十八項核心制度督查整改報告 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查�，F(xiàn)就具體整改責任落實匯報如下：

　一、我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

　二、加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

　我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。

　三、切實落實三級醫(yī)師查房制度 三級醫(yī)師查房是最基本重要的醫(yī)療制度之一，是確保醫(yī)療質(zhì)量、提高技術(shù)水平，培養(yǎng)下級醫(yī)師，防范醫(yī)療差錯事故的有效方法，為加強三級醫(yī)師查房制度，我院專門組織相關(guān)人員培訓(xùn)，三級查房制度人手一冊，由院領(lǐng)導(dǎo)班子進行不定期考察，并納入績效管理。

　四、規(guī)范術(shù)后護理記錄，增設(shè)級別護理

　組織科室護士對護理規(guī)范進行學習，讓護理記錄書寫較好的護士帶動較差的護士，整體提高護理書寫水平，由護理組內(nèi)部定期組織相關(guān)講座，穩(wěn)固書寫功底；其次，醫(yī)院組織不定期督查，對于不合格、不規(guī)范的護理記錄，責令整改，形成長效化管理。增設(shè)護理級別，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障護理質(zhì)量和患者安全。

　五、規(guī)范交接班制度白班及值班醫(yī)師均需進行交班;交班醫(yī)師必須填寫具體交班時間并簽名;交班內(nèi)容重點是：“新收”、“重危”、“新手術(shù)”病人及需要特別提醒事項;白班交班采用黑色或藍色鉛字筆書寫，值班醫(yī)師采用紅色鉛字筆書寫。

　六、強化手術(shù)安全核查，手術(shù)記錄醫(yī)生必須簽字 落實手術(shù)安全核查制度，組織專人培訓(xùn)，進行不定期檢查，確保該項制度落實到個人。

　七、完善抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)已制定的規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據(jù)已制定的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的相關(guān)制度，進一步貫徹落實上級衛(wèi)生行政部門關(guān)于此項工作的指示精神，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，以理論為基礎(chǔ)，結(jié)合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關(guān)細節(jié)，嚴格執(zhí)行分級原則和實施細則，為使抗菌藥物臨床合理應(yīng)用達到實際效果 四、加強合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工作。規(guī)范臨床合理用藥，結(jié)合原來我院合理用藥相關(guān)管理制度，不斷改進和完

　善合理用藥工作的實施，并努力做好細菌耐藥監(jiān)測工作，為臨床合理用藥提供科學的數(shù)據(jù)參考和理論保障。

　東海縣洪莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 20xx 年 8 月 3 日

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