摘要：本文從傳統(tǒng)外科發(fā)展的歷程認(rèn)識(shí)微創(chuàng)理念的長(zhǎng)期存在，并認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代外科各專業(yè)領(lǐng)域均有微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用，提出微創(chuàng)理念應(yīng)該是外科的基本理念之一；微創(chuàng)是一種理念、一類技術(shù)，應(yīng)將其貫徹到外科各專業(yè)領(lǐng)域中去。但微創(chuàng)是否應(yīng)該，或能否形成獨(dú)立的學(xué)科，值得探討。微創(chuàng)理念運(yùn)用到外科臨床實(shí)踐中應(yīng)該是與循證醫(yī)學(xué)理論密切相關(guān)的。?
　　關(guān)鍵詞：外科；微創(chuàng)；技術(shù)；理念；學(xué)科?
　　中圖分類號(hào)：R616 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??
　　
　　傳統(tǒng)外科的發(fā)展是一個(gè)不斷克服困難，不斷創(chuàng)新而向前推進(jìn)的過(guò)程。而現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展更是與社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)各學(xué)科的科學(xué)技術(shù)發(fā)展進(jìn)步密切相關(guān)、相互促進(jìn)。?
　　人類科技進(jìn)步必然地促進(jìn)著外科技術(shù)進(jìn)步，如：內(nèi)鏡、腔鏡、介入等檢查和/或治療技術(shù)即是各種科技成果在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體展示。隨著人們觀念的進(jìn)步改變，醫(yī)學(xué)模式逐漸完善、進(jìn)步，生物――心理――社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式更顯合理。較完善的理論及較成熟的技術(shù)使微創(chuàng)外科的提法應(yīng)運(yùn)而生。?
　　
　　1 微創(chuàng)實(shí)為外科基本理念?
　　
　　微創(chuàng)觀念實(shí)際上存在于傳統(tǒng)外科實(shí)踐中。實(shí)施外科技術(shù)，從麻醉到手術(shù)的過(guò)程中，醫(yī)德規(guī)范及醫(yī)療規(guī)則均要求手術(shù)者在安全麻醉下，手術(shù)做到解剖層次清楚，在充分去除病灶的同時(shí)，愛(ài)護(hù)患者組織及器官，術(shù)中盡量保護(hù)患者組織器官，使其因手術(shù)所致的損傷最小化。盡力控制、減少手術(shù)損傷，減少手術(shù)出血是傳統(tǒng)外科一直以來(lái)的追求。早期的外科實(shí)踐中的創(chuàng)傷控制，實(shí)質(zhì)上是微創(chuàng)最早、最質(zhì)樸的表現(xiàn)[1]?。?
　　在外科發(fā)展的歷史上，Pare發(fā)明了結(jié)扎血管的方法止血，使粗糙的燒灼止血成為過(guò)去。Kocher發(fā)明了止血鉗，并提倡精細(xì)手術(shù)，實(shí)踐中他使大出血的甲狀腺手術(shù)都能成為近乎“無(wú)血”的手術(shù)。Halsted術(shù)中愛(ài)護(hù)患者身體的組織。傳統(tǒng)外科的發(fā)展即是不同時(shí)期外科專家學(xué)者努力克服出血、感染、痙攣等困難而向前推進(jìn)的過(guò)程。傳統(tǒng)外科也是不斷爭(zhēng)取盡量減少患者創(chuàng)傷和痛苦并且使療效更好的過(guò)程。而微創(chuàng)理念及其技術(shù)的逐步集中、完善并形成體系亦是必然及必要的。
　　時(shí)代在發(fā)展中進(jìn)步，社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)等各領(lǐng)域的進(jìn)步必然地促進(jìn)并需要微創(chuàng)外科在發(fā)展中形成體系，形成學(xué)科。?
　　
　　2 現(xiàn)代外科實(shí)踐中廣泛運(yùn)用的微創(chuàng)技術(shù)?
　　
　　隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是內(nèi)鏡、腔鏡、介入等技術(shù)使外科手術(shù)損傷極大地減小。?
