美國健保改革怎么這么難 事業(yè)單位分類改革方案
發(fā)布時(shí)間:2020-03-17 來源: 短文摘抄 點(diǎn)擊:
在1965年7月(約翰遜總統(tǒng)任內(nèi))現(xiàn)行的醫(yī)保方案成為法律之前,從西奧多?羅斯福、富蘭克林?羅斯福、杜魯門、肯尼迪,一直到約翰遜總統(tǒng),各界一直圍繞要不要設(shè)立醫(yī)保體系開展辯論;其后又主要圍繞著覆蓋范圍開展辯論,迄今奧巴馬政府仍在摸著石頭過河。
作為美國醫(yī)改立法進(jìn)入“參眾兩院各自全體討論和表決”階段前的最后一關(guān),10月13日,美國國會(huì)最后一個(gè)有權(quán)制定健保改革草案的編制內(nèi)委員會(huì)――參議院財(cái)政委員會(huì)姍姍來遲地通過了自己制定的醫(yī)改版本。相對(duì)于其他委員會(huì)7月份各自通過的4個(gè)版本,參院財(cái)委會(huì)的版本立場(chǎng)較為折中,里面既沒有政府資助的保險(xiǎn)計(jì)劃,也沒有要求雇主必須提供保險(xiǎn),僅僅提出所有美國人必須有保險(xiǎn)。然而。就是這樣一個(gè)在西方國家中最后一個(gè)補(bǔ)全民醫(yī)保課的改革計(jì)劃,遭到了共和黨幾乎全盤的反對(duì),84%已有醫(yī)保的美國民眾,也多數(shù)不贊成。
情急之下,奧巴馬不惜聲稱成本控制是啟動(dòng)醫(yī)改的主要原因――它甚至比實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保還重要。可是,在全球醫(yī)療資源浪費(fèi)最嚴(yán)重的美國實(shí)行成本控制談何容易!之前,眾院民主黨人提出的“政府給臨終病人提供咨詢服務(wù),便于其選擇放棄晚期治療”,就被共和黨人指責(zé)為“死亡判決”,并引發(fā)了民間反醫(yī)改示威的空前浪潮。再說,“救急又救窮”的醫(yī)改勢(shì)必要增加稅費(fèi),誰來承擔(dān)的問題將更為棘手。在參眾兩院將現(xiàn)有5個(gè)醫(yī)改方案融合為一的過程中,復(fù)雜繁瑣的程序、多元利益的博弈、兩黨理念的分歧以及財(cái)政預(yù)算的限制,都會(huì)影響到最后出臺(tái)的新法案的變革力度。這種曲折反復(fù),在美國健保改革近百年歷史上屢見不鮮。
健保改革百年艱辛路
在1912年、1960年、1992年、2000年、2008年,健保改革多次成為總統(tǒng)大選中的核心議題之一。爭論內(nèi)容大體可以分為兩個(gè)階段:在1965年7月(約翰遜總統(tǒng)任內(nèi))現(xiàn)行的醫(yī)保方案成為法律之前,從西奧多?羅斯福、富蘭克林?羅斯福、杜魯門、肯尼迪,一直到約翰遜總統(tǒng),各界一直圍繞要不要設(shè)立醫(yī)保體系開展辯論;其后又主要圍繞著覆蓋范圍開展辯論,從1973年在尼克松第二總統(tǒng)任期內(nèi)通過聯(lián)邦法律對(duì)該體系進(jìn)行補(bǔ)充,到1992年克林頓上臺(tái)重啟健保改革,再到小布什和現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬,健保改革一直在摸著石頭過河。
健保問題最早成為政治圈討論的公共議題是在1850年代,皮爾斯總統(tǒng)基于健康作為一個(gè)私人問題政府介入會(huì)被視作違憲的理由,否決了全國性精神健康法案。那時(shí)候,絕大多數(shù)美國人都認(rèn)同這一做法。在1912年之前,聯(lián)邦對(duì)于病患沒有采取任何法律意義上的幫助,聯(lián)邦將這一問題下放給州政府解決,州政府又交由私人機(jī)構(gòu)解決。那些家庭難以負(fù)擔(dān)的老弱病患的醫(yī)療需要基本都由私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)以及宗教機(jī)構(gòu)解決,且看起來順理成章。
