醫(yī)療保險(xiǎn)這幾年是個(gè)熱門話題。實(shí)際上，在50年代，中國(guó)就開始了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的探索。 　　1953年，周恩來總理在全國(guó)人大作《政府工作報(bào)告》時(shí)，十分詳細(xì)地總結(jié)了從延安時(shí)代帶過來的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的辦法。當(dāng)時(shí)，中國(guó)學(xué)習(xí)的是蘇聯(lián)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療。對(duì)于它的問題，周總理當(dāng)時(shí)已經(jīng)分析得非常透徹。
　　
　　個(gè)人賬戶的探索
　　
　　現(xiàn)行醫(yī)保制度里面?zhèn)�人賬戶的形成歷史，社會(huì)相對(duì)熟悉的是1998年12月國(guó)務(wù)院下發(fā)的44號(hào)文件，當(dāng)時(shí)決定在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。在之前，有關(guān)制度已經(jīng)經(jīng)過了好幾輪的探索。
　　從50年代開始，通過每次選擇兩三個(gè)地方作試點(diǎn)，中國(guó)的醫(yī)保改革經(jīng)過了一輪又一輪的實(shí)驗(yàn)。撫順、浙江、南昌都曾經(jīng)作為試點(diǎn)城市。廣東省因?yàn)樵谶^去并不是一個(gè)工業(yè)強(qiáng)省，試點(diǎn)沒有在廣東進(jìn)行過，國(guó)家歷史上幾次大規(guī)模投入，也沒有來到廣東。
　　幾輪改革試驗(yàn)，改一次發(fā)現(xiàn)不成功，就繼續(xù)尋找新辦法。過去基本上是門診費(fèi)用不好掌握，后來到70年代后期、80年代中期，曾經(jīng)通過單位給職工發(fā)T資時(shí)，每個(gè)月多發(fā)20到30塊錢，少的有10塊錢，它就是一個(gè)門診補(bǔ)貼。補(bǔ)完以后，個(gè)人開支多少，單位就不再負(fù)責(zé)。之后，單位主要是解決住院費(fèi)用。
　　1994年，國(guó)家在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行了兩江試點(diǎn)，開始提出統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶，希望原來由單位保障部分的改由分賬解決。當(dāng)時(shí)的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ交�本上是給參保人員的個(gè)人賬戶每個(gè)月?lián)軒资畨K錢，參保人員就用這幾十塊錢去看門診，當(dāng)看病者把個(gè)人賬戶的錢用完了，再由統(tǒng)籌基金來支付。由于這一承諾，經(jīng)過幾個(gè)月實(shí)驗(yàn)，兩江試點(diǎn)的基金統(tǒng)計(jì)報(bào)表都出現(xiàn)紅字，個(gè)人賬戶資金都超支了。運(yùn)營(yíng)形成空賬，幾個(gè)月后試點(diǎn)急剎車。九江的改革試驗(yàn)就停了下來。鎮(zhèn)江繼續(xù)下去，但對(duì)試點(diǎn)方法作了調(diào)整，回到板塊式管理模式(即“統(tǒng)籌基金管住院、個(gè)人賬戶管門診”)。
　　板塊式管理，在社會(huì)統(tǒng)籌上類似于回到了補(bǔ)貼的方法。這也是―直以來的難題，每次改革都是門診費(fèi)用不好處理。改到后來回到一刀切，在資金支付上，不再是企業(yè)自己付自己、自己承擔(dān)福禍，但門診費(fèi)用還是用原來企業(yè)補(bǔ)貼自付的辦法，每個(gè)月給每人補(bǔ)貼一部分費(fèi)用。
　　
　　個(gè)人賬戶運(yùn)行到現(xiàn)在，在概念上，個(gè)人賬戶的錢歸個(gè)人所有，這個(gè)概念相對(duì)比較清楚。
