較大高處墜落事故調(diào)查報(bào)告分析

　2019 年 11 月 23 日 15 時(shí) 30 分左右，四川成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16 標(biāo)段熱水溝雙線特大橋 7 號(hào)橋墩懸灌梁(連續(xù)梁)施工工地，下放防護(hù)平臺(tái)時(shí)，掛籃下部結(jié)構(gòu)連同防護(hù)平臺(tái)突然整體墜落，平臺(tái)內(nèi)的大連萬城建筑工程勞務(wù)有限公司 4 名工人同時(shí)墜落，造成 4 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約620.6 萬元。

　一、事故基本情況 （一）事故時(shí)間：2019 年 11 月 23 日 15 時(shí) 30 分左右。

�。ǘ�）事故地點(diǎn)：成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程EMZQ-16 標(biāo)段熱水溝雙線特大橋 7 號(hào)橋墩懸灌梁（連續(xù)梁）施工工地。

�。ㄈ�）事故單位：中鐵十四局集團(tuán)第二工程有限公司。

�。ㄋ模┦鹿暑悇e：高處墜落。

�。ㄎ澹﹤�亡人員情況：死亡 4 人。

　（六）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約 620.6 萬元。

　>>>> 二、事故單位及工程概況 （一）事故相關(guān)單位概況

　1.業(yè)主單位：成昆鐵路有限責(zé)任公司（以下簡稱“成昆公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915101005644952136。類型：其他有限責(zé)任公司。注冊資本：3418900 萬人民幣。成立日期：2010 年 12 月 10 日。營業(yè)期限：自 2010 年 12 月 10 日至 2060 年 12 月 09 日。登記機(jī)關(guān)：成都市市場監(jiān)督管理局。住所：成都市金牛區(qū)沙灣東二路 1 號(hào)。經(jīng)營范圍：成昆鐵路擴(kuò)能改造工程項(xiàng)目建設(shè)、開發(fā)及客貨運(yùn)輸；川藏鐵路成都至雅安段工程建設(shè)、開發(fā)及客貨運(yùn)輸；貨物倉儲(chǔ)、裝卸、物資配送服務(wù)；鐵路建設(shè)工程技術(shù)咨詢服務(wù)；物資供應(yīng)、商務(wù)服務(wù)代理、土地綜合開發(fā)、房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營、餐飲旅游服務(wù)、物業(yè)管理。法定代表人：蔣勇。

　2.承建單位：中鐵十四局集團(tuán)第二工程有限公司（以下簡稱“中鐵十四局第二工程公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913709001664023411。類型：非自然人投資或控股的法人獨(dú)資有限責(zé)任公司。注冊資本：101000 萬人民幣。成立日期：1988 年 3 月 30 日。登記機(jī)關(guān)：泰安市市場監(jiān)督管理局。住所：山東省泰安市粥店辦事處杜家村（大河）。經(jīng)營范圍：資質(zhì)證書許可范圍內(nèi)的建筑施工業(yè)務(wù)；裝飾裝修（不含廣告業(yè)務(wù)）；售電；鋼模板加工；機(jī)械電子設(shè)備、建筑材料、服裝、一般勞動(dòng)保護(hù)用品的批發(fā)、零售。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：(魯)JZ安許證字〔2005〕180057-01。有效期：2017 年 3 月 10 日至 2020 年 3 月 10 日。法人代表：劉小果。

　3.監(jiān)理單位：北京鐵研建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡稱“北京鐵研監(jiān)理公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91101151028521834。類型：有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)。注冊

　資本：3000 萬人民幣。成立日期：1994 年 09 月 16 日。營業(yè)期限自：2001 年 05 月 10 日至 2021 年 05 月 09 日。登記機(jī)關(guān)：北京市工商行政管理局大興分局。住所：北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)康莊路 9 號(hào)。經(jīng)營范圍：鐵路工程監(jiān)理甲級(jí)；房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)；公路工程監(jiān)理甲級(jí)；市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)；電力工程監(jiān)理乙級(jí)；可以開展相應(yīng)類別建設(shè)工程的項(xiàng)目管理、技術(shù)咨詢；代理進(jìn)出口；技術(shù)進(jìn)出口；貨物進(jìn)出口；專業(yè)承包；施工總承包。法定代表人：劉江華。

