[新醫(yī)改的第二步] 新三步走的第二步
發(fā)布時(shí)間:2020-03-17 來源: 短文摘抄 點(diǎn)擊:
做強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),某種程度上,是取代大醫(yī)院的部分功能,最終瓦解大醫(yī)院的勢(shì)力,這可能是解決公立醫(yī)院痼疾的可行辦法。 5個(gè)月前,新的醫(yī)改方案正式出臺(tái),這是中國(guó)醫(yī)改在經(jīng)過4年徘徊之后,首次明確將醫(yī)療定位為“公共產(chǎn)品”。新醫(yī)改方案中2009年至2011年有五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù),其中公立醫(yī)院改革和國(guó)家基本藥物制度是重中之重,更是難中之難。
近日,繼國(guó)家基本藥物目錄公布之后,衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺又在新聞發(fā)布會(huì)上表示,公立醫(yī)院改革文件正在制定的最后階段,不久就將頒布,12個(gè)改革試點(diǎn)城市屆時(shí)也將得到確定,并列出了今年公立醫(yī)院改革的三項(xiàng)具體任務(wù)。至此,新醫(yī)改正式拉開了大幕。
而在決定事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資時(shí),溫家寶總理曾表示,實(shí)行績(jī)效工資后,醫(yī)生原有的工資待遇決不會(huì)降低,還會(huì)提高。這說明,10月1日就要啟動(dòng)的事業(yè)單位績(jī)效工資也在為新醫(yī)改鋪路。
難走的第二步
在第一步確立基本藥物目錄的工作靠政府強(qiáng)力推動(dòng)之后,接下來的這一步,似乎更艱難。
首先是資金問題。根據(jù)新醫(yī)改方案,未來3年醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革各級(jí)政府計(jì)劃投入8500億元。財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍曾解讀8500億元的具體投向,首先用于確保支持五項(xiàng)重點(diǎn)改革,要確保絕大部分或者說主要的部分用于基層。但基層醫(yī)院,像社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,改的力度很大,都是財(cái)政投入保證工資,財(cái)政有多少?而這8500億同樣是需要地方政府配套的,一些地方政府財(cái)政已經(jīng)相當(dāng)緊張,地方債的發(fā)行也有些不盡如人意,地方配套能否完全到位還是個(gè)問題。即使8500億資金全部到位,這筆錢能否支撐基層醫(yī)院一直到2011年的支出?財(cái)政投入是否具有可持續(xù)性?金融危機(jī)更加大了不確定性。
其次是操作層面會(huì)遇到種種阻力。在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制中,長(zhǎng)長(zhǎng)的銷售鏈一直廣受詬病,從全國(guó)總代理到各地二級(jí)代理,再到醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表,層層中間各環(huán)節(jié),使藥品的最終售價(jià)是出廠價(jià)的十幾倍甚至上百倍,高額利潤(rùn)養(yǎng)活了利益鏈上的諸多中間環(huán)節(jié)。而國(guó)家基本藥物制度要求政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu),統(tǒng)一配送,完全取消了中間環(huán)節(jié)。目前中國(guó)有1.3萬多家藥品批發(fā)商,完全失去原有生存空間的這些數(shù)量巨大的藥品批發(fā)商,可能會(huì)給基本藥物制度的建立帶來劇烈沖擊。
目前中國(guó)有4700多家藥品生產(chǎn)企業(yè),存在很多上百家企業(yè)生產(chǎn)同一種藥品的情況,國(guó)家基本藥物制度要求基本藥物實(shí)行政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu),統(tǒng)一配送到醫(yī)院,不可能所有生產(chǎn)同一類藥品的都會(huì)中標(biāo),這就意味著過去有些生產(chǎn)同一類藥品的企業(yè)之間要產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng),醫(yī)藥企業(yè)兼并重組不可避免,政策導(dǎo)向?qū)⑼苿?dòng)國(guó)內(nèi)藥品流通市場(chǎng)集中度快速提高,部分中小醫(yī)藥企業(yè)將面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。所有的利益調(diào)整都會(huì)面臨巨大的阻力和激烈的博弈。
藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品批發(fā)商再加上處于同一條利益鏈上的本就積重難返的公立醫(yī)院,三方合謀會(huì)對(duì)基本藥物制度的實(shí)施造成多大的阻力,目前還很難說。
架空大醫(yī)院?
