新醫(yī)改背景下我國農(nóng)村醫(yī)學(xué)教胄硇改革

　摘要：新醫(yī)改對我國農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)體制進行了重新規(guī)劃，同時也對我國農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育制度提出了差異化要求。論文從高等醫(yī)學(xué)教育中缺乏農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育序列、農(nóng)村衛(wèi)生人才普遍未接受過畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育針對性較弱三個方面闡述了我國農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育與新醫(yī)改要求的差距，進而提出改變高等醫(yī)學(xué)教育招生政策、醫(yī)學(xué)高校設(shè)置農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)、國家提供免費規(guī)范化培養(yǎng)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目等完善建議。

　?關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育；改革 ?農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育是指發(fā)生在農(nóng)村、以農(nóng)村人口為對象并為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務(wù)的教育。與其它教育一樣，包括醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和其他衛(wèi)生人才培訓(xùn)。為了適應(yīng)農(nóng)村居民日益變化的衛(wèi)生需求，近年來我國開展了社區(qū)定向醫(yī)學(xué)教育、為農(nóng)村基層培養(yǎng)實用型全科醫(yī)學(xué)人才教育、農(nóng)村醫(yī)學(xué)�？平逃�、農(nóng)村繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，取得了一定效果，但仍然遠遠不能滿足農(nóng)村衛(wèi)生需求。2009 年衛(wèi)生部頒布的新醫(yī)改方案為解決農(nóng)村基層衛(wèi)生人才匱乏的問題指明了方向。“十二五”規(guī)劃也再次強調(diào)必須重視農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)、提高衛(wèi)生技術(shù)水平、引導(dǎo)衛(wèi)生人才到基層服務(wù)，以充實和穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生隊伍。為此，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育必須同步進行改革才能實現(xiàn)新醫(yī)改目標，特別是要完善由不同學(xué)歷層次醫(yī)學(xué)教育組成的體系，并以農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求為出發(fā)點，使醫(yī)學(xué)院教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育緊密銜接，從而使農(nóng)村衛(wèi)生人才愿意

　留、留得住、干得好。

　?一、新醫(yī)改對農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的規(guī)劃 ?新醫(yī)改從三個層次對農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)進行了規(guī)劃：

　?1.“3+x”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度：主要思路是“國家立項，財政投入，醫(yī)院培訓(xùn)，全口徑社會分配”，即醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，都將被分配到公立大醫(yī)院輪科培訓(xùn) 3 年，由國家出資對其進行補貼，3 年后大多數(shù)將補充到縣級醫(yī)院中。他們不僅要完成自身工作任務(wù)，還需承擔(dān)對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員進行指導(dǎo)的責(zé)任。根據(jù)近幾年醫(yī)學(xué)生就業(yè)的情況，大學(xué)本科畢業(yè)生經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠進入縣級醫(yī)院的時間只有 5-7 年，今后將有更多人走向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，成為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作者。

　?2.基層醫(yī)生的“速成培養(yǎng)”：初中畢業(yè)生接受 5 年、高中畢業(yè)生接受 3-4 年的本科學(xué)歷教育，學(xué)習(xí)的重點是農(nóng)村適宜技術(shù)，然后派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療工作崗位。他們接受的教育從一定程度上看更是一種職業(yè)教育。此類教育培養(yǎng)目標明確，教學(xué)環(huán)節(jié)突出實用性，課程結(jié)構(gòu)強調(diào)針對性，專業(yè)設(shè)置注重靈活性，并且要立足地方經(jīng)濟社會發(fā)展，為地方服務(wù)。

　?3.鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)制度：對中等教育相關(guān)專業(yè)歸類后形成鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)，招收應(yīng)屆初中畢業(yè)生，前 3 年在衛(wèi)校培養(yǎng)，后 2 年在高校培養(yǎng)，頒發(fā)高等專科學(xué)歷證書。這種人才培養(yǎng)模式比較適合偏遠與貧困地區(qū)，是一條為農(nóng)村培養(yǎng)衛(wèi)生人才的有效途徑。同時，針對醫(yī)師資格考試中鄉(xiāng)村醫(yī)生很難通過的情況，衛(wèi)生部從 2009 年開始在云南、

　貴州、四川三個省進行農(nóng)村助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的試點，和原來的助理醫(yī)師考試分開。他們經(jīng)過培訓(xùn)參加考試，合格者將發(fā)縣、鄉(xiāng)兩級執(zhí)業(yè)許可。

　?二、我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀與新醫(yī)改農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)制度的差距 ?無論在醫(yī)學(xué)院教育層面，還是在畢業(yè)后教育層面，我國至今尚未建立專門的農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)制度。農(nóng)村衛(wèi)生的相關(guān)課程和實踐均處于探索階段。雖然近年來我國加強了對基層衛(wèi)生人才的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，但是大多數(shù)教師無農(nóng)村衛(wèi)生工作經(jīng)驗，學(xué)員又受經(jīng)濟、家庭等多種因素制約，其學(xué)習(xí)效果并不理想。

