引言

　　時勢造英雄，推而言之，就是“時勢促變革”。美國適逢金融危機，兩場戰(zhàn)爭，債臺高筑，房地產(chǎn)崩潰，民心思變，這“百年一遇”的“時勢”，正是推動“新政”的絕好時機。

　　所以，奧巴馬揮刀砍向美國醫(yī)療保險制度，想完成百年以來前任總統(tǒng)羅斯福、杜魯門、約翰遜、克林頓等孜孜以求卻最后卻步的“醫(yī)改”事業(yè)，正是奧巴馬審時度勢之后的“新政”沖動。從某種意義上，他的成功率或許會高過前任們。

　　醫(yī)改“三大目標”

　　簡而言之，奧巴馬推動的醫(yī)改，無外乎就是三個目標：其一是讓沒有醫(yī)保的人有醫(yī)保，其二是讓醫(yī)保不足的人有充分醫(yī)保，其三就是改革昂貴的醫(yī)療體制，減少個人和政府醫(yī)療費用支出。

　　聽起來不錯。三大目標歸納成一句話就是“全民醫(yī)�！��！叭�民醫(yī)�！�，也是奧巴馬競選總統(tǒng)時給選民們的承諾之一。到現(xiàn)在為止，發(fā)達國家中也就只有美國等為數(shù)不多的國家還未能實現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　美國現(xiàn)行的醫(yī)保體系大致由三個部分組成：第一，政府醫(yī)療保險，主要受益人有65歲以上的老年人、重病患者、現(xiàn)役和退伍軍人等。第二，雇主為雇員提供的醫(yī)療保險，也就是“單位醫(yī)�！�，屬于雇主與工會團體談判后達成的契約型醫(yī)保關(guān)系，非法律強制。第三部分則是個人投保，自己找中意的保險公司，自己出錢購買適合于自己的專門醫(yī)療保險，或理財型醫(yī)保等。

　　三大組成部分以第一部分為主角，這就有可能把大批年輕人群體排斥在醫(yī)保網(wǎng)之外。

　　醫(yī)療成本超級大國

　　既然美國尚有4600萬人沒有享受到醫(yī)保，有2600萬美國人醫(yī)保覆蓋不全，美國整體醫(yī)療支出應該不是很“貴”，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，美國醫(yī)療費用是經(jīng)合組織國家平均值的兩倍還多，堪稱“醫(yī)療成本超級大國”。

　　“昂貴”的衛(wèi)生費用，令其占到美國GDP的17%，年花費高達2萬億美元，而且逐年在增加，預計到2012年將達到年費用支出4.3萬億美元，占GDP比重超過20%，這超過了教育和國防的支出。醫(yī)療支出大有壓垮美國之勢。

　　顯然，高成本與低覆蓋同時存在，光這一理由，就形成了“變革”的充分理由。

　　據(jù)一位長期研究美國醫(yī)改的美國專家稱，巨額的醫(yī)療費用支出很大程度上是由于快速上漲的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險費用所造成的。過去10年來，美國醫(yī)保費用的增長速度是其他物價上漲速度的4倍，遠高于家庭收入的上升，據(jù)統(tǒng)計，2000年到2006年，美國工作者家庭的醫(yī)療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增20%。去年秋天爆發(fā)的經(jīng)濟和金融危機，正好給錢包越來越癟下去的美國人一份焦慮感。

　　然而，也有人冷靜地指出，美國人再窮，也不會影響到他享受的醫(yī)保，因為大部分保單都是雇傭單位或政府替他下單的，個人購買的往往是那些瞄準高端保險產(chǎn)品的富人。

　　也有人指出，美國表面上沒有全民醫(yī)保，事實上，由于社會慈善事業(yè)和非政府組織的努力，美國社會已經(jīng)不存在窮人看不起病的問題，那些民間慈善組織和非政府機構(gòu)，正扮演著零利潤的醫(yī)療保險公司的代位功能，奧巴馬在推銷醫(yī)改計劃時所講的關(guān)于他母親有病沒錢醫(yī)、小病拖成大病的故事，現(xiàn)在基本不存在了。