即使上述基本藥物制度可能帶來的問題全部解決,制度的最終實(shí)現(xiàn)還有一個(gè)最大的阻礙,那就是公立醫(yī)院。在具體實(shí)施中,如果公立醫(yī)院的改革不能同步實(shí)行,則國(guó)家基本藥物制度不可能單獨(dú)推進(jìn)。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員劉克軍認(rèn)為,“公立醫(yī)院改革若不能同步,國(guó)家基本藥物制度建設(shè)便不能成功。比如基本藥物制度中很好的購(gòu)銷零差率,在實(shí)際實(shí)行中,一個(gè)很可能的結(jié)果是,抵擋不住回扣,誰給的回扣大,醫(yī)院便用誰的藥。如果更徹底一點(diǎn),不是實(shí)行購(gòu)銷零差率,而是實(shí)行出廠價(jià)和銷售價(jià)零差率,但這會(huì)引起醫(yī)院和藥廠的不滿,若強(qiáng)行推行,肯定會(huì)遇到阻力。公立醫(yī)院改革不到位,國(guó)家基本藥物出臺(tái)后,可能只會(huì)好一段時(shí)間,但早晚是下有對(duì)策!
國(guó)家基本藥物制度改革和公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案的重要支柱,也是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn),如果這兩項(xiàng)改革都能成功,對(duì)于目前的利益格局來說,將會(huì)是一次顛覆性的改變,兩項(xiàng)改革同時(shí)推進(jìn),遇到的阻力自然也會(huì)是空前的。
公立醫(yī)院的改革可以說是醫(yī)改的難中之難。目前,公立醫(yī)院改革已計(jì)劃在12座城市的100所醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn),根據(jù)計(jì)劃,年內(nèi)將在東、中、西地區(qū)各選擇一批有代表性的城市開展試點(diǎn)。
雖然長(zhǎng)期以來形成的以藥養(yǎng)醫(yī)模式已經(jīng)難以為繼,醫(yī)患關(guān)系劍拔弩張,但用“以技養(yǎng)醫(yī)”取代現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”,同樣面臨種種困難。而以藥養(yǎng)醫(yī)模式不改變,國(guó)家基本藥物制度很可能會(huì)形同虛設(shè)。
“中國(guó)新醫(yī)改的大方向是正確的,但中間的過程非常復(fù)雜,可能不會(huì)像預(yù)期的那樣按時(shí)間表完成。一些核心的東西太難動(dòng)了。”劉克軍這樣說,“整個(gè)醫(yī)療體系的改革和發(fā)展,在世界各國(guó)都存在問題,只是中國(guó)的問題相對(duì)嚴(yán)重。醫(yī)療體系中利益集團(tuán)可以分為四塊:政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和消費(fèi)者。世界各國(guó)都是在不同利益集團(tuán)間不斷協(xié)調(diào)。在整個(gè)醫(yī)改中,可能沒有完美的政策,關(guān)鍵是看政府如何取舍。在中國(guó),消費(fèi)者并沒有形成統(tǒng)一的利益集團(tuán),要想得到更多的好處和實(shí)惠,只能是政府逐步把利益劃回給老百姓!
而政府總是會(huì)受龐大利益集團(tuán)掣肘。
“很多三級(jí)醫(yī)院非常強(qiáng)勢(shì),當(dāng)醫(yī)改直接觸及他們的利益時(shí),便會(huì)遇到極強(qiáng)的阻力,往往會(huì)進(jìn)行不下去,到現(xiàn)在為止,公立醫(yī)院改革還是醫(yī)改中最棘手的問題!庇袑<疫@樣告訴記者,他認(rèn)為,公立醫(yī)院改革不到位,新醫(yī)改的成就便可能毀于一旦。做強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),某種程度上,是另起爐灶取代大醫(yī)院的部分功能,最終瓦解大醫(yī)院的勢(shì)力,這可能是解決公立醫(yī)院痼疾的可行辦法,“要把病員截留在社區(qū),三級(jí)醫(yī)院最后實(shí)質(zhì)上是要架空的!碑(dāng)這個(gè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的時(shí)候,基本藥物制度才能真正建立。
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