工程項(xiàng)目信息表

　工程名稱

　 工程概況 （面積、造價(jià)、結(jié)構(gòu)層次）

　建設(shè)單位

　建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（聯(lián)系電話）

　現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（聯(lián)系電話）

　施工單位

　項(xiàng)目經(jīng)理（聯(lián)系電話）

　安全員（聯(lián)系電話）

　監(jiān)理單位

　總監(jiān)（聯(lián)系電話）

　監(jiān)理人員

　勘察單位

　設(shè)計(jì)單位

　土地使用手續(xù)

　建設(shè)工程規(guī)劃許可證

　施工圖文件設(shè)計(jì)審查證書

　建設(shè)工程招標(biāo)投標(biāo)手續(xù)

　工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)

　工程安全報(bào)監(jiān)手續(xù)

　委托監(jiān)理（監(jiān)理合同）

　施工許可證辦理情況

　有無超資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工監(jiān)理情況

　有無轉(zhuǎn)包、分包情況

　 情況項(xiàng)目經(jīng)理（變更、在崗）．

　項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全管理體系記錄表

　 項(xiàng)目名稱

　監(jiān)理單位

　施工單位

　 監(jiān)理企業(yè)安全管理 機(jī)構(gòu)

　 姓名

　資格

　電話

　企業(yè)負(fù)責(zé)人

　主管安全監(jiān)理 技術(shù)負(fù)責(zé)人

　安全監(jiān)理管理 部門負(fù)責(zé)人

　 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理 組織

　總監(jiān)

　專業(yè)監(jiān)理工程 師

　安全監(jiān)（專職）

　理人員

　安全監(jiān)理制度方案措施編制計(jì)劃 記 錄

　 填表說明

　1、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、全面填寫本表的內(nèi)容，已從安全監(jiān)理組織管理體系上保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。

　2、請(qǐng)將相關(guān)人員證件（復(fù)印件）附后。

　安全監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)則、方案、措施編制與實(shí)施登記表

　序號(hào)

　名稱

　 編制時(shí)間 審批時(shí)間

　 責(zé)任人 備注（修改記錄

　填表說明

　項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)、全面填寫本表的內(nèi)容，從安全監(jiān)理技術(shù)措施上保證履行安全監(jiān)理責(zé)任。．

　安全監(jiān)理專項(xiàng)活動(dòng)登記表

　序號(hào)

　活動(dòng)名稱

　參加人員

　情況與效果評(píng)價(jià)

　活動(dòng)特別過程、情況及處理：

　 記錄人：

　填表說明

　本表所稱安全監(jiān)理專項(xiàng)活動(dòng)是指監(jiān)理單位在所監(jiān)理的工程項(xiàng)目上開展的安全分析評(píng)價(jià)、安 全專項(xiàng)評(píng)審、安全專項(xiàng)處理、安全專題會(huì)議、安全專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等等：

　項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查記錄匯總表

　序號(hào)

　檢查日期

　 形象進(jìn)度

　存在安全隱患和整改要求情況 文件編號(hào)、發(fā)出日期

　 總監(jiān)

　填表人

　填表說明

　 監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理的過程中，應(yīng)按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一定的安全檢查，將定量考核與定性分析相結(jié)合，對(duì)危險(xiǎn)性較大的工作作業(yè)定期巡查，通過各種安全監(jiān)理活動(dòng)發(fā)現(xiàn)施工中的安全問題和隱患，并填寫本表，跟蹤落實(shí)存在的問題。．

　安全監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全檢查表（各項(xiàng)安全類指令單）

�。ㄕ迟N處）． 施工安全技術(shù)方案、措施落實(shí)情況監(jiān)理檢查記錄表

　序號(hào)

　安全監(jiān)理事項(xiàng)

　方案及審批手續(xù)程序是否完 善 實(shí)施過程安全交底是否充分

　督促實(shí)施及驗(yàn)收是否完 善 實(shí)施責(zé)任人 是否明確 存在問題記錄

　1

　發(fā)包方與承包方簽 訂的安全管理協(xié)議

　 2

　總包方對(duì)分包進(jìn)場(chǎng) 時(shí)的安全總交底

　 3

　臨時(shí)用電施工組織 設(shè)計(jì)

　 4

　 樁基施工方案

　 5

　 腳手架施工方案

　 6

　 基坑施工方案

　 7

　 模板施工方案

　 8

　 塔吊搭、拆方案

　 9

　10

　 起重吊裝方案

　 11

　 井架裝、拆方案

　 12

　落地操作平臺(tái)搭、 拆方案

　 13

　懸挑鋼平臺(tái)施工方 案

　 總監(jiān)理工程師

　監(jiān)理記錄人：

　填表說明

　本表一式一份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建設(shè)單位和安裝監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢測(cè)，并考核項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行安全監(jiān)理責(zé)任情況。