但工業(yè)化和城市化改變了這一格局。當(dāng)都市人口日益密集的時(shí)候,美國醫(yī)院的數(shù)量從1873年不到200家激增到1900年的4000家,醫(yī)學(xué)教育也逐漸走向規(guī)范化,相應(yīng)的教育費(fèi)用不斷增長,醫(yī)生也越來越希望漲工資,于是在20世紀(jì)初,美國醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。
此時(shí)興起的進(jìn)步主義運(yùn)動(dòng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)了這一問題,為了改善勞工的境遇,西奧多?羅斯福在任期內(nèi)(1901~1909)開啟了許多關(guān)于設(shè)立醫(yī)保制度的立法動(dòng)議,但這些努力基本上都在院外進(jìn)行。其后的幾任總統(tǒng)大多比較保守,盡管其間也有具有進(jìn)步主義傾向的總統(tǒng)比如威爾遜,但是他上任后健保問題從未在其啟動(dòng)的國內(nèi)改革中占有優(yōu)先地位,而且其后期注意力轉(zhuǎn)向了國際事務(wù)和第一次世界大戰(zhàn)。1929~1933年的經(jīng)濟(jì)蕭條推動(dòng)健保問題再次進(jìn)入議事日程。1932年民主黨人羅斯福當(dāng)選后,和他的顧問們(其中一些來自于社工和醫(yī)療機(jī)構(gòu))對(duì)健保問題涉及的一些微妙的政治問題作了適當(dāng)?shù)钠胶。在他的第一任期?nèi),他主張建立全國性的健保項(xiàng)目作為《社會(huì)安全法》的一部分,但當(dāng)他發(fā)現(xiàn)反對(duì)該項(xiàng)目的利益集團(tuán)的抵制會(huì)導(dǎo)致《社會(huì)安全法》流產(chǎn)時(shí),還是暫時(shí)擱置了這一項(xiàng)目。在其執(zhí)政后期,盡管二戰(zhàn)已打響,羅斯福還是努力將健保改革引入公共討論中,可惜1945年8月羅斯福去世,打斷了這一進(jìn)程。
健保改革者們認(rèn)為,羅斯福的繼任杜魯門過于保守,不會(huì)將羅斯福的自由主義日程堅(jiān)持下去。然而杜魯門在上任之初向國會(huì)建議起草的一攬子改革計(jì)劃,幾乎都建立在羅斯福生前構(gòu)想的基礎(chǔ)上。這一計(jì)劃涉及健保問題的有:提供聯(lián)邦資金資助建立新的醫(yī)院和資助醫(yī)學(xué)研究,以吸引醫(yī)生到醫(yī)生短缺的地區(qū);給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)中心設(shè)定全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);按照社會(huì)安全體系的要求,設(shè)立全國性的健;穑忻绹窨梢宰栽竻⑴c進(jìn)來,他們以后生病接受治療,健;饘(huì)支付醫(yī)療費(fèi)。杜魯門的這項(xiàng)計(jì)劃將所有階級(jí)都覆蓋在內(nèi),是全民醫(yī)保的雛形。1945年,杜魯門的健保立法建議遞交國會(huì),國會(huì)的保守派宣稱該項(xiàng)立法實(shí)際上是“民主黨在趁機(jī)將醫(yī)療社會(huì)主義化”。反對(duì)該項(xiàng)立法的美國醫(yī)療協(xié)會(huì)(AMA)向每一名會(huì)員收取25美元的費(fèi)用,以共計(jì)3500萬美元雇用了知名公關(guān)公司,單單在1949年就花費(fèi)了1500萬美元來游說國會(huì)和公眾。該公關(guān)公司把全民醫(yī)療保險(xiǎn)和共產(chǎn)主義緊密聯(lián)系起來,最終導(dǎo)致該法夭折。共和黨人在1946年控制了美國國會(huì),暫停了所有推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的想法。