　4.設(shè)計(jì)單位：中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915101007302071266。類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）。注冊資本：124613.77 萬人民幣。成立日期：1994 年 12 月 20 日。登記機(jī)關(guān)：成都市市場監(jiān)督管理局。住所：成都市通錦路三號(hào)。經(jīng)營范圍：國內(nèi)外各行業(yè)、各等級(jí)的建設(shè)工程勘察、設(shè)計(jì)、工程總承包、工程監(jiān)理、工程咨詢、項(xiàng)目管理和技術(shù)管理服務(wù)。法定代表人：趙德義。

　5.勞務(wù)單位：大連萬城建筑工程勞務(wù)有限公司（以下簡稱“大連萬城勞務(wù)公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9121028131152251K。注冊資本：3000 萬元整。成立日期：2014 年 8 月 20 日。登記機(jī)關(guān)：遼寧省莊河市市場監(jiān)督管理局。住所：遼寧省大連莊河大鄭鎮(zhèn)鄭中街 118 號(hào)（政府辦公樓309 室）。經(jīng)營范圍：建筑勞務(wù)分包作業(yè)；通信工程施工；電子與智能化工程施工；普通貨物運(yùn)輸。安全生產(chǎn)許可證:(遼)JZ安許證字〔2015〕009388，有效期：2018 年 5 月 6 日至2021 年 5 月 5 日。法定代表人：孔祥峰。

�。ǘ�）工程概況

　1.工程總體概況。成昆鐵路擴(kuò)能工程峨眉至米易段線路起自峨眉站，經(jīng)燕崗、樂山市沙灣、峨邊、金口河進(jìn)入涼山州甘洛、越西、喜德、冕寧至西昌，經(jīng)德昌至攀枝花市米易縣，與成昆鐵路攀枝花至米易段擴(kuò)能工程貫通，國鐵Ⅰ級(jí)線路，設(shè)計(jì)時(shí)速160 公里/小時(shí)。項(xiàng)目正線全長 372.04 公里，橋梁80.817Km/153 座，隧道 211.42km/52 座，橋隧比 75.6%，全線設(shè)車站 18 座，批復(fù)總概算 440.5 億元。按照批復(fù)，工期78 個(gè)月，于 2016 年 4 月 1 日開工建設(shè)，計(jì)劃 2022 年 9 月30 日竣工。站前工程劃分為 16 個(gè)標(biāo)段，峨眉至米易段 EMZQ-16 標(biāo)段起訖里程為 D3K516+377～D1K538+955，全長22.486Km，總投資 13.22 億元，主要工程量包括：路基工程，區(qū)間土石方 145.6 萬 m3，挖方 139.7 萬 m3，填方 5.9 萬m3；隧道工程，隧道 7 座，總長 12.671km，其中長隧道 2座、中長隧道 3 座、短隧道 2 座；橋梁工程，橋梁 9 座，總長5.921km，其中特大橋 4 座、大橋 2 座、中橋 3 座。

　設(shè)計(jì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，鐵路等級(jí)：國家 I 級(jí)；正線數(shù)目：雙線；最大坡度：13‰；設(shè)計(jì)列車速度：160 公里/小時(shí)；最小曲線半徑2000m，困難地段 1600 米。

　2.熱水溝雙線特大橋連續(xù)梁概況。熱水溝雙線特大橋設(shè)計(jì)總長888.22m。上跨彎黃公路，預(yù)應(yīng)力混凝土結(jié)構(gòu)，采用掛籃懸臂施工。

　3.工程合同簽訂情況。經(jīng)法律顧問核查，成昆公司與中鐵十四局第二工程公司簽訂成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程EMZQ-16 標(biāo)段工程承包合同（成昆峨米工〔2016〕021號(hào)），與北京鐵研監(jiān)理公司簽訂工程監(jiān)理合同（成昆峨米工

　〔2016〕029 號(hào)）；中鐵十四局第二工程公司與大連萬城勞務(wù)公司簽訂成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16標(biāo)段勞務(wù)分包合同（合同編號(hào)：ZT142CKTL-QH-11），均為有效合同。