　建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理監(jiān)理檢查記錄表

　項(xiàng)目名稱及分值

　應(yīng)得分/實(shí)得分（總計(jì)滿分值為 100分）

　安全理管（滿分分值為分）10

　文明施工（滿分分值為 20分）

　腳手架（滿分分值為分）10

　基坑支護(hù)與模板工程（滿分分值為 10 分）

　“三寶四口”防護(hù)（滿分分值為 10 分）

　施工用電（滿分分值為分）10

　物料提升機(jī)與外用電梯滿（分分為值 分）10 塔吊（滿分分值為 10 分）

　起重裝吊（滿分分值為 5 分）

　施工機(jī)具（滿分分值為 5分）

　存在的主要問題記 錄

　 理監(jiān) 意 見

　總監(jiān)理工程師：

　 年

　月

　日

　 填表說明

　監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對(duì)建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理進(jìn)行檢查，對(duì)存在的安全問題和安全隱患應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知，未能及時(shí)整改時(shí)應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位和有關(guān)安全監(jiān)督部門報(bào)告：

　 以便切合實(shí)際。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實(shí)際情況調(diào)整，本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，

　施工安全管理資料監(jiān)理檢查記錄表

　序號(hào)

　資料名稱

　有或無

　共幾 頁 檢查 結(jié)果

　 序號(hào)

　資料名稱

　有或無

　共幾 頁 檢查結(jié)果

　1

　 安全管理目標(biāo)

　13

　安全網(wǎng)檢查驗(yàn) 收表

　 2

　工程項(xiàng)目部管理人 員名冊(cè)表

　14

　模板工程安全檢查驗(yàn)收表

　3

　安全生產(chǎn)技術(shù)措施 的編制與交底

　15

　中小型施工機(jī) 具檢查驗(yàn)收表

　 4

　 文明施工資料

　16

　塔吊準(zhǔn)用證

　5

　有關(guān)安全管理的會(huì) 議紀(jì)要

　17

　外用電梯準(zhǔn)用證

　6

　施工人員安全教育 記錄

　18

　施工機(jī)械防雷 接地遙測(cè)記錄

　 7

　特種作業(yè)人員名冊(cè) 和操作證復(fù)印

　19

　附著式升降腳手架準(zhǔn)用證

　8

　安全生產(chǎn)檢查制度 及記錄

　20

　 安全網(wǎng)準(zhǔn)用證

　 9

　企業(yè)自檢的安全檢 查評(píng)分表

　21

　洞口臨邊防護(hù) 措施檢查記錄

　 10

　 消防安全檢查記錄

　22

　高處作業(yè)防護(hù) 措施檢查記錄

　 11

　臨時(shí)用電檢查驗(yàn)收表

　 23

　處罰職工獎(jiǎng)勵(lì)、登記

　12

　外腳手架分段檢查 驗(yàn)收表

　24

　安監(jiān)站簽發(fā)的通知檢查意見、 書等

　 檢查總評(píng)：

　參加檢查人員簽名：

　 總監(jiān)理工程師：

　 填表說明

　監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實(shí)施安全監(jiān)理過程中，應(yīng)對(duì)建筑施工安全管理資料進(jìn)行檢查，對(duì)存在的安全問題應(yīng)及時(shí)簽發(fā)整改通知。．

　施工單位安全管理體系審查登記表

　企業(yè)安全管理 組織

　姓名

　物資、資歷及崗位證書情況

　聯(lián)系電話

　備注

　 企業(yè)安全負(fù)責(zé)人

　 安全部門負(fù)責(zé)人

　主管本項(xiàng)目安全 負(fù)責(zé)人

　 項(xiàng)目安全管理 組織

　姓名

　物資、資歷及崗位證書情況

　聯(lián)系電話

　備注

　 項(xiàng)目經(jīng)理

　 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

　專職安全生產(chǎn)人 員

　 企業(yè)安全管理 組織

　名稱 形式

　 監(jiān)理審查記錄

　體系評(píng)價(jià)及實(shí)施過程情況記 錄

�。ú粔驎r(shí)另加頁）

　日

　月

　 年

　 ：（前面并蓋執(zhí)業(yè)章）項(xiàng)目總監(jiān)：

　填表說明項(xiàng)、本表所要求填報(bào)的內(nèi)容監(jiān)理要審查是否符合相關(guān)法規(guī)要求，1 不符合要求時(shí)應(yīng)發(fā)整改通知， 目監(jiān)理機(jī)構(gòu)不予通過施工安全管理體系審查：并不得簽發(fā)開工令：

