煤礦企業(yè)安全資格培訓(xùn)（再培訓(xùn)）登記表

　取證考試

　□

　復(fù)審考試

　□

　換證考試

　□

　單位（公司）名稱

　照片（由培訓(xùn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)采集）

　單位所在地

　生產(chǎn)規(guī)模

　礦井瓦斯等級(jí)

　姓名

　性別

　民族

　政治面貌

　健康情況

　身份證號(hào)

　職務(wù)

　何時(shí)任現(xiàn)職

　畢業(yè)院校

　所學(xué)專業(yè)

　學(xué)歷

　是否全日制

　資格證編號(hào)

　聯(lián)系電話

　工作簡(jiǎn)歷

　 單位意見 是否在證件有效期內(nèi)受到處罰或處分□，類型為：

　是否同意報(bào)名□ 其他說明：無

　 (蓋章)

　 負(fù)責(zé)人：

　 年

　月

　日 本人對(duì)提供申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé) 本人簽字：

　培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見 身份證原件□，本年度體檢合格證明□，畢業(yè)證□ 學(xué)歷：初中□，高中□，中�！�，大專□，本科及以上□

　(蓋章)

　 負(fù)責(zé)人：

　年

　 月

　 日 考試中心監(jiān)考人員復(fù)審 意見：

　 審核人：

　年

　 月

　 日

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