　?(一)醫(yī)學(xué)院本科教育中缺乏農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育序列 ?1.招生政策 ?我國各大醫(yī)學(xué)院自 2008 年開始定向招收面向基層衛(wèi)生的全科醫(yī)師本科學(xué)生，近三年來逐漸加大了“三定”(定向招生、定向培養(yǎng)、定向分配)生招收比例，國家通過簽約要求其畢業(yè)后在社區(qū)(特別是農(nóng)村社區(qū))衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作。“三定”生都是通過國家統(tǒng)一高考走進醫(yī)學(xué)院，他們大多來自城市，學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀。畢業(yè)后去農(nóng)村工作的要求給他們造成了很大的心理落差。而學(xué)校平常又缺乏對學(xué)生從事農(nóng)村衛(wèi)生工作的針對性輔導(dǎo)，實踐環(huán)節(jié)也與農(nóng)村無關(guān)，因此他們在農(nóng)村工作的意愿不高。即使這些學(xué)生畢業(yè)后被分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，他們的流動性也很強。與我國不同，加拿大和澳大利亞在培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生的招生中更傾向于招收以下學(xué)生：一是來自農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生，對這類學(xué)生有條件地降低招收標準；二是在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間

　和住院醫(yī)師培訓(xùn)期間參加過農(nóng)村實踐、且有在農(nóng)村地區(qū)行醫(yī)意愿的學(xué)生，因為這類學(xué)生對農(nóng)村有感性認識，對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的抵觸情緒較弱，便于今后順利開展工作。為了使更多的中學(xué)生在進入高校時選報農(nóng)村醫(yī)學(xué)，有的醫(yī)學(xué)院還讓當(dāng)?shù)刂袑W(xué)的高年級學(xué)生到醫(yī)學(xué)院和農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)體驗生活，完成力所能及的工作，如導(dǎo)醫(yī)、照顧患者等，并進行專業(yè)選擇的指導(dǎo)。該方式應(yīng)當(dāng)予以借鑒。

　?2.課程設(shè)置 ?我國目前的本科醫(yī)學(xué)教育課程中幾乎沒有專門針對農(nóng)村服務(wù)的課程，更缺乏對農(nóng)村衛(wèi)生教育的研究，已經(jīng)起步的正規(guī)農(nóng)村衛(wèi)生教育更多地針對的是大中專醫(yī)學(xué)生。但是，從長遠來看，要提高農(nóng)村衛(wèi)生工作質(zhì)量、降低醫(yī)療事故發(fā)生率，其根本方法還是讓接受過醫(yī)學(xué)本科教育的醫(yī)學(xué)生經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后上崗。因此，農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)是本科醫(yī)學(xué)教育中必不可少的組成部分。根據(jù) 2011 年的《世界衛(wèi)生組織簡報》，2010 年 7 月，世衛(wèi)組織發(fā)表了《通過改進挽留提高邊遠和農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作者的可及性》的建議，提出“使課程符合農(nóng)村衛(wèi)生需求”，即醫(yī)學(xué)教育改革不只是在原有課程的基礎(chǔ)上裝飾性地增添與農(nóng)村有關(guān)的內(nèi)容，而是要進行徹底變革。例如，掌握以臨床體征為基礎(chǔ)的診斷技能、安全手術(shù)、產(chǎn)科和急救干預(yù)措施，以及為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作者的早期職業(yè)管理進行準備，與缺醫(yī)少藥人群的需求更具相關(guān)性。這些及其他農(nóng)村一體化技能應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)學(xué)課程的核心。建立適當(dāng)?shù)恼n程體系是建立農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育序列的關(guān)鍵。

　?3.實踐環(huán)節(jié) ?我國的醫(yī)學(xué)本科生幾乎沒有參加過農(nóng)村醫(yī)療實踐，他們對農(nóng)村衛(wèi)生工作一無所知，這也是阻礙其在農(nóng)村就業(yè)的重要原因。而在加拿大和澳大利亞，所有醫(yī)學(xué)院都為學(xué)生提供在某一農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療實踐的機會，這一學(xué)習(xí)單元通常安排在高年級階段，時間從 2 周到 4 周不等。政府還把醫(yī)學(xué)院是否實施面向農(nóng)村的課程同資金分配聯(lián)系起來，并為農(nóng)村全科醫(yī)師獎勵計劃提供資助，以便開發(fā)農(nóng)村醫(yī)學(xué)課程。一些醫(yī)學(xué)院還建立了農(nóng)村醫(yī)學(xué)俱樂部或輔導(dǎo)計劃，以提高學(xué)生對農(nóng)村醫(yī)學(xué)的興趣。例如在敦斯維爾建立了一所分散的醫(yī)學(xué)院，高年級醫(yī)學(xué)生把大部分時間用于在遠離布里斯班市的農(nóng)村中進行學(xué)習(xí)，這一措施促使更多來自敦斯維爾的學(xué)生畢業(yè)后回到農(nóng)村地區(qū)行醫(yī)。