到1950年代隨著冷戰(zhàn)開始,沒有人敢提出全民醫(yī)保。1960年總統(tǒng)大選,健保問題再次成為辯論的熱點(diǎn)議題。在多輪辯論中,尼克松和肯尼迪嚴(yán)格按照杜魯門時(shí)期共和、民主兩黨界限分明的立場(chǎng)進(jìn)行辯論。尼克松呼吁設(shè)立健保體系,在該體系中,超過65歲的人可以自愿選擇政府保險(xiǎn)或者私人保險(xiǎn);肯尼迪則建議老年人的健保應(yīng)當(dāng)被納入《社會(huì)安全法》。然而一些國內(nèi)外問題再次將健保問題的重要性掩蓋了。4年后新的大選開啟,由于一半65歲以上的老年人沒有醫(yī)保,健保問題再次成為焦點(diǎn),兩大政黨仍然堅(jiān)持先前各自的立場(chǎng),肯尼迪遇刺后繼任的副總統(tǒng)林登?約翰遜更提出了“偉大社會(huì)”構(gòu)想。這一構(gòu)想中,除了采取行動(dòng)消除心臟病、癌癥和心肌梗塞外,另外一個(gè)主題就是設(shè)立醫(yī)保,通過社會(huì)安全體系為老年人提供健康保險(xiǎn)。這一計(jì)劃雖然沒有被指控為社會(huì)主義化,但這一政府計(jì)劃只覆蓋其中部分而非所有醫(yī)療費(fèi)用。在國會(huì),曾多次阻撓健保立法通過的共和黨參議員巴里?M?戈德華特對(duì)這一方案發(fā)起了猛烈攻擊,認(rèn)為這一法案不應(yīng)該取代先前的個(gè)人自愿選擇的體系,只能作為一個(gè)補(bǔ)充體系存在。最終約翰遜還是當(dāng)選,當(dāng)時(shí)正值國會(huì)選舉,民主黨占據(jù)了國會(huì)大多數(shù)議席,約翰遜靠著民主黨人的支持,于1965年7月30日促使該法案在國會(huì)通過。
在尼克松執(zhí)政期間,聯(lián)邦政府于1973年制定《醫(yī)療保險(xiǎn)組織法案》(HMO ACT),鼓勵(lì)民間建立健康維護(hù)組織(HMOs),要求雇主除了一般的醫(yī)療保險(xiǎn)外,還要提供HMO讓員工選擇。此后克林頓和小 布什在任內(nèi)都曾啟動(dòng)對(duì)醫(yī)保體系的改革,但最終都?xì)w于失敗。
利益的多元與觀念的沖突
從美國健保改革屢戰(zhàn)屢敗的歷史看,多元的利益和觀念的沖突是健保改革頻頻遇挫的根本原因。全民醫(yī)保需要消費(fèi)者、醫(yī)生、制藥公司、保險(xiǎn)公司以及各州的配合,在民選政治中,這些因素之間的矛盾會(huì)直接反映到國會(huì)立法程序中來。利益集團(tuán)對(duì)美國國會(huì)立法的影響很大,當(dāng)國會(huì)在運(yùn)籌損害他們利益的立法草案時(shí),他們就會(huì)投入資金尋找合適的議員表達(dá)他們的反對(duì)意見,或者直接寫信給議會(huì)表達(dá)反對(duì)聲音。在美國健保改革史上,制藥公司、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療協(xié)會(huì)可謂三駕馬車,這三駕馬車背后還有與它們利益攸關(guān)的股票持有人。
建立政府公辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是本輪改革爭論的焦點(diǎn)之一。按照奧巴馬的思路,公辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以和私立保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行競爭,客戶可以在其間做選擇,這樣可以有效解決目前保費(fèi)過高,以及保險(xiǎn)業(yè)覆蓋面窄的問題。但這樣一來必然觸動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的利益,他們財(cái)力雄厚,可以拿出大筆資金進(jìn)行院外游說,民主黨內(nèi)的“藍(lán)狗議員”就接受他們的資助,充當(dāng)?shù)种平”8母锏募毕蠕h。藍(lán)狗聯(lián)盟成立于1952年,在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi),這一黨內(nèi)組織曾有效幫助民主黨奪取原屬共和黨的國會(huì)議席,但在一些具體議題上,藍(lán)狗議員反對(duì)增加政府開支的理念使這一民主黨內(nèi)的保守派備受黨外保守派和相關(guān)利益集團(tuán)的青睞,民主黨不得不面對(duì)這種內(nèi)部紛爭。奧巴馬旨在擴(kuò)大覆蓋范圍的健保改革勢(shì)必?cái)U(kuò)大政府開支,這與藍(lán)狗議員的理念沖突。