　　誠如這樣的話，改革似乎只有必要性，卻沒有緊迫性了。

　　利益群體各有算盤

　　民主黨控制的兩院，正配合奧巴馬醫(yī)改，與各利益群體進行密集的院外會商。這些利益群體是醫(yī)療單位、醫(yī)師團體、制藥行業(yè)和保險公司。

　　這些利益群體得到的最初信息是，隨著全民醫(yī)保政策的出臺，他們至少可增加5000萬客戶。這讓他們笑逐顏開。

　　但是，隨著“誰來運行醫(yī)�！边@個關(guān)鍵問題的浮現(xiàn)，這些當初雙手贊成的利益群體開始變得小心起來。如果政府統(tǒng)一運行，對保險公司來說，不是失去多少保險單的問題，而是還會不會讓他們活下去的問題。

　　但是，另一個隱性群體卻被奧巴馬政府忽略了。他們是現(xiàn)在已經(jīng)享有充分和高端醫(yī)療保險的“富人團體”和強大的工會組織。

　　“全民醫(yī)�！钡耐瞥�，越來越讓這些“富人團體”擔憂得不到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。改革會不會以犧牲“多數(shù)人”為代價?

　　數(shù)據(jù)表明，強大的工會力壓企業(yè)為職工購買更好的保險，保險公司也變著花樣推出新險種，引誘投保人增加保費。據(jù)報道，通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負擔1500美元的醫(yī)療保險成本，甚至比這輛車的用鋼成本還高。

　　“奧巴馬熱”正在退潮

　　民調(diào)表明，七月份奧巴馬醫(yī)改的民眾支持率為66%，八月份為60%。從數(shù)據(jù)趨勢上看，民意在飄散，但絕對數(shù)值依然令人鼓舞。

　　不過，醫(yī)改支持率下降，未必是醫(yī)改本身的原因?qū)е�，因為奧巴馬個人的支持率，已經(jīng)從“奧巴馬熱”的高溫退回理性水平，有一部分人從過去的盲目跟從轉(zhuǎn)而進行有深度的思考，并重新選擇了立場。

　　奧巴馬在8月底和9月初，連續(xù)就醫(yī)改在國會和其他場合，發(fā)表了令人印象深刻的演講。不過，共和黨議員威爾遜在會場上大罵奧巴馬是“騙子”，倒是美國政治生活中的鮮有事件。這有點類似于亞洲“亞民主議會”中上演的鬧劇，表明美國人的思考已經(jīng)進入深層，激烈的沖突或不可避免。

　　淪為意識形態(tài)之爭

　　奧巴馬主導的這場醫(yī)改，現(xiàn)在卻淪為一場意識形態(tài)之爭，這可是出乎于奧巴馬意料之外。

　　由于醫(yī)改的結(jié)果，最終演變?yōu)椤捌髽I(yè)減負”和“政府統(tǒng)攬”，有關(guān)政府巨額財政赤字最后以增稅化解的擔心日增。增稅和多稅，那不符合美國傳統(tǒng)。美國的誕生，就是來源于抗稅的傳統(tǒng)，沒有抗英帝國之稅，何有美國獨立之說?所以，這場醫(yī)改的第一個意識形態(tài)之爭就是關(guān)于美國性格之爭。

　　第二個意識形態(tài)之爭，出現(xiàn)在自由經(jīng)濟市場原教旨主義之爭。共和黨一直強調(diào)醫(yī)療保險應以自由市場為基礎(chǔ)，賦予民眾更多的選擇權(quán)，反對政府大包大攬。應該實現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療改革計劃而非以政府為中心的醫(yī)療改革計劃。美國人一直抱著這樣的信念，美國之所以充滿活力和創(chuàng)造力，就是因為有自由、開放的市場體系。醫(yī)改后的醫(yī)保一旦“公有化”，市場就成為“計劃經(jīng)濟”的附屬品，這當然就不是美國式的意識形態(tài)了。

　　以此為基礎(chǔ)，越來越多的人把“社會主義”的帽子扣在奧巴馬頭上。美國人對“社會主義”持有本能的恐懼心理，“社會主義”路線成了阻礙奧巴馬推行全民醫(yī)保的主要紅線。

　　單純從成本上看，公共保險的成本低于私人保險，公立醫(yī)院的成本低于私立醫(yī)院，統(tǒng)一運行的醫(yī)保的成本，比各自為政、相互競爭的醫(yī)保的成本低。如果奧巴馬的價值取向只盯在減少成本上，“公有化”之勢無可阻擋。但“一統(tǒng)江湖”后的醫(yī)療，還會有旺盛的技術(shù)進步動力嗎?