　熱水溝雙線特大橋開工日期 2016 年 8 月，7 號(hào)橋墩開工日期2017 年 3 月 2 日，8 號(hào)橋墩開工日期 2016 年 12 月 16 日，連續(xù)梁開工日期 2018 年 12 月 23 日。

　>>>> 三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過 2019 年 11 月 23 日下午，大連萬城勞務(wù)公司 9 名施工人員在熱水溝雙線特大橋 7 號(hào)橋墩上進(jìn)行連續(xù)梁施工（梁面距地面高度 62m）。其中，4 名作業(yè)人員在進(jìn)行防護(hù)平臺(tái)拆除作業(yè)前卷揚(yáng)機(jī)加固等準(zhǔn)備工作，另外 5 名工人在進(jìn)行連續(xù)梁張拉作業(yè)準(zhǔn)備工作。15 點(diǎn) 30 分左右，7 號(hào)橋墩掛籃下部結(jié)構(gòu)連同防護(hù)平臺(tái)突然整體墜落，平臺(tái)內(nèi) 4 名施工作業(yè)人員（牛得草、李相文、劉喜倉、張國學(xué)）同時(shí)墜落，經(jīng)搶救無效死亡。

�。ǘ�）事故應(yīng)急處置情況 事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展現(xiàn)場救援，并向中鐵十四局第二工程公司成昆鐵路擴(kuò)能工程站前工程峨眉至米易段項(xiàng)目部（以下簡稱“中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部”）負(fù)責(zé)人員報(bào)告情況，期間現(xiàn)場人員撥打 120 電話，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部于 15 點(diǎn) 55 分向攀枝花市米易縣應(yīng)急管理局報(bào)告事

　故，接報(bào)后米易縣立即上報(bào)攀枝花市政府、市應(yīng)急管理局。攀枝花市市委副書記、市長王波第一時(shí)間帶領(lǐng)市政府副市長、市公安局局長敬登峰，市政府秘書長申劍，市公安局、市應(yīng)急管理局、米易縣相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場，并組織相關(guān)單位開展救援。米易縣人民醫(yī)院 120 急救車輛于 16 點(diǎn) 20 分左右到達(dá)事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)兩名作業(yè)人員已當(dāng)場死亡，另外兩名作業(yè)人員還有微弱呼吸，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效，于 16 點(diǎn) 40 分左右宣布死亡，4 名遇難人員于 18 點(diǎn)送往米易縣殯儀館。

　截止 2019 年 11 月 29 日，4 名遇難人員家屬均按國家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償。

　>>>> 四、現(xiàn)場勘查和鑒定情況 （一）掛籃結(jié)構(gòu) 掛籃用于箱梁懸臂澆筑，主要由以下幾部分組成：①承重系統(tǒng)（菱形架、上橫梁、底籃、導(dǎo)梁）、②模板系統(tǒng)（側(cè)模板、底模板）、③走行系統(tǒng)、④錨固系統(tǒng)、⑤懸吊系統(tǒng)（精軋螺紋鋼吊桿、φ32 鋼絲繩、10t 手拉葫蘆）、⑥防護(hù)平臺(tái)（約 10t）。

�。ǘ�）掛籃系統(tǒng)拆除工藝流程 1.防護(hù)平臺(tái)拆除 （1）在橋面對(duì)應(yīng)位置固定 4 臺(tái)卷揚(yáng)機(jī)和 4 個(gè)定滑輪；

�。�2）卷揚(yáng)機(jī)上的鋼絲繩經(jīng)定滑輪穿過預(yù)留孔（內(nèi)襯鋼質(zhì)波紋管），與防護(hù)平臺(tái)的主橫梁垂直連接，開動(dòng)卷揚(yáng)機(jī)向上提升 3-5cm，使 4 根鋼絲繩同時(shí)受力； （3）解除防護(hù)平臺(tái)主橫梁與掛籃底橫梁之間的 10 根精軋螺紋鋼吊桿； （4）利用卷揚(yáng)機(jī)下降防護(hù)平臺(tái)至地面，完成防護(hù)平臺(tái)拆除。

