣、物品和手的培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患。

　11.空氣用紫外線

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