　?(二)農(nóng)村衛(wèi)生人才普遍未接受過畢業(yè)后教育 ?根據(jù)《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育全球標準》，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是指醫(yī)生在完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育以后實施的以訓(xùn)練獨立工作能力為目標的在導(dǎo)師指導(dǎo)下的教育階段，包 ?括注冊前培訓(xùn)、職業(yè)，專業(yè)培訓(xùn)、�？漆t(yī)師和亞�？漆t(yī)師培訓(xùn)，以及其他正規(guī)的培訓(xùn)項目。在完成正規(guī)的畢業(yè)后教育以后，通常授予學(xué)位、證明或證書。我國醫(yī)師的畢業(yè)后教育實際上指的是住院/�？漆t(yī)師和全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。目前我國提供農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的人員普遍學(xué)歷較低，甚至未接受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育，加之我國規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，因此他們基本上未接受過畢業(yè)后教育。另一方面，根

　據(jù)新醫(yī)改方案的要求，今后醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須參加規(guī)范化培訓(xùn)才能進入縣、鄉(xiāng)或鎮(zhèn)醫(yī)院。隨著就業(yè)逐漸轉(zhuǎn)向基層，今后在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作已是必然趨勢，然而兩類培訓(xùn)的大綱中并無針對農(nóng)村醫(yī)療的課程，更缺乏特別項目培訓(xùn)，降低了知識和技能的實用性。在加拿大的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中，所有的全科醫(yī)師培訓(xùn)機構(gòu)都為醫(yī)師提供農(nóng)村實踐機會，大約 80％的第二年家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師都接受過農(nóng)村醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，進修過有助于農(nóng)村醫(yī)學(xué)發(fā)展的高級技能，例如麻醉學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)和地區(qū)人群保健等。醫(yī)師還可選擇適合本人需要的培訓(xùn)項目，使之與本科教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相互銜接。

　?(三)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育針對性差，學(xué)員學(xué)習(xí)積極性不足 ?繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對農(nóng)村醫(yī)生來說是一項艱巨的工作，特別是在我國基層衛(wèi)生機構(gòu)以業(yè)務(wù)收入為主要收人來源的情況下，衛(wèi)生人員的工、學(xué)矛盾十分突出。雖然到 2010 年底，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在崗培訓(xùn)人數(shù)分別為 47.5 萬人次、97.7 萬人次和 21.4 萬人次，安排全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn) 1.6 萬人次，但培訓(xùn)的實際效果堪憂。原因在于，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員的收入普遍偏低且不均衡，缺少相應(yīng)的社會福利保障。他們?nèi)绻�按照培�?xùn)要求安排時間參加培訓(xùn)，則會完全失去收入來源，因此培訓(xùn)期間缺勤率高的現(xiàn)象比較普遍。另一方面，從事培訓(xùn)授課的教師均來自醫(yī)學(xué)高等院校，對農(nóng)村或地區(qū)性衛(wèi)生需求缺乏了解和研究，課程針對性差，學(xué)員的積極性被挫傷，并未達到國家醫(yī)改方案提出的要求。

　?三、我國農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育改革的途徑

　?醫(yī)師的培養(yǎng)是一個從進入醫(yī)學(xué)院前就開始的連續(xù)過程，它涉及入學(xué)前教育、以農(nóng)村為定向的醫(yī)學(xué)院教育和畢業(yè)后教育，并一直延伸到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和對農(nóng)村醫(yī)師的其它支持，是一個動態(tài)銜接的過程。在整個培養(yǎng)過程中，要以社會需求來驅(qū)動，以學(xué)習(xí)者為中心，并對教育成果作出科學(xué)評價。

　?(一)作好招生動員，改變招生政策 ?要吸引來自農(nóng)村的學(xué)生回到農(nóng)村工作，首先需要在高中階段做好招生動員。在他們高中學(xué)習(xí)的后兩年里，學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進行選擇專業(yè)方向的動員和教育，讓對農(nóng)村醫(yī)學(xué)感興趣的學(xué)生組成互助學(xué)習(xí)小組，帶領(lǐng)學(xué)生深入具體醫(yī)療崗位，與農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者交流，從而培養(yǎng)他們的興趣。招生時，對各醫(yī)學(xué)高校的農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)實施單列的招生程序，鼓勵來自農(nóng)村的學(xué)生選報該專業(yè)，有限制地降低分數(shù)。目前實施的全科醫(yī)師定向招生大都是以省為地域限制展開的，學(xué)生的地域特征比較明顯，在家庭環(huán)境、教育程度、對農(nóng)村工作的認知程度方面具有很大的相似性。因此，在招生前和招生后實施職業(yè)選擇動員和指導(dǎo)是具備可行性的。