　2.掛籃系統(tǒng)拆除 （1）人工分解側(cè)模后利用塔吊把側(cè)模吊至地面； （2）利用塔吊把底模板、底縱向梁吊至地面； （3）卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩經(jīng)定滑輪通過預(yù)留孔與底橫梁垂直連接，開動(dòng)卷揚(yáng)機(jī)向上提升 3-5cm，使 4 根鋼絲繩同時(shí)受力； （4）解除掛籃下橫梁和上橫梁的 4 根精軋螺紋鋼吊桿及手拉葫蘆連接； （5）利用卷揚(yáng)機(jī)下降底橫梁到地面，完成拆除。

�。ㄈ�）技術(shù)鑒定情況 經(jīng)現(xiàn)場稱重，掛籃下部（包括底模系統(tǒng)、防護(hù)平臺(tái)、側(cè)模等）總重為 39.2t。卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩為江蘇狼山鋼繩股份有限公司生產(chǎn)，結(jié)構(gòu)為 6×37-FC，直徑 21.5mm，公稱抗拉強(qiáng)度1770MPa，破斷拉力總和 308KN。事故發(fā)生后，調(diào)查組委托攀枝花市鋼鐵研究檢測院對(duì)鋼絲繩質(zhì)量進(jìn)行了鑒定，鑒定結(jié)果顯示鋼絲繩質(zhì)量符合要求。

　>>>> 五、事故原因分析和事故性質(zhì) （一）事故原因分析 1.直接原因 作業(yè)人員未按技術(shù)交底要求分步拆除掛籃下部系統(tǒng)（包括防護(hù)平臺(tái)），而是一次性拆除掛籃下部系統(tǒng)，導(dǎo)致卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩受力增大約 4 倍，其安全系數(shù)急劇降低。作業(yè)人員違反規(guī)定通過卡環(huán)把卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩與掛籃系統(tǒng)下橫梁上的粗鋼絲繩綁扎在一起，迫使鋼絲繩斜拉，導(dǎo)致鋼絲繩受力進(jìn)一步增大約 1.08 倍，其安全系數(shù)僅為 2.77，不符合《鋼絲繩安全使用與維護(hù)》（GB/T29086-2012）規(guī)定的安全系數(shù)不得小于 3 的要求；卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩通過橋面預(yù)留孔在橋梁底部直接與橋梁接觸，預(yù)留孔底部端面（鋼絲繩接觸處）又未經(jīng)處理，使得鋼絲繩局部應(yīng)力集中，發(fā)生剪切破壞，導(dǎo)致鋼絲繩整體性被破壞，最終被強(qiáng)行拉斷。

　2.間接原因 （1）大連萬城勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。大連萬城勞務(wù)公司委派的施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人李廣偉同時(shí)負(fù)責(zé)多處施工現(xiàn)場管理，不具備履行熱水溝雙線特大橋施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)條件。熱水溝雙線特大橋 7 號(hào)橋墩施工現(xiàn)場未配備符合條件的安全管理人員，指定的安全管理人員邱春鳳，患有恐高癥，無法滿足橋涵施工現(xiàn)場管理需要，違反了雙方簽訂的勞動(dòng)合同約定。施工負(fù)責(zé)人李廣偉口頭任命了林大明擔(dān)任現(xiàn)場管理人員，

　林大明無勞務(wù)公司授權(quán)委托書，事故當(dāng)天因故未在施工現(xiàn)場。施工班組未按照中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部施工計(jì)劃施工，事故當(dāng)天，在中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部僅安排拆除防護(hù)平臺(tái)準(zhǔn)備工作情況下，擅自實(shí)施掛籃拆除施工；沒有執(zhí)行中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度》，按制度規(guī)定，實(shí)施掛籃拆除屬于三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)向中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部報(bào)告或備案；實(shí)施掛籃拆除施工時(shí)，施工人員違章作業(yè)，未按技術(shù)交底要求施工。未嚴(yán)格執(zhí)行班前教育制度，職工班前教育記錄造假，11 月 23 日當(dāng)天在未組織班前教育情況下，編制班前教育記錄。未嚴(yán)格執(zhí)行班前安全隱患排查制度，班前隱患排查記錄造假，邱春鳳患有恐高癥，其本人從未上至橋面，檢查記錄卻有其本人簽字。2019 年中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部根據(jù)合同約定對(duì)大連萬城勞務(wù)公司安全處罰 19 次，沒有引起勞務(wù)公司加強(qiáng)安全管理警覺。