醫(yī)生行業(yè)對(duì)健保改革的抵制開始于保險(xiǎn)業(yè)介入醫(yī)療領(lǐng)域之后。1929年經(jīng)濟(jì)危機(jī)期間,達(dá)拉斯市的貝勒大學(xué)醫(yī)院首創(chuàng)“藍(lán)十字”醫(yī)療保險(xiǎn),其后,各種營利性的保險(xiǎn)公司也相繼參與了醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的介入使醫(yī)生的收入和保險(xiǎn)公司的利益趨向一致。而在此之前,早在1910年美國醫(yī)療協(xié)會(huì)(AMA)曾明確寫給當(dāng)時(shí)正在積極籌劃工人醫(yī)療保險(xiǎn)的美國勞動(dòng)法規(guī)協(xié)會(huì)主席,表示他們正在做的事情和AMA的初衷不謀而合,表示AMA愿意支持他們的行動(dòng),將醫(yī)療保險(xiǎn)變成一項(xiàng)全國性的計(jì)劃。可是,當(dāng)1917年美國15個(gè)州開始推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)法案的相關(guān)立法事宜時(shí),各州的醫(yī)生社團(tuán)卻對(duì)此表示強(qiáng)烈反對(duì),也最終瓦解了AMA的支持立場(chǎng)。當(dāng)保險(xiǎn)業(yè)介入醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)付費(fèi)后,醫(yī)療協(xié)會(huì)成為醫(yī)改的鐵桿反對(duì)者。
除了保險(xiǎn)公司和醫(yī)療協(xié)會(huì),全民醫(yī)保還遇到其他障礙。例如制藥界擔(dān)心政府會(huì)變成一個(gè)壟斷的買家,而且會(huì)加大對(duì)物美價(jià)廉藥品的需求,直接影響他們的收益。雇主們普遍認(rèn)為強(qiáng)制醫(yī)保大大增加了企業(yè)的生產(chǎn)成本。最奇怪的是,工會(huì)(尤其是美國勞工聯(lián)盟)也對(duì)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)持保留態(tài)度。工會(huì)領(lǐng)袖擔(dān)心他們提供社會(huì)福利的合法角色會(huì)被政府取代,從而使得工會(huì)在職場(chǎng)的影響力減弱。這些利益集團(tuán)結(jié)成了鞏固的聯(lián)盟。每當(dāng)政府啟動(dòng)健保改革,他們就站出來強(qiáng)烈反對(duì)。杜魯門時(shí)期,美國醫(yī)療協(xié)會(huì)在1948年12月的該協(xié)會(huì)刊物上發(fā)表文章稱:“全民健康保險(xiǎn)……體現(xiàn)了一切政治控制的罪惡,違背了美國的傳統(tǒng),是走向全面國家社會(huì)主義的危險(xiǎn)信號(hào)!碑(dāng)1993年9月克林頓正式向國會(huì)提出要控制醫(yī)療成本時(shí),醫(yī)生、保險(xiǎn)業(yè)主還有雇主都強(qiáng)烈反對(duì)。美國醫(yī)療協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)斥資數(shù)億美元進(jìn)行宣傳,攻擊希拉里的“大政府、高稅收”徹底“違背了美國中產(chǎn)階級(jí)的價(jià)值觀”。