　　一部分人的個(gè)人賬戶結(jié)余得比較多，一部分人年年不夠用。廣東省的情況是每年有一半以上的參保職工的個(gè)人賬戶基本上花得干干凈凈，20％左右的個(gè)人賬戶有比較多的結(jié)余。有30％多的人雖然個(gè)人賬戶有結(jié)余，但是他們?cè)陂T診看病時(shí)的很多費(fèi)用主要是自己用現(xiàn)金支付的。目前深圳個(gè)人賬戶結(jié)存得最多的一個(gè)參保人員有4萬多，廣州也有兩名結(jié)存較多的參保者。
　　但是經(jīng)過這些年的運(yùn)營(yíng)，我們發(fā)現(xiàn)個(gè)人賬戶不能做到家庭保值，是個(gè)較大的缺陷。比如一個(gè)家庭4個(gè)人參保，有的人慢性病比較多，個(gè)人賬戶花完了，年年自己還要貼很多錢，但是家里面其他人個(gè)人賬戶上可能有很多錢，甚至2萬到3萬，但是按照個(gè)人賬戶的使用規(guī)定，卻不能夠用作家庭(成員)的保障。
　　由于個(gè)人賬戶不能用于住院，有急用的時(shí)候也沒有優(yōu)惠措施，限制了個(gè)人賬戶的保障功能，雖然廣東有些地方還是按照省的要求做了少許靈活性措施。例如，按照現(xiàn)行要求，由于個(gè)人賬戶不能用于住院開支，有的人20歲參保，但是20年以后生了重病、要用1萬多塊錢時(shí)，雖然參保者個(gè)人賬戶上有2萬多塊錢，但是按照規(guī)定個(gè)人賬戶上的2萬多塊錢結(jié)余，不能用來支付1萬多塊錢的大病開支。按道理，參保者個(gè)人賬戶的錢20年放在基金里，對(duì)醫(yī)�；�金是有貢獻(xiàn)的，但是他一旦有急事，需要大病開支1萬多到兩萬，他的個(gè)人賬戶和基金卻不能起到應(yīng)有的應(yīng)急保障作用。
　　理論上，醫(yī)保是一項(xiàng)為了保障而設(shè)立的社會(huì)建制，籌集了資金，并且還有節(jié)余量。以廣東為例，廣東全省參保人數(shù)1900萬，這兩年每年基金收入大概180億，前幾年收入相對(duì)少，大概每年收幾十億，5年多運(yùn)行下來，目前全省個(gè)人賬戶基金已經(jīng)積累了60多億。
　　然而在政策上，目前社會(huì)保險(xiǎn)基金仍不能營(yíng)運(yùn)。這樣，客觀上大量結(jié)余的基金資金就在貶值�，F(xiàn)在這60多億放在銀行里，銀行支付的是3個(gè)月的居民存款的利息。所以，基金實(shí)際上是在貶值，尤其近來因?yàn)橥ㄘ浥蛎�，基金貶值的情況就更明顯。
　　
　　適應(yīng)“動(dòng)態(tài)”社會(huì)
　　
　　中國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)走向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，觀念上的深刻變化，帶來了對(duì)社會(huì)主義本質(zhì)的更深層思考、對(duì)科學(xué)社會(huì)主義內(nèi)涵的更深刻認(rèn)識(shí)。從政策層次上，不單因?yàn)橹袊?guó)是人口大國(guó)、資源不豐富，即便當(dāng)中國(guó)真正富裕起來、有錢解決一些問題時(shí)，我們的政策取向到底應(yīng)該是怎樣的，經(jīng)過了許多改革，電需要多做總結(jié)歸納。在已經(jīng)十分發(fā)達(dá)的富裕國(guó)家，包括一些小國(guó)，醫(yī)療保障的問題也依然解決得不好。中國(guó)到底采取什么適當(dāng)?shù)哪Ｊ剑�仍然要靠社�?huì)實(shí)踐的作用。
　　目前看來，在中國(guó)，完全靠稅收和公共財(cái)政建立一個(gè)人人都可以免費(fèi)享受的醫(yī)保體系不可�。蝗绻麌�(guó)家頒布法律、完全由商業(yè)來做，也不可取。社會(huì)保險(xiǎn)的方式，是一個(gè)適合我們發(fā)展情況的模式。
　　作為社會(huì)建制，醫(yī)療保險(xiǎn)采取人人都繳費(fèi)從而建立基本的醫(yī)療保障。對(duì)于有些困難群體、交不起個(gè)人繳費(fèi)部分的，政府可以資助代繳，但是代繳多少要清楚。過去我們對(duì)低保人口的醫(yī)保，政府也花了錢，但保障效果并不好。舉這個(gè)例子是為了說明，我們需要建立一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)的制度，通過人人繳費(fèi)(不排除政府代繳)，把所有人都吸納進(jìn)來。