�。�2）中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理存在漏洞。中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部未按與大連萬城勞務(wù)公司的合同約定，嚴(yán)格審核施工現(xiàn)場人員是否持有法人授權(quán)委托書，對(duì)施工班組組織架構(gòu)不明，對(duì)施工隊(duì)伍上報(bào)的班前教育和班前隱患排查記錄檢查不到位，致使中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部對(duì)勞務(wù)公司安全管理不到位。中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部沒有制定有效防止擅自施工的管理措施，致使勞務(wù)公司施工隊(duì)沒按照中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部施工安排施工，《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度》規(guī)定沒有落實(shí)到位。施工現(xiàn)場管控不到位，事故發(fā)生時(shí)，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部在施工現(xiàn)場僅留一名安全人員，且主要職責(zé)是負(fù)責(zé)防止施工現(xiàn)場高處墜落物傷害道路過往車輛和行人。

�。ǘ�）事故性質(zhì) 調(diào)查認(rèn)定，成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16標(biāo)段熱水溝雙線特大橋“11·23”高處墜落較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　>>>> 六、有關(guān)單位履職情況 （一）成都鐵路監(jiān)管局 成都鐵路監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督管理鐵路運(yùn)輸安全、鐵路工程質(zhì)量安全、鐵路運(yùn)輸設(shè)備產(chǎn)品質(zhì)量安全。經(jīng)查，2019 年 7 月和 10 月成都鐵路監(jiān)管局對(duì)成昆鐵路復(fù)線峨眉至米易段擴(kuò)能站前工程EMZQ-16 標(biāo)段進(jìn)行了質(zhì)量安全檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的工程質(zhì)量安全問題下達(dá)了整改通知單，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行了整改并報(bào)告了有關(guān)情況。本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位的情況。

　（二）米易縣發(fā)展改革局（縣鐵建辦）

　《四川省應(yīng)急管理廳印發(fā)<關(guān)于做好部分行業(yè)安全生產(chǎn)和事故救援及調(diào)查處理工作的意見>的通知》(川應(yīng)急函〔2019〕339 號(hào))規(guī)定“國家鐵路建設(shè)的安全監(jiān)督管理工作由發(fā)改部門（鐵建辦）配合成都鐵路監(jiān)管局負(fù)責(zé)。”經(jīng)查，米易縣發(fā)展改革局（縣鐵建辦）主要開展的工作是：每年組織不少于 3 次由縣自然資源、環(huán)保、水務(wù)、應(yīng)急、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參加的聯(lián)合檢查組，對(duì)棄土場、施工點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場檢查督促安全生產(chǎn)工作；聘請(qǐng)四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院作為技術(shù)顧問，對(duì)成昆鐵路擴(kuò)能工

　程棄土場每年不少于 2 次進(jìn)行安全檢查；每月對(duì)棄土場、施工點(diǎn)位現(xiàn)場進(jìn)行日常安全生產(chǎn)、防汛減災(zāi)、環(huán)保等工作的巡查檢查，2019 年米易縣鐵建辦共下發(fā)巡查記錄表 66 份。本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位的情況。

�。ㄈ�）米易縣應(yīng)急管理局（縣安委辦）

　米易縣應(yīng)急管理局（縣安委辦）負(fù)責(zé)綜合安全監(jiān)管職責(zé)，督促行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)。經(jīng)查，米易縣應(yīng)急管理局（縣安委辦）主要開展的工作是：2019 年 3 月和 7 月米易縣安委辦督促縣發(fā)展改革局（縣鐵建辦）在四川省安全科學(xué)技術(shù)研究院專家的配合下，對(duì)成昆鐵路擴(kuò)能工程進(jìn)行了 2 次專項(xiàng)檢查。本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位的情況。