　　英國(guó)泌尿外科醫(yī)生Payne等1985年報(bào)道了經(jīng)皮內(nèi)鏡腎及上輸尿管取石的案例。在該報(bào)道中提出minimally invasive surgery，用此命名該手術(shù)[2]?。字面上理解其MIS即最小的（手術(shù)入路）侵入的手術(shù)。（目前國(guó)內(nèi)將MIS與中文“微創(chuàng)外科”相對(duì)應(yīng)譯出。這有其合理的部分，也有值得進(jìn)一步調(diào)整的地方）1987年Mouret首次施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2年后Dubois在美國(guó)消化內(nèi)科年會(huì)上公布了該技術(shù)的錄像。目前腹腔鏡及其他腔鏡、內(nèi)鏡、介入手術(shù)幾乎遍及外科、五官科、婦產(chǎn)科等廣泛的領(lǐng)域，幾乎涉及人體的所有部位自然腔隙。腹腔鏡膽囊摘除技術(shù)已較成熟，很多醫(yī)院將此技術(shù)作為治療膽囊結(jié)石的首選術(shù)式[3]?。內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)膽總管取石亦廣泛應(yīng)用于臨床。1991年Reich等首次報(bào)了腹腔鏡肝部分切除[4]?。目前肝實(shí)質(zhì)裂傷1~3cm的輕中度肝外傷；肝表面囊腫開(kāi)窗；肝邊緣的肝癌、肝血管瘤，只要其瘤體直徑不超過(guò)10cm，且與周圍無(wú)粘連均適用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。?
　　在近20年肝膽外科實(shí)踐中，內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)及其他相關(guān)技術(shù)，如微波刀、超聲刀、電刀、球囊擴(kuò)張、內(nèi)支撐術(shù)等使傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)發(fā)生了徹底的改變。?
　　內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)于2000年引入我國(guó)，目前經(jīng)胸壁入路和頸前小切口內(nèi)鏡輔助入路手術(shù)，實(shí)踐中發(fā)揮其安全、可行性，且微創(chuàng)美觀。?
　　乳腺外科中乳腺內(nèi)鏡手術(shù)使術(shù)后乳房外觀破壞減少到最低限度[5]?。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)對(duì)合并反流性食管炎，且長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效的食管裂孔疝治療亦成為首選手術(shù)方式[6]?。胃腸方面腹腔鏡胃底折疊術(shù)控制胃食管反流癥；腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)；腹腔鏡結(jié)、直腸良性疾病等的手術(shù)均有廣泛成功的運(yùn)用。目前腹腔鏡下已成功完成脾臟切除，脾囊腫開(kāi)窗術(shù)，脾外傷治療，引流急性胰腺炎，胰腺假性囊腫引流等。我國(guó)首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)亦成功實(shí)施[7]?。?
　　影像學(xué)準(zhǔn)確定位下穿刺抽吸顱內(nèi)血腫亦在腦外科適合病例中廣泛采用，且安全有效，療效肯定。免去了許多適合此法的病例開(kāi)顱手術(shù)的損傷與痛苦。?
　　器官移植方面，微創(chuàng)技術(shù)成功地運(yùn)用到血管、軟骨等組織的活體供體的獲��；也成功地完成活體供腎及部分供胰、肝、小腸等大器官的獲取[8]?。國(guó)外已有報(bào)道腹腔鏡下活體供肝成功部分切除，實(shí)施活體部分供肝的移植。其熱缺血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間明顯縮短，減少了出血量，縮短了住院時(shí)間。供體術(shù)后安全無(wú)并發(fā)癥，移植效果亦有改善[9]?。肝移植后，血管、膽道部位狹窄、血栓類并發(fā)癥是除免疫學(xué)因素之外的影響術(shù)后早期及長(zhǎng)期生存率的最重要因素[10][11]?，而內(nèi)鏡下膽道球囊擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)，使肝移植術(shù)后并發(fā)癥，如膽道狹窄、門靜脈狹窄、肝動(dòng)脈血栓形成等，這些并發(fā)癥得到微創(chuàng)治療，使患者移植后免受較大手術(shù)影響，使其恢復(fù)快，且能盡快恢復(fù)進(jìn)行其他配合治療[12]?。?
　　骨科方面：內(nèi)窺鏡下脊柱外科手術(shù)在20世紀(jì)80年代即進(jìn)行了前路頸椎保留椎間盤的頸椎間孔切開(kāi)術(shù)；后路頸椎側(cè)方椎間盤切除和神經(jīng)根管減壓[13]?，亦有微創(chuàng)小切口矯治胸腰段脊柱側(cè)凸的臨床實(shí)踐[14]?。腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛等有作微創(chuàng)腰椎360°固定術(shù)的臨床實(shí)踐[15]?。關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷，行肩袖重建；前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折在關(guān)節(jié)鏡下施行復(fù)位絲線固定在新鮮骨折病例獲較好效果，且不需二次手術(shù)[16]?。?
