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防疫復(fù)工人員健康信息表

發(fā)布時間:2020-08-14 來源: 黨課講稿 點擊:

  個人健康信息承諾書

 姓名

 身份證號

 性別

 手機號碼

 本人承諾:

 1.本人沒有被診斷肺炎確診病例或疑似病例 2.本人沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸 3.本人在過去 14 天沒有與來自疫情重點區(qū)域(確診病例累計超過 500例的省份)人員有密切接觸 4.本人過去 14 天沒有去過疫情重點地區(qū)(確診病例超過 500 例的省份)

 5.本人沒有被留驗站集中隔離觀察或觀留后已解除醫(yī)學(xué)觀察 6.本人目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀

 承諾人:

  年

 月

 日

  說明:1.各省份確診病例例數(shù)可在騰訊新聞、丁香園等網(wǎng)站查詢。

  2.法律責任:根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定:拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施的,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的,處三年以下有期徒刑或者拘役;后果特別嚴重的,處三年以上七年以下有期徒刑。

 附件 4 復(fù)工人員健康申報表

 姓名

 性別

 年齡

 身份證號

 手機號碼

 出發(fā)地

 出發(fā)時間

 到達時間

 交通出行方式 汽車□

  火車□

  飛機□

 自駕□ 車次、班次、航班號、中轉(zhuǎn)信息級座位號

 是否發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀 是□ 否□ 過去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例 是□ 否□ 是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸 是□ 否□ 過去 14 天是否與來自疫情重點區(qū)域(確診病例累計超過 500 例的省份)人員有密切接觸 是□ 否□ 過去 14 天是否去過疫情重點地區(qū)(確診病例超過 500例的省份)

 是□ 否□ 是否被留驗站集中隔離觀察 是□ 否□ 如存在以上任意一種情況,請詳細說明:

 本人對提供的健康相關(guān)信息的真實性負責。如因不實信息引起疫情傳播和擴散,本人愿承擔由此帶來的全部法律責任。

 承諾人:

  年

  月

  日

 說明::1.各省份確診病例例數(shù)可在騰訊新聞、丁香園等網(wǎng)站查詢。

  2.法律責任:根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定:拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施的,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的,處三年以下有期徒刑或者拘役;后果特別嚴重的,處三年以上七年以下有期徒刑。

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