此外觀念上的分歧也是阻礙改革的重要因素。個(gè)人主義和自決、不信任政府,以及依賴民間機(jī)構(gòu)來應(yīng)對(duì)社會(huì)議題等,是美國的核心政治理念2,--。共和黨一直以來便是秉持著“小政府、大社會(huì)”的政治理念,迎合民眾從捍衛(wèi)腰包出發(fā)希望減少政府開支的想法。對(duì)于此輪健保改革,大多數(shù)已經(jīng)購買保險(xiǎn)且有穩(wěn)定工作的中產(chǎn)階級(jí)理念上支持但在實(shí)際操作上反對(duì)。這種矛盾心態(tài)在民調(diào)中充分顯示出來,絕大多數(shù)美國人都同意政府應(yīng)該替人民所需的醫(yī)療保險(xiǎn)埋單,但是被問及是否愿意支付更高的社會(huì)安全稅來支持醫(yī)保時(shí),很多人表示反對(duì)。
憲政安排中復(fù)雜的立法程序
美國的制憲先賢們?yōu)榱藢?shí)現(xiàn)各方利益的制衡,在立法程序中做了體制和程序上的安排。這樣一來,很難出現(xiàn)特定的利益集團(tuán)利用自身的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)通過一些不利于公共利益的法律。但是在另一方面,這種復(fù)雜的立法程序也增加了立法成本,尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)改革這種牽扯太多利益主體的全社會(huì)性質(zhì)的立法,要想通過這些層層關(guān)卡實(shí)在太難了。
美國的立法動(dòng)議,通常都是在兩院同時(shí)被提出,除非涉及某個(gè)議院獨(dú)有的權(quán)利。之后國會(huì)把議案轉(zhuǎn)給兩院相關(guān)的專門委員會(huì),由委員會(huì)及其成員進(jìn)行密集的咨商,如果立法議題有足夠的重要性,委員會(huì)將舉行公共聽證會(huì),來了解正反兩方的意見。接下來,委員們將對(duì)這項(xiàng)新的立法投票,也可以修改后再投票。如果這項(xiàng)立法沒有在委員會(huì)審議階段取得批準(zhǔn),這項(xiàng)立法就此停止。此輪改革,有權(quán)審議健保改革草案的國會(huì)委員會(huì)有5個(gè),其中4個(gè)早在7月份就陸續(xù)通過了各自的醫(yī)改版本:7月15日,參院衛(wèi)生、教育、勞工和退休金委員會(huì)通過醫(yī)療衛(wèi)生改革提案,成為首個(gè)批準(zhǔn)醫(yī)改提案的國會(huì)委員會(huì),標(biāo)志著民主黨倡導(dǎo)的醫(yī)療改革進(jìn)人了快車道;7月17日凌晨,眾院籌款委員會(huì)經(jīng)過16個(gè)多小時(shí)的漫長辯論,終于以23比18的結(jié)果批準(zhǔn)了醫(yī)療改革提案;同日,眾院教育與勞工委員會(huì)以26比22票批準(zhǔn)改革提案;7月31日,眾院能源和商務(wù)委員會(huì)趕在國會(huì)8月休會(huì)前以31比28票的微弱優(yōu)勢(shì)表決通過醫(yī)改方案,使奧巴馬總統(tǒng)提出的這項(xiàng)內(nèi)政重點(diǎn)議題得以再進(jìn)一步。等到參院財(cái)委會(huì)10月13日通過8290億美元的醫(yī)改法案,民主黨的醫(yī)改夢(mèng)想已漸露曙光。
盡管現(xiàn)在美國健保改革已獲得國會(huì)5個(gè)相關(guān)委員會(huì)全部通過,但是出爐的5個(gè)方案在核心問題上分歧很大。要把這5個(gè)委員會(huì)的方案合并難度就可想而知,再分別交由眾參兩院集體討論并各自表決,更容易產(chǎn)生變數(shù)。如果兩院審議后出爐的版本有別,兩院會(huì)成立一個(gè)會(huì)議委員會(huì)來協(xié)調(diào)解決分歧,會(huì)議委員通常由兩院部分議員組成。如果會(huì)議委員會(huì)向國會(huì)報(bào)告的版本在兩院都得到通過,那么議案將被提交總統(tǒng)批準(zhǔn)。但在此之前,整個(gè)批準(zhǔn)的過程異常復(fù)雜與艱難。這就是美國及奧巴馬健保改革步履維艱的體制方面原因。
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