　　微創(chuàng)理念廣泛貫徹在外科各專業(yè)領(lǐng)域，其技術(shù)在各外科專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)均被廣泛運(yùn)用。實(shí)踐中效果是明顯的。當(dāng)然，微創(chuàng)技術(shù)是需要相應(yīng)的特殊醫(yī)用材料、器械、設(shè)備及熟練的技術(shù)操作，而且也有其并發(fā)癥及應(yīng)注意的尚待解決的問(wèn)題。?
　　
　　3 微創(chuàng)是一種理念，具體化又是一類專門技術(shù)，是否將形成獨(dú)特學(xué)科
　　
　　筆者認(rèn)為微創(chuàng)理念是從早期質(zhì)樸的控制外科手術(shù)損傷，提高到主動(dòng)爭(zhēng)取“微創(chuàng)”，形成一個(gè)廣泛滲透外科各領(lǐng)域的理念。而具體實(shí)踐這一理念的即是各類微創(chuàng)技術(shù)，如內(nèi)鏡、腔鏡、介入等，及相應(yīng)的醫(yī)用材料、器械、設(shè)備的發(fā)明創(chuàng)新。這在外科實(shí)踐技術(shù)中使微創(chuàng)理念成為許多具體的現(xiàn)實(shí)。如：Addision鑷準(zhǔn)確的點(diǎn)接觸鉗夾，使組織損傷更輕微；Ligsure血管閉合系統(tǒng)使血管吻合效果可靠，因其能在狹小空間運(yùn)作，也為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造了條件。?
　　實(shí)踐中微創(chuàng)理念的指導(dǎo)，微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用，使手術(shù)切口小，術(shù)后外形美觀；損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，其優(yōu)點(diǎn)是肯定的。?
　　如同顯微外科的提出和實(shí)踐，其技術(shù)實(shí)際上仍分布在臨床各專業(yè)分科中，如：臨床骨外科、腹部外科等。而目前微創(chuàng)外科概念的提出引發(fā)不同觀點(diǎn)亦是必然的。因?yàn)槲��?chuàng)技術(shù)也是分布在臨床各專業(yè)分科的實(shí)踐中，如：微創(chuàng)處理顱內(nèi)血腫在腦外科；微創(chuàng)處理肝膽疾病在肝膽內(nèi)外科中；骨關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)處理在骨外科等。是否要集中，能否集中形成一個(gè)獨(dú)立的微創(chuàng)外科，這一問(wèn)題在臨床實(shí)踐中尚未真正解決，值得探討。?
　　筆者認(rèn)為目前仍是微創(chuàng)理念廣泛指導(dǎo)的臨床各專業(yè)分科在實(shí)踐中的合理應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)。事實(shí)上，臨床專業(yè)技術(shù)人員也是分布在各自的傳統(tǒng)專業(yè)分科中，這些專業(yè)技術(shù)人員很難，也很少有同時(shí)精通大外科及相關(guān)其他各科所包含的全部專業(yè)技術(shù)知識(shí)的。而且微創(chuàng)外科技術(shù)也決不是與傳統(tǒng)外科技術(shù)對(duì)立的。微創(chuàng)外科理念是外科基本理念之一，其技術(shù)也是外科技術(shù)的一部分。微創(chuàng)技術(shù)目前尚不能完全取代傳統(tǒng)外科技術(shù)，如：臨床上復(fù)雜的嚴(yán)重的膽道系統(tǒng)結(jié)石；需要充分清理、探查腹腔的急腹癥等目前還是行傳統(tǒng)手術(shù)為妥，不能盲目強(qiáng)求微創(chuàng)技術(shù)的推行，那是不切實(shí)際的。必要的傳統(tǒng)外科技術(shù)目前尚無(wú)法被替代，特別是某些癌腫類疾病的微創(chuàng)處理尚需進(jìn)一步論證其合理性。臨床實(shí)踐中傳統(tǒng)外科手術(shù)仍是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)實(shí)踐和發(fā)展的基礎(chǔ)和保證，如：腹腔鏡膽囊摘除術(shù)若有意外，必然立即轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)剖腹手術(shù)。當(dāng)然，這類情況隨微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步將逐漸減少以致消除。但大外科范圍傳統(tǒng)外科技術(shù)將在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期穩(wěn)定存在。保守的看法認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)是傳統(tǒng)外科技術(shù)的補(bǔ)充；積極地看，微創(chuàng)技術(shù)是傳統(tǒng)外科技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新。雖目前尚難由微創(chuàng)技術(shù)完全取代傳統(tǒng)外科技術(shù)，但其發(fā)展創(chuàng)新及其所具生命力是不容置疑的。外科臨床工作者更應(yīng)科學(xué)地接受并認(rèn)真地在合適的病例及合理的條件下實(shí)踐這一理念和相關(guān)技術(shù)。?