　　2007年，國(guó)家出臺(tái)了20號(hào)文(《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》)，下決心做醫(yī)保這件事，文件避開了全民保險(xiǎn)的用語，并不是說全民保險(xiǎn)不是一個(gè)將來的目標(biāo)，但是現(xiàn)階段選擇城鎮(zhèn)居民的用語更具理性。
　　而先繳費(fèi)、后開支的模式，對(duì)資金的使用就會(huì)有約束。西方經(jīng)驗(yàn)證明，沒有約束的保障方法不可取。因?yàn)楫?dāng)資金沒有得到合理使用，社會(huì)發(fā)展受到影響，應(yīng)該有的發(fā)展成果大家享受不到，仍然是新的不公平。
　　另一個(gè)層面，在這個(gè)大平臺(tái)里面，會(huì)有一部分人有相對(duì)較高的風(fēng)險(xiǎn)保障需求。制度可以設(shè)計(jì)讓有些人多繳費(fèi)，報(bào)銷待遇就可以高一點(diǎn)。國(guó)家興辦醫(yī)療保障，也可以這樣做。因?yàn)橛龅斤L(fēng)險(xiǎn)時(shí)，雖然多繳者可以多享受，但實(shí)際上，在更宏觀面上，追求多繳多得者未必就會(huì)遇到風(fēng)險(xiǎn)，整體上還是起分散風(fēng)險(xiǎn)的作用。
　　根據(jù)我曾經(jīng)參與90年代廣東部分地區(qū)醫(yī)療改革的探索、低保人群醫(yī)保問題的解決以及離休人員醫(yī)療情況的調(diào)查等經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為最近提出的全民醫(yī)療保障的概念是好的，但仍然要總結(jié)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，看看即便在富裕國(guó)家，他們遇到的問題是什么。
　　簡(jiǎn)單說，為了使我們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有更強(qiáng)的包容性和活力，這個(gè)制度本身的設(shè)計(jì)可以分兩個(gè)層次，一個(gè)就是基本層次， 方便更多人和幫助部分人先繳費(fèi)、后享受，建立一個(gè)基本平臺(tái)，二是允許一部分人多繳費(fèi)、多享受。
　　現(xiàn)在中國(guó)經(jīng)濟(jì)這么活躍，勞動(dòng)力流動(dòng)、就業(yè)方式多樣化，一個(gè)人的收入途徑多種多樣。我們過去把它歸納成個(gè)體戶、外來工、農(nóng)民工、臨時(shí)工、小時(shí)工，反映的就是經(jīng)濟(jì)社會(huì)活躍、有生氣的動(dòng)態(tài)社會(huì)發(fā)展環(huán)境。而社會(huì)、醫(yī)療保障制度，要能夠適應(yīng)中國(guó)當(dāng)前這種非�；钴S的動(dòng)態(tài)環(huán)境。
　　目前看來，中國(guó)經(jīng)濟(jì)還會(huì)有長(zhǎng)足的發(fā)展。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整、勞動(dòng)力的流動(dòng)等等，都還會(huì)有很大的變化。所以，采取這樣兩個(gè)層次的制度結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保障系統(tǒng)的建設(shè)會(huì)有好處，也會(huì)使之能夠適應(yīng)發(fā)展。
　　如果國(guó)人中的大多數(shù)人都處在穩(wěn)定、平衡、協(xié)調(diào)發(fā)展的狀況，勞動(dòng)者也都是以中等收入者為主，相當(dāng)多的人都有穩(wěn)定的工作，那上面的話就沒有針對(duì)性，就不需要說了。但現(xiàn)在還不是這樣的狀態(tài)，我們?nèi)匀灰�適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程。此外，商業(yè)保險(xiǎn)也要有一個(gè)發(fā)展的過程。