　（四）成昆公司 發(fā)生事故的標(biāo)段由成昆公司下設(shè)的西昌指揮部負(fù)責(zé)管理，西昌指揮部主要通過對(duì)監(jiān)理單位的管理實(shí)現(xiàn)對(duì)施工現(xiàn)場的管理，主要管理方式是：一是督促監(jiān)理單位每月按時(shí)報(bào)送監(jiān)理工作情況（月報(bào)）；二是對(duì)監(jiān)理單位的監(jiān)理工作進(jìn)行考核；三是每個(gè)月不定期由指揮部安質(zhì)組牽頭對(duì)重點(diǎn)施工進(jìn)行抽查，并進(jìn)行通報(bào)。11 月 12 日西昌指揮部鄒永木指揮長帶隊(duì)對(duì)事發(fā)標(biāo)段進(jìn)行了檢查，履行了監(jiān)督檢查職責(zé)。本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全管理職責(zé)不到位的情況。

　（五）北京鐵研監(jiān)理公司 根據(jù)監(jiān)理合同、檢查記錄、監(jiān)理日志及詢問筆錄等相關(guān)資料印證，本次調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其履行安全管理職責(zé)不到位的情況。但

　存在特種作業(yè)人員資格審核工作不到位的情況，對(duì)中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部未上報(bào)的特種作業(yè)人員資格審核工作缺失。

　>>>> 七、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議 （一）建議給予行政處罰的單位 1.大連萬城勞務(wù)公司。該公司對(duì)該項(xiàng)目現(xiàn)場管理不到位，管理混亂，單位啟用不具備管理能力的人來進(jìn)行現(xiàn)場管理和安全生產(chǎn)管理，未履行勞務(wù)分包合同第十一條 11.2 項(xiàng)“組織合格的、身體健康及具有相應(yīng)資格證書、能滿足施工質(zhì)量、技術(shù)要求的工作人員投入勞務(wù)工作”的規(guī)定；未按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度》的規(guī)定進(jìn)行三級(jí)報(bào)備，未履行勞務(wù)分包合同第十一條第 11.1 項(xiàng)“認(rèn)真執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范和交底，嚴(yán)格遵守安全管理制度，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保勞務(wù)施工安全”；未嚴(yán)格執(zhí)行班前安全會(huì)議制度，職工班前教育記錄造假。未嚴(yán)格執(zhí)行安全隱患排查制度，隱患排查記錄造假。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”，第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。

　勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。”，第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排除治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。”，第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)：“發(fā)生較大事故的，處 50 萬元以上 100 萬元以下的罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 60 萬元罰款。

　2.中鐵十四局第二工程公司。按合同約定對(duì)勞務(wù)分包單位施工現(xiàn)場主要人員進(jìn)行法人授權(quán)審核不嚴(yán)，對(duì)勞務(wù)分包施工班組組織架構(gòu)不明，導(dǎo)致管理不到位；未發(fā)現(xiàn)施工隊(duì)伍上報(bào)的班前安全教育培訓(xùn)會(huì)和隱患排查記錄造假；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。”，第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)：“發(fā)生較大事故的，處 50 萬元以上100 萬元以下的罰款”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 50 萬元罰款。

�。ǘ�）建議不再追究責(zé)任人員（共 4 人）

　1.牛得草，男，28 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司施工隊(duì)班長。在拆除掛籃前未按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)備，未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項(xiàng)施工方案》違章指揮拆除作業(yè)，未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項(xiàng)施工方案》進(jìn)行違章操作拆除作業(yè)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　2.李相文，男，29 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司勞務(wù)人員。未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項(xiàng)施工方案》進(jìn)行違章操作拆除作業(yè)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　3.劉喜倉，男，55 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司勞務(wù)人員。未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項(xiàng)施工方案》進(jìn)行違章操作拆除作業(yè)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　4.張國學(xué)，男，37 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司勞務(wù)人員。未按照《連續(xù)梁掛籃拆除專項(xiàng)施工方案》進(jìn)行違章操作拆除作業(yè)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　(三）建議給予行政處罰的人員（共 8 人）