　　
　　4 微創(chuàng)外科理念在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的循證思辨
　　
　　外科臨床實(shí)踐中，只要有能替代的有效辦法，患者一般都不愿接受手術(shù)治療的方法。而臨床醫(yī)生亦是努力爭(zhēng)取不用手術(shù)或用盡量小損傷的手術(shù)來(lái)有效解除患者的病痛。另外，必需引起高度關(guān)注的是醫(yī)療市場(chǎng)上，不負(fù)責(zé)任的，甚至是欺騙性的宣傳即把“不開(kāi)刀”能治某某病作為宣傳要點(diǎn)，用“不開(kāi)刀”來(lái)誤導(dǎo)或欺騙患者，影響了現(xiàn)階段一些科學(xué)的、必要的手術(shù)的進(jìn)行。凡此種種提醒我們對(duì)微創(chuàng)外科作相關(guān)的深刻思考。?
　　從循證醫(yī)學(xué)理論的觀點(diǎn)看，每個(gè)病例自身?xiàng)l件實(shí)際情況不同；接收和處理這一病例的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不同；處理這一病例所處的時(shí)間、空間，即當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐目萍妓�平、科技條件亦不同，所以每個(gè)病例在基本醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)規(guī)則指導(dǎo)下，其實(shí)際接受的處理將各不相同，有的甚至區(qū)別很大。但最終目的應(yīng)該統(tǒng)一到為取得最佳治療效果的最合理方案上，而且這個(gè)方案是最適合當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)鼐唧w那一個(gè)病例的實(shí)際需要的。?
　　單從臨床實(shí)際看，如：某些單純膽囊結(jié)石選用腹腔鏡行膽囊摘除術(shù)是合適的。但如果其肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)及膽囊均有結(jié)石，則是否應(yīng)慎重考慮施行傳統(tǒng)外科技術(shù)，甚至考慮到中西醫(yī)結(jié)合方法的配合等方案為妥。某些局部病變與鄰近關(guān)系復(fù)雜，需術(shù)中探查后調(diào)整手術(shù)進(jìn)程的，則多數(shù)選用傳統(tǒng)手術(shù)方式為宜。正如闌尾切除時(shí)醫(yī)生和病人都不愿腹部的皮膚切口太大，但若病情需要充分探查腹腔時(shí)，就不能為追求小切口而影響腹腔的探查。?
　　另外，患者的社會(huì)支持及經(jīng)濟(jì)承受能力均能直接或間接影響到對(duì)患者的醫(yī)療處理方案及具體治療方法的實(shí)施。?
　　總之，在貫徹微創(chuàng)外科理念時(shí)，應(yīng)考慮到科學(xué)的依據(jù)、當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)丶夹g(shù)條件、病患者的實(shí)際情況及需要，慎重、準(zhǔn)確地制定治療方案。這是一個(gè)綜合分析，辯證思考的過(guò)程。制定正確方案并科學(xué)實(shí)施過(guò)程中，循證思辨是重要的。顯然，不只是追求手術(shù)入路皮膚切口小的問(wèn)題，而是一種對(duì)病人的尊重和愛(ài)護(hù)的具體體現(xiàn)，而且應(yīng)該是包括麻醉及手術(shù)操作的手術(shù)全過(guò)程中盡力避免和/或減少對(duì)病人的損傷。所以微創(chuàng)外科理念需要包括手術(shù)入路及其他多方面、多層次的許多特殊技術(shù)的綜合設(shè)計(jì)并實(shí)施才能整體體現(xiàn)。?