　　商業(yè)保險(xiǎn)現(xiàn)在提供的服務(wù)，是不是能夠滿足需要，還不能簡(jiǎn)單定論。
　　
　　三改并舉
　　
　　如果說上述的模式是可以的，醫(yī)療保險(xiǎn)體制的建設(shè)還需要有衛(wèi)生體制改革和藥品流通改革的并舉并進(jìn)。
　　“三改并舉”的事情說了很多年，但是進(jìn)展不是很理想。三個(gè)領(lǐng)域各自都有一部分改革，醫(yī)療保險(xiǎn)近10年從無到有，步子快一點(diǎn)。衛(wèi)生體制改革實(shí)際上已經(jīng)進(jìn)行了很多年，因?yàn)樗鼱可娓�深層次的問題，所以爭(zhēng)議會(huì)比較多，有改變，但多數(shù)不十分理想。
　　而藥品改革，實(shí)際上是我國(guó)醫(yī)藥技術(shù)還不夠發(fā)達(dá)情況下的問題。目前我們基本上沒有原研藥或者有但十分有限，因?yàn)樾袠I(yè)水平低了，所以企業(yè)很多，仿制藥品很多，要形成拳頭和進(jìn)行管理，也不太容易。
　　衛(wèi)生領(lǐng)域我不算很懂行，但從經(jīng)驗(yàn)分析，我們的衛(wèi)生體制、我們的醫(yī)院里面，在一定階段里有一個(gè)瓶頸問題需要突破。
　　在人類工業(yè)化初期，對(duì)工人的報(bào)酬出現(xiàn)了計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資，是技術(shù)不發(fā)達(dá)的階段。隨著工業(yè)化進(jìn)程，出現(xiàn)周薪、月薪，管理層面出現(xiàn)年薪制度。后來高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員也有了年薪制度。薪酬制度的發(fā)展和技術(shù)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展緊密相聯(lián)。但是我們醫(yī)院的醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬，在一段時(shí)間卻出現(xiàn)了非常奇怪的現(xiàn)象。
　　醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)社會(huì)中，要自己創(chuàng)收、謀發(fā)展，指標(biāo)任務(wù)落實(shí)到科室，然后科室在某種程度上又把它聯(lián)系到個(gè)人，使得醫(yī)生這種一位農(nóng)民在長(zhǎng)安中心衛(wèi)生院窗口交納醫(yī)療費(fèi)高度專業(yè)化的職業(yè)報(bào)酬，在某種程度上出現(xiàn)了計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資，這是勞動(dòng)報(bào)酬的返祖現(xiàn)象。我們的醫(yī)改方案改來改去，在這一點(diǎn)上可能要下一些功夫才會(huì)有突破。
　　客觀上，醫(yī)院要謀發(fā)展。但是醫(yī)院在管理方式上要做大的改革，它要謀發(fā)展、要?jiǎng)?chuàng)造收入，但不要把目標(biāo)分解到最后，表現(xiàn)成醫(yī)務(wù)人員的計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資。在管理層面上，需要有一種轉(zhuǎn)換。醫(yī)院作為一個(gè)整體，要爭(zhēng)取一定的經(jīng)濟(jì)利益和條件，但在管理上，醫(yī)務(wù)行業(yè)是知識(shí)高度密集、并且醫(yī)生的個(gè)人技術(shù)和勞動(dòng)發(fā)揮起到很關(guān)鍵作用的行業(yè)。在這樣的行業(yè)中，不應(yīng)該出現(xiàn)勞動(dòng)計(jì)酬的倒退。對(duì)于醫(yī)改，大家做過很多分析，我覺得最終成敗在于能否在此關(guān)鍵點(diǎn)上有所突破。
　　此外還有醫(yī)藥分家、醫(yī)藥分開的提法，都很形象，但這些形象都有相對(duì)性。它是針對(duì)過去藥品加成而言的，所以提出醫(yī)藥分家、醫(yī)藥分開。但從事物的本質(zhì)來說，醫(yī)和藥分不開，醫(yī)離開了藥怎樣醫(yī)、藥離開了醫(yī)何以為藥。目前醫(yī)藥分開、醫(yī)藥分家這些名詞，引導(dǎo)一些改革過程中的政策總是圍繞這些名詞下功夫。事實(shí)上在美國(guó)，醫(yī)院同樣辦藥房。解決問題還是要醫(yī)院擺脫靠藥品獲得利潤(rùn)的局面。
