醫(yī)務(wù)室醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單

　 年

　 月

　 日 工作部門

　職工姓名

　家屬姓名

　醫(yī)療單位名稱

　關(guān)系

　說明事項(xiàng)

　 工齡

　費(fèi)

　 別 單據(jù)張數(shù) 原單據(jù)金額 享受％ 報(bào)銷金額 審批意見 掛號(hào)及檢驗(yàn)費(fèi)

　 醫(yī)務(wù)室簽名：

　人力資源部簽名：

　年

　月

　日

　門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷清單 個(gè)人編號(hào)

　公民身份證

　姓名

　所在部門

　人員狀態(tài)

　醫(yī)療類別

　服務(wù)機(jī)構(gòu)編號(hào)

　服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱

　醫(yī)院等級(jí)

　醫(yī)療費(fèi)總額

　個(gè)人自費(fèi)金額

　乙類個(gè)人自理

　本年帳戶支付

　歷年帳戶支付

　企業(yè)負(fù)擔(dān)

　個(gè)人現(xiàn)金支付

　扣款金額：

　 外院可報(bào)銷：

　大寫：

　經(jīng)辦人：

　財(cái)務(wù)經(jīng)辦人：

　領(lǐng)款人：

　經(jīng)辦日期：

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