　　“小醫(yī)改”已經(jīng)啟動

　　盡管醫(yī)改還屬于概念動作階段，但奧巴馬當選總統(tǒng)后，就已經(jīng)推出一些“小醫(yī)改”。

　　首先，是擴大聯(lián)邦醫(yī)療援助計劃和聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃范圍，把更多的窮人納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。其次是要求大中型企業(yè)必須給職工購買醫(yī)療保險，或者給職工補助讓他們自己在市場上購買醫(yī)療保險，對不愿意向雇員提供健康保險的大中型企業(yè)課稅。第三是政府對小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險給予補助。在這一計劃下，小企業(yè)為其員工參保費用的50%將以退稅的形式返還，為實現(xiàn)退稅，小企業(yè)就必須為所有雇員提供有質(zhì)量的醫(yī)療計劃并把員工保費提高到一個顯著比例。

　　除此之外，還有一些小“改動”也推出，如由政府出面提供一套醫(yī)療保險計劃，實現(xiàn)全國保險交換，允許民眾從國有和私有公司中自由轉(zhuǎn)換或購買保險，從而幫助沒有醫(yī)�；蛳霌Q醫(yī)療保險的個人購買新的、負擔得起的醫(yī)療保險。

　　另外，針對保險公司“嫌貧愛富”(偏愛給健康人設(shè)保，不樂意給疾患人士提供醫(yī)保)，政府加強對保險業(yè)的監(jiān)管，不允許他們因為健康因素而拒絕客戶，也禁止把保費與相關(guān)的年齡以及健康狀況掛鉤。但是，政府以公權(quán)力之威，來改變保險公司行業(yè)習慣，并非易事。

　　究竟多少人在抗議

　　9月12日，華盛頓出現(xiàn)了大批示威者，抗議奧巴馬的醫(yī)療改革計劃。示威者抗議政府的醫(yī)療改革及其他多項政策令開支失控。這是奧巴馬上任以來最大規(guī)模的保守派游行示威，被參加者們稱為“保守派的伍德斯托克”。伍德斯托克本指1969年在紐約誕生的搖滾音樂狂歡節(jié)。大批游行者最后集合在國會山前，揮舞標語牌并呼喊口號。國會共和黨主席邁克·彭斯則表示：“共和黨人、民主黨人和獨立人士都出來了，要求財政部門該干嘛干嘛去。”此次活動的發(fā)起和組織方多為美國有名的保守派機構(gòu)，包括國會多數(shù)黨前領(lǐng)袖迪克·阿爾米領(lǐng)導的自由工作基金會、茶黨愛國者組織、哈特蘭研究所、愛因·蘭德個人權(quán)利中心、美國稅制改革運動等等。

　　關(guān)于此次參與的示威者人數(shù)，英國媒體稱有數(shù)百萬，美國部分媒體稱有數(shù)萬，也有親政府的媒體稱只有數(shù)千人，但是不管怎樣，這只是表明變革之艱難、阻力之大有時超乎想象。但是，沒有阻力的變革，絕對不可能是個深謀遠慮的變革。來得快的東西，去得也快。

　　克林頓的教訓

　　根據(jù)奧巴馬政府的預算報告，一部分醫(yī)改資金來自于削減聯(lián)邦政府向醫(yī)院、保險公司和制藥公司的支付。雖然到目前為止，大的醫(yī)藥、保險公司都對奧巴馬政府的醫(yī)保改革計劃表示支持。然而他們一旦發(fā)現(xiàn)自己的利益受到很大的影響，便會反戈一擊�？肆诸D時期的醫(yī)改計劃最后就是因為富有的健康保險公司和商業(yè)組織組成的強大利益團體反對而失敗。

　　克林頓的教訓，也是之前那些總統(tǒng)們的教訓。強大的利益集團的阻力，除非靠發(fā)動“人民戰(zhàn)爭”來化解，否則只有妥協(xié)讓步。

　　從美國之外國家的經(jīng)驗來看，全民醫(yī)保好像也不是一件很美妙的事。英國看醫(yī)排隊，做個手術(shù)等上一年半載是平常事，加拿大也不例外。所以，從健康的角度出發(fā)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，或是比醫(yī)保的全覆蓋與否，還要重要�？梢赃@么說，醫(yī)改是一場必需的勝利，尤其是對奧巴馬而言。

　　作者系 西南政法大學副教授

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