　　
　　醫(yī)保自身的建設(shè)
　　
　　看起來醫(yī)療保險(xiǎn)走的步子快一點(diǎn)，但醫(yī)保自身還有很多方面需要加強(qiáng)建設(shè)。醫(yī)保自己的建設(shè)大概可以分幾個(gè)方面來看。
　　前面說過，醫(yī)保要構(gòu)建一個(gè)平臺(tái)、實(shí)施一項(xiàng)社會(huì)建制，這在制度設(shè)計(jì)上還需要進(jìn)一步完善。我們現(xiàn)在有一些地方做了10多年，有一些地方做了五六年，構(gòu)建了一個(gè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在這個(gè)基礎(chǔ)上，有的發(fā)展得更快，有了中小學(xué)生的醫(yī)療保障等，也出現(xiàn)了各種具體、詳細(xì)的辦法�，F(xiàn)在看來，發(fā)展到今天，這些具體的辦法、方案顯得太多，制度需要整合、完善、提高。
　　所謂整合，就是要把這些辦法都整合到一個(gè)平臺(tái)上，成為“一項(xiàng)”社會(huì)政策。完善，是說這么多辦法中，歸納了很多目錄和不同的報(bào)銷方式，甚至規(guī)定了很多不同的監(jiān)督辦法。這些辦法中長(zhǎng)短并存。需要把這些辦法進(jìn)行完善、歸納成比較清晰的、群眾一看就明白的一個(gè)辦法。
　　從管理學(xué)角度看，研究管理政策的人，研究的時(shí)候可以追求深入、完善，研究到一定程度后，要跳出來，整理成簡(jiǎn)約、直觀的方法，做好歸納�，F(xiàn)在很多地方的管理都管到“幾毛幾分”，醫(yī)保終歸是一個(gè)社會(huì)保障的設(shè)計(jì)，對(duì)于到底要精確到什么程度的問題，數(shù)理技術(shù)上有時(shí)要有所犧牲和放棄，有時(shí)需要回到模糊，簡(jiǎn)單分幾塊、幾段，讓老百姓一看就通。也許臨界點(diǎn)上的某個(gè)人，可能會(huì)和另一頭的人報(bào)銷差了幾百塊錢，但是管理上，利于提升水平。
　　醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)要提高管理的水平和方法，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通水平要提高，對(duì)病人的服務(wù)水平要提高。有些病人認(rèn)為報(bào)銷是好事，但是認(rèn)為報(bào)銷的過程很不方便。在醫(yī)保的管理過程中，哪一些工作應(yīng)該放到基層去處理，哪一些放到高一些層面上去，需要提高設(shè)計(jì)的水平。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的建設(shè)也需要加強(qiáng)。在人員上，需要有學(xué)習(xí)經(jīng)濟(jì)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)療管理、精算、財(cái)務(wù)等人才的集合。
　　加強(qiáng)機(jī)構(gòu)的建設(shè)還需要考慮垂直管理的問題，尤其是在市一級(jí)。一個(gè)城市里面有幾百萬人參保，面對(duì)這么大的參保人口，醫(yī)療保險(xiǎn)管理自身需要加強(qiáng)建設(shè)的方面還是不少。目前保險(xiǎn)基金是市級(jí)統(tǒng)籌了，但是服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)不夠。比如一個(gè)城市辦理報(bào)銷，都要到市里的中心報(bào)銷，有些幾千塊的報(bào)銷，跑好幾趟都報(bào)不完。網(wǎng)點(diǎn)的垂直管理，要求的不僅是人事財(cái)務(wù)上的垂直，還包括網(wǎng)點(diǎn)內(nèi)部的管理服務(wù)。

相關(guān)熱詞搜索：醫(yī)保 努力 從１９５３年開始的醫(yī)保努力 從高二開始努力 從現(xiàn)在開始努力