　1.李廣偉，男，40 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16 標(biāo)段勞務(wù)隊(duì)長和安全組長。未履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)“組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;”、第（五）項(xiàng)“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排

　查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;”規(guī)定的職責(zé)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)責(zé)任單位處以 10 萬元以上 50萬元以下罰款，對(duì)責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 3 萬元罰款。

　2.邱春鳳，男，31 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16 標(biāo)段勞務(wù)隊(duì)現(xiàn)場管理負(fù)責(zé)人和安全員。未有效履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)“組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;”、第（五）項(xiàng)“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;”規(guī)定的職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第三項(xiàng)“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)責(zé)任單位處以 10萬元以上 50 萬元以下罰款，對(duì)責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 2 萬元罰款。

　3.姚冬偉，男，43 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司安全部長。未履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)，其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任。”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任。建

　議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)責(zé)任單位處以 10 萬元以上 50 萬元以下罰款，對(duì)責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 2 萬元罰款。

　4.崔麗莉，女，53 歲，群眾，大連萬城勞務(wù)公司總經(jīng)理。履行安全管理職責(zé)不到位，成昆鐵路峨眉至米易段擴(kuò)能工程站前工程 EMZQ-16 標(biāo)段勞務(wù)隊(duì)管理失控，違法《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)“發(fā)生較大事故的，建議處以 2018 年年收入百分之四十的罰款”。

　5.時(shí)貞居，男，46 歲，群眾，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部一工區(qū)現(xiàn)場安全員。未履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”。對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)責(zé)任單位處以 10 萬元以上 50 萬元以下罰款，對(duì)責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 3 萬元罰款。

　6.李昌鵬，男，36 歲，群眾，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部安保部部長。負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，未履行《四川省安全

　生產(chǎn)條例》第四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)，其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任。”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“發(fā)生一次死亡3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上 300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)責(zé)任單位處以 10 萬元以上 50 萬元以下罰款，對(duì)責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”，及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 2 萬元罰款。

　7.劉持濤，男，44 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部一工區(qū)經(jīng)理。負(fù)責(zé)一工區(qū)全部事宜。未履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)，其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任。”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有重要管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“發(fā)生一次死亡 3-9 人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 100 萬元以上300 萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)責(zé)任單位處以 10萬元以上 50 萬元以下罰款，對(duì)責(zé)任人員處以 2 萬元以上 10 萬元以下罰款；”,及《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，建議處以 3 萬元罰款。

　8.馮加勇，男，49 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。違法《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)“發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四

　十的罰款”、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條第三款“施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人有前款違法行為，尚不夠刑事處罰的，處 2 萬元以上 20 萬元以下的罰款或者按照管理權(quán)限給予撤職處分;自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。”建議處以 2018 年年收入百分之四十的罰款，中鐵十四局第二工程公司給予其撤職處分，并在 5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

　(三)建議企業(yè)內(nèi)部處理人員(共 6 人) 1.王桂華，男，44 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部副經(jīng)理。

　2.秦誠鍇，男，45 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部副經(jīng)理。

　3.劉周繼，男，39 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部副經(jīng)理。

　4.李汝魯，男，33 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部總工。

　5.高勇，男，38 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部安全總監(jiān)。

　6.崔振信，男，32 歲，中共黨員，中鐵十四局第二工程公司項(xiàng)目部計(jì)劃部長。

　以上責(zé)任人員，建議由中鐵十四局第二工程公司按照內(nèi)部管理規(guī)定分別對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)攀枝花市應(yīng)急管理局備案。