　、本表后應(yīng)附施工單位的有關(guān)證書、證明材料及復(fù)印件、安全生產(chǎn)許可證等材料。2．

　分包單位安全資格報(bào)審表

　工程名稱

　致：

　 經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的

　 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的安全生產(chǎn)施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)、文明施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審批和批準(zhǔn)。

　附：

　1、分包單位安全資質(zhì)材料；

　 2、分包單位安全生產(chǎn)管理制度。

　分包工程名稱（部位）

　工程數(shù)量

　擬分包工程合同額

　分包工程占全部工程

　 承包單位（章）

　 項(xiàng)目經(jīng)理

　 日

　 期

　 復(fù)查意見：

　安全專業(yè)監(jiān)理工程師

　 期

　日

　審查意見：

　項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

　總監(jiān)理工程師

　日

　 期

　填表說明 、凡分包單位安全資格不報(bào)監(jiān)理進(jìn)行安全審查的，或?qū)彶椴缓细竦�，分包單位不得進(jìn)場(chǎng)施工：1、本表后應(yīng)附分包單位相應(yīng)安全資格的證明材料。2．

　專項(xiàng)施工安全方案與措施審查登記

　 施工企業(yè)

　項(xiàng)目名稱

　 序號(hào)

　專項(xiàng)施組、方案與措施名稱

　報(bào)審日期

　審查日期

　審查結(jié)論及發(fā)文編號(hào)

　實(shí)施過程中問題記錄：

　 記錄人：

　 總監(jiān)：（簽章）

　 填表說明

　1、本表所填各施工安全施組、方案與措施等內(nèi)容，在實(shí)施之前，監(jiān)理人員要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定和要求詳細(xì)審查，不符合要求時(shí)應(yīng)要求施工單位整改后重新報(bào)審，符合要求時(shí)簽署確認(rèn)意見，并督促施工單位的各專項(xiàng)施工組、方案、措施及監(jiān)理審查書面文件。．

　特種作業(yè)人員安全資質(zhì)審查登記

　 項(xiàng)目名稱

　 監(jiān)理單位

　 施工單位

　 類別

　工種名稱

　姓名

　 崗位證書號(hào) 審查記錄

　 機(jī)械操作工

　電工

　焊工

　各工種施工過程抽查記 錄

　 記錄人：

　填表說明保證在整個(gè)安全監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要嚴(yán)格隨時(shí)對(duì)照審查，、本表所填內(nèi)容及相關(guān)證書證件，1 各種情況下特種作業(yè)人員是相符的和到位的，存在問題與不足時(shí)應(yīng)書面通知施工單位整改；、監(jiān)理單位要檢查施工單位各工種人員的證書證件的原件，并將復(fù)印件附在本表后。2．

　施工企業(yè)各級(jí)安全生產(chǎn)檢查與驗(yàn)收登記表

　 施工企業(yè)

　項(xiàng)目名稱

　 安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)

　計(jì)劃實(shí)施時(shí)間與情況

　實(shí)際實(shí)施情況

　存在問題情況

　 具體問題記錄

　記錄人：

　 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：

　 期：日

　填表說明、本表所填內(nèi)容是將規(guī)章制度及批準(zhǔn)的施工方案等規(guī)定要做的安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)與實(shí)際是 1 否做到進(jìn)行對(duì)比檢查所保留的記錄；而影響、當(dāng)施工單位不能按照規(guī)章制度與施工方案等要求規(guī)定進(jìn)行有關(guān)安全檢查及驗(yàn)收事項(xiàng)，2 施工安全時(shí)，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)出書面整改通知，責(zé)令施工單位限期整改，確保各項(xiàng)安全措施 落實(shí)；、本表后宜附施工單位各種安全檢查與驗(yàn)收的證據(jù)結(jié)果資料。3．

　施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施安全審查登記表

　 施工企業(yè)

　項(xiàng)目名稱

　 施工單位

　 機(jī)械設(shè)備設(shè)施名稱

　安全資料、手續(xù)與程序情況

　完成的時(shí)間

　審查情況

　施工過程中安全問題記錄：

　監(jiān)理機(jī)構(gòu)：

　記錄人：

　 日 期：

　 填表說明

　1、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審查影響施工安全的機(jī)械設(shè)備和安全施工是否符合相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，不符合要求時(shí)應(yīng)發(fā)書面整改通知，只有按規(guī)定通過安全審查，才能進(jìn)行施工；

　2、本表后應(yīng)附施工單位的施工機(jī)械設(shè)備和安全設(shè)施的有關(guān)安全證書、驗(yàn)收證明、書面確認(rèn)資料 。等材料（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)查驗(yàn)有關(guān)原件后可僅保留復(fù)印件）．

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