　?(二)各醫(yī)學(xué)高校設(shè)置農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)，配備相應(yīng)軟硬件 ?近幾年我國已陸續(xù)設(shè)立了一些對農(nóng)村醫(yī)學(xué)的研究機構(gòu)，但醫(yī)學(xué)教育層面未納入實踐，只是在中西醫(yī)結(jié)合、全科醫(yī)學(xué)等專業(yè)中部分增加了農(nóng)村醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，農(nóng)村醫(yī)學(xué)尚未成為一個獨立的專業(yè)。而在歐美和日本等國，早在上世紀 60 年代，各醫(yī)學(xué)院校就開始設(shè)立農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)進行招生了。農(nóng)村醫(yī)學(xué)是一個獨特的學(xué)科，從事本學(xué)科

　的專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)受過專門訓(xùn)練，并在報酬上得到相應(yīng)的回報。農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育應(yīng)針對農(nóng)村社會特點、農(nóng)民衛(wèi)生需求和當(dāng)?shù)氐乩怼⑿l(wèi)生現(xiàn)狀，對學(xué)科結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，增加旨在培養(yǎng)較強實踐能力的全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防保健、農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理、農(nóng)村護理及中醫(yī)等課程。同時，并不特別強調(diào)各門課程的獨立性，而更注重教育的廣譜性、知識的實用性。具體可歸納為：第一，減少基礎(chǔ)課，即將生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)和解剖學(xué)合并為一門課，總課時數(shù)減少；第二，增加農(nóng)村醫(yī)學(xué)管理課程，例如農(nóng)村醫(yī)學(xué)概論、新農(nóng)合簡介、本地區(qū)衛(wèi)生工作概論等，突出衛(wèi)生管理的地域性和時效性，并要求學(xué)生利用假期就相關(guān)問題進行調(diào)研；第三，增加中醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的課時，使學(xué)生掌握農(nóng)村衛(wèi)生工作中常用的中醫(yī)和預(yù)防知識；第四，增加農(nóng)村醫(yī)療實踐和臨床課的課時，學(xué)習(xí)地點保持不變，但實習(xí)階段的兩個學(xué)期應(yīng)當(dāng)各增加一個月在農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)工作，指定帶教老師，要求學(xué)生寫實習(xí)日記、病例分析，以便學(xué)生明確下一步學(xué)習(xí)計劃；第五，設(shè)立由教師指導(dǎo)的農(nóng)村醫(yī)學(xué)學(xué)生社團，定期交流農(nóng)村醫(yī)學(xué)發(fā)展信息、實習(xí)體會，也可組織學(xué)生到農(nóng)村支農(nóng)、支教、支醫(yī)，進行健康知識普及，培養(yǎng)對農(nóng)村衛(wèi)生工作的熱情。

　?(三)國家提供免費的規(guī)范化培養(yǎng)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目 ?應(yīng)當(dāng)在規(guī)范化培養(yǎng)中設(shè)置更多的選修項目，讓不同地區(qū)的醫(yī)師各取所需。同時，實踐環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)放在農(nóng)村環(huán)境中進行。而對于目前未參加過規(guī)范化培訓(xùn)的絕大多數(shù)農(nóng)村衛(wèi)生人員來講，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是提高醫(yī)療服務(wù)水平的根本途徑。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)項目可以包

　括生命支持課程、高級骨折生命支持課程和新生兒復(fù)蘇等培訓(xùn)項目，以拓展直接適用于農(nóng)村醫(yī)生的技能。

　?農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國最基本的公共衛(wèi)生工作，它解決了我國大多數(shù)人口的衛(wèi)生保健問題。國家對于提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作者的知識水平和服務(wù)技能水平有著義不容辭的責(zé)任，這也決定著一個國家的衛(wèi)生服務(wù)能力。因此，國家應(yīng)當(dāng)逐步地為農(nóng)村醫(yī)生提供全負費的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。更重要的是，考慮到他們本身收人偏低、無社會保障和福利、家庭經(jīng)濟壓力大，培訓(xùn)期間的誤工費應(yīng)當(dāng)由國家補貼。只有解除了后顧之憂，國家提供的培訓(xùn)才能真正發(fā)揮作用，實現(xiàn)新醫(yī)改的既定目標。

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