　　
　　5 討論?
　　
　�。ㄒ唬┪�創(chuàng)外科理念客觀存在于傳統(tǒng)外科學(xué)基本理念之中。其早期質(zhì)樸的表現(xiàn)即是對(duì)患者疼痛、出血及損傷的控制。?
　　微創(chuàng)外科這一概念的提出使這些理念和技術(shù)得到了提高、創(chuàng)新，并集中形成一個(gè)獨(dú)立的概念。這個(gè)概念的提出是具有積極意義的，應(yīng)該也已經(jīng)引起高度的關(guān)注。?
　�。ǘ�）微創(chuàng)外科具體而言是一種理念、一類特殊技術(shù)。但是否將其看成或使其形成獨(dú)立學(xué)科，值得努力實(shí)踐，在實(shí)踐中檢驗(yàn)其可能性。正如顯微外科概念的提出，盡管有專門人員、專門設(shè)備，但其臨床實(shí)踐仍是展現(xiàn)在如：骨外科、腹部外科等傳統(tǒng)專業(yè)分科的平臺(tái)上。微創(chuàng)外科在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期必將存在于傳統(tǒng)外科各專業(yè)分科及其他相關(guān)�？浦小＜词箯男姓�編制上集中組建微創(chuàng)外科，在很多醫(yī)院里也是需要待以時(shí)日的。實(shí)施這種行政編制的可能性和合理性值得商榷。但微創(chuàng)外科理念的推廣及其技術(shù)的實(shí)施是切實(shí)可行的。值得認(rèn)真學(xué)習(xí)，努力實(shí)踐，并深入探討促其發(fā)展的。?
　�。ㄈ�）微創(chuàng)理念在外科手術(shù)實(shí)踐中不能脫離實(shí)際。具體到某一病例，須按病人及病情實(shí)際需要，具體醫(yī)院設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，綜合分析，循證思辨，形成科學(xué)方案。實(shí)施這一方案時(shí)，根據(jù)情況的變化，必須將相應(yīng)調(diào)整具體措施。不能因追求微創(chuàng)而影響手術(shù)最終效果。如術(shù)中需探查的，仍應(yīng)在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下作合理的擴(kuò)創(chuàng)，甚至完全放棄原方案，而改行傳統(tǒng)手術(shù)方案。因?yàn)槲��?chuàng)不是最終目的，使對(duì)病人的治療最有效才是最終目的。?
　�。ㄋ模┛萍歼M(jìn)步，特別是醫(yī)用材料、醫(yī)療器械、設(shè)備的完善、改進(jìn)、創(chuàng)新必將促進(jìn)微創(chuàng)外科技術(shù)的完善、創(chuàng)新，也必將推動(dòng)微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展；但臨床外科人員及相關(guān)人員的醫(yī)德及技術(shù)水平提高亦是重要的一方面，這兩方面即是微創(chuàng)外科發(fā)展的硬件和軟件，二者應(yīng)互動(dòng)互促發(fā)展。如果單一追求器械、設(shè)備的先進(jìn)，忽視了人員的醫(yī)德、醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng)，微創(chuàng)外科很難健康發(fā)展。沒(méi)有先進(jìn)的設(shè)備、器械，其技術(shù)操作亦是很難進(jìn)入微創(chuàng)的境界。?
　�。ㄎ澹┪�創(chuàng)外科的臨床實(shí)踐是推動(dòng)微創(chuàng)外科發(fā)展的主要?jiǎng)恿�。正確合理在外科臨床工作中運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)，這使該技術(shù)有了豐富的實(shí)踐案例。對(duì)這些案例的得失分析、總結(jié)，也是微創(chuàng)外科發(fā)展的重要依據(jù)。微創(chuàng)外科實(shí)踐首先應(yīng)該是對(duì)病人有利，其次才是對(duì)科學(xué)發(fā)展有利。在推進(jìn)微創(chuàng)外科臨床實(shí)踐時(shí)不應(yīng)該也不必要操之過(guò)急，應(yīng)按科學(xué)依據(jù)，病人病情需要，醫(yī)院實(shí)際能力，科學(xué)地、自然地展開(kāi)實(shí)踐。?
　　微創(chuàng)外科的理論和實(shí)踐必將在這科學(xué)和自然形成的過(guò)程中順利發(fā)展。?
　　
　　參考文獻(xiàn)?
　　
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