　（四）其它處理建議 1.建議中鐵十四局第二工程公司向成都鐵路監(jiān)管局、成昆公司和中鐵十四局集團(tuán)有限公司做出深刻檢查。

　2.建議北京鐵研監(jiān)理公司向成都鐵路監(jiān)管局、成昆公司做出檢查。

　>>>> 八、防范和整改措施 （一）健全安全管理制度，層層壓實(shí)安全責(zé)任。中鐵十四局第二工程公司要高度重視安全生產(chǎn)管理的重要性，嚴(yán)格落實(shí)《攀枝花市人民政府辦公室關(guān)于加強(qiáng)駐攀中央和省屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（攀辦發(fā)〔2019〕95 號(hào)）要求，完善規(guī)章規(guī)程，健全制度體系，加強(qiáng)勞務(wù)分包施工安全管理工作，防止勞務(wù)分包公司違反合同約定，不履行安全教育培訓(xùn)、隱患排查等安全工作義務(wù)，擅自調(diào)整施工計(jì)劃，改變施工方法或者簡化工序流程。大連萬城勞務(wù)公司要建立健全勞務(wù)分包施工隊(duì)伍安全生產(chǎn)管理制度和管理機(jī)構(gòu)，依法配備足夠的專職安全管理人員，加強(qiáng)派遣勞務(wù)隊(duì)伍管控，明確安全管理責(zé)任。監(jiān)理單位要嚴(yán)格監(jiān)督工程建設(shè)施工單位嚴(yán)格執(zhí)行符合國家規(guī)定的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和施工方案，加強(qiáng)安全防范措施的落實(shí)，加大施工過程各環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督管理。

�。ǘ�）完善風(fēng)險(xiǎn)管控制度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場管理。中鐵十四局第二工程公司要根據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，從組織、制度、技術(shù)、應(yīng)急等方面，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、分層、分類、分專業(yè)進(jìn)行有效管控，逐一落實(shí)項(xiàng)目部、作業(yè)隊(duì)伍和崗位的管控責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)存有較大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的施工環(huán)節(jié)和部位的管控，在施工期間要專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場勞務(wù)人員帶班管理。大連萬城勞務(wù)公司要認(rèn)真履行合同約定，服從管理，嚴(yán)格執(zhí)行工程《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度》規(guī)定，嚴(yán)禁未經(jīng)報(bào)告批準(zhǔn)，擅自施工。北京鐵研監(jiān)理公司要完善相關(guān)監(jiān)理制度，強(qiáng)化對(duì)派駐現(xiàn)場的監(jiān)理人員管理和考核，切實(shí)發(fā)揮現(xiàn)場監(jiān)理管控作用。

�。ㄈ�）提高安全生產(chǎn)意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)警示教育。中鐵十四局第二工程公司要針對(duì)事故制作專題警示教育片，集中組織所有管理人員及勞務(wù)人員觀看，利用展板、微信、掛圖等多種形式開展安全警示教育，強(qiáng)化重大節(jié)假日等特殊時(shí)段的安全教育，堅(jiān)決克服麻痹思想和僥幸心理，杜絕違反安全技術(shù)要求違章違規(guī)施工和操作。同時(shí)針對(duì)勞務(wù)人員違章頻發(fā)的現(xiàn)象，從技術(shù)上進(jìn)一步完善現(xiàn)場管控措施。大連萬城勞務(wù)公司要切實(shí)落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度，強(qiáng)化班前安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底工作，提高勞務(wù)人員安全意識(shí)和生產(chǎn)技能。

�。ㄋ模┩晟瓢踩�監(jiān)管機(jī)制，保障鐵路建設(shè)安全。成都鐵路監(jiān)管局要加強(qiáng)成昆鐵路擴(kuò)能工程現(xiàn)場監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患和問題，責(zé)令企業(yè)及時(shí)整改，同時(shí)要與屬地政府的鐵路建設(shè)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門協(xié)調(diào)配合，研究設(shè)置派駐機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)鐵路建設(shè)重點(diǎn)區(qū)域和重點(diǎn)時(shí)段監(jiān)管。成昆公司要將鐵路建設(shè)安全管理工作擺在更加突出的位置，督促承建

　各方企業(yè)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)管理人員，按照施工實(shí)際需要配備項(xiàng)目部技術(shù)管理力量，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善建設(shè)企業(yè)和施工現(xiàn)場安全作業(yè)管理規(guī)章制度，在施工過程中加強(qiáng)工程管理和監(jiān)督檢查，監(jiān)督作業(yè)隊(duì)伍嚴(yán)格按照法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、圖紙和施工方案施工。

　“11·23”較大高處墜落事故調(diào)查組 2019 年 12 月 24 日

相關(guān)熱詞搜索：高處 調(diào)查報(bào)告 墜落