質(zhì)控小組工作記錄(9月)
發(fā)布時間:2020-08-29 來源: 對照材料 點擊： 
九月份質(zhì)量與安全管理小組活動記錄
時間：2015 年 10 月 5 號 地點：兒科二區(qū)辦公室 主持人：孟慶軍副主任醫(yī)師 參加人員：公方偉主治醫(yī)師、王濤主治醫(yī)師、郭艷主管護師、劉成娟住院醫(yī)師、牛和紅住院醫(yī)師、牛和娣住院醫(yī)師、王萍住院醫(yī)師、周文龍住院醫(yī)師 記錄者：孟慶軍 活動主要內(nèi)容：
8 8 月份發(fā)現(xiàn)的問題 9 9 月份整改追蹤評價 1.醫(yī)師對熟知醫(yī)患溝通制度內(nèi)容較熟悉，能及時與患者家屬詳細溝通。病程記錄仍有不及時現(xiàn)象，未能充分體現(xiàn)溝通制度。
2.9 月份抗菌藥物使用率 69.55%，略高于 8 月份抗菌藥物使用率 65.72%,低于醫(yī)院規(guī)定 85%，使用強度 39 ，略高于 8 月份 31.69 ,低于于醫(yī)院規(guī)定數(shù) 55，微生物送檢率 27.03%，明顯高于于 8 月份送檢率 13.37%，送檢率提高明顯，較前 1 個月明顯好轉(zhuǎn)，改進效果良好。
本次活動內(nèi)容：
一、9 月科室部分質(zhì)量與安全指標完成情況：
項目
科室目標值
當月完成情況
一. . 科室質(zhì)量與安全指標
1.科室平均住院日(天)
≤7 6.32 2.出院患者總數(shù)
266 3.住院時間超過 30 天患者病情分析率 100% 無 4.科室安全（不良）事件上報例數(shù) 20 例/百床/年 2 5.符合進入臨床路徑標準的患者入組率 ≥50%
6.符合進入臨床路徑標準的患者入組后完成率 ≥70%
二. . 合理用藥指標
7.藥品收入占醫(yī)療總收入比例（藥占比）
≤59% 46.56% 8.住院患者抗菌藥物使用率 ≤85% 69.55% 9. 住院患者抗菌藥物使用強度(DDD) 50DDD 以下 39 三. . 住院患者接受抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率( ( 能送檢的必須送檢) )
10.使用抗菌藥物總體送檢率 ≥20% 27.03% 11.限制使用級抗菌藥物送檢率 ≥50%
12.特殊使用級抗菌藥物送檢率 ≥80% 無 四. . 病案質(zhì)量指標
項目
科室目標值
當月完成情況
13.甲級病歷率（無丙級病歷）
≥90% 100% 14.出院病歷 3 工作日內(nèi)上交率 100% 98% 15.病案首頁主要診斷正確率 100% 100% 五. . 護理質(zhì)量與安全指標
16.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度（%）
比率下降 無 17.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（%）
比率下降 無 六. . 醫(yī)院感染控制指標 18.醫(yī)院感染發(fā)生率 ≤10% 0.8%
由上表可知，本月出院患兒較上月減少，工作量亦減少，部分指標完成較好，如平均住院日，藥占比等�？股厥褂寐蔬_醫(yī)院要求，微生物送檢率已達醫(yī)院要求，改進效果明顯，原因如下：通過學習，嚴格了抗生素應用指征，不合理聯(lián)用情況改善，感染控制，能及時停藥，能送檢標本盡量送檢�？浦魅我筝^嚴。下一步應繼續(xù)加強抗生素管理，做到合理用藥，加強宣教與溝通，增強依從性，進一步提高微生物送檢率。
二、9 9 月自查發(fā)現(xiàn)的問題（總結(jié)要點）：
�。ㄒ唬┎v自查：
1.運行病歷：抽查運行病歷 5 份存在問題如下 （1）病程記錄打印不及時 3 份病案號：（00532324,00462100,00531338）。（2）各級醫(yī)師查房簽字不及時 2 份病案號：（00462100,00531338）。（3）病程記錄不及時,3 份病案號：（00532514,00532324，00462100）（4）入院記錄未按時完成 1 份病案號：（00532514）
�。�5）入院記錄未有患者家屬簽字 1 份病案號：（00532324）（6）首次病程記錄未有上級醫(yī)師簽字2 份（00532514，00531338）
2.終末病歷：入院記錄缺患方簽字：（病歷號 00502687,00462100）。病程記錄中缺少醫(yī)患溝通內(nèi)容（病歷號 00528126,00531338）
部分化驗未完成（病歷號 00528126,00462100,00502687）。出院記錄內(nèi)容過于簡單（0000528126）。
3.科室質(zhì)量與安全指標未完成情況：無。
�。ǘ┰蚍治�: 1.住院患兒較多，工作量較大；2.醫(yī)師相對不足，未有充分時間書寫病歷；3.科主任及上級醫(yī)師要求不嚴，督導不及時；4.部分醫(yī)師未重視病歷書寫，未及時督促完成化驗檢查，患兒采血困難，家屬依從性差，部分醫(yī)師工作欠認真。
�。ㄈ┱拇胧壕C合上述因素，制定以下改進措施：（1）強調(diào)及時書寫病歷的重要性。（2）彈性排班，必要時加班完成病歷。（3）科主任嚴格要求，認真書寫病歷，及時督導檢查。（4）及時督促完成化驗
檢查。
三、9 9 月醫(yī)院督導反饋的問題：
�。ㄒ唬┐嬖趩栴}：
1、缺少 8 月份臨床路徑數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。
2、男性導尿消毒過程敘述不全。
3、病案號 00530355：無長期、臨時醫(yī)囑單。
�。ǘ┰蚍治觯�
1、分管醫(yī)師未重視，科主任未及時督導檢查。
2、部分醫(yī)師未重視學習，知識掌握不牢固。
3、長期、臨時醫(yī)囑單由護理部規(guī)定出院后打印，故未打印。
�。ㄈ┱拇胧�
1、充分重視臨床路徑工作，及時完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，科主任及時督導檢查。
2、加強業(yè)務學習，牢固掌握基礎(chǔ)知識。
3、長期、臨時醫(yī)囑單打印問題由醫(yī)務科出面解決。
四、9 9 月質(zhì)控重點：
消防安全，存在問題：內(nèi)容不熟悉，消防器材不會用，重新學習 消防安全制度。
一、消防安全管理辦公室是醫(yī)院消防安全教育和培訓的責任科室。辦公室主任是醫(yī)院消防安全教育和培訓責任人，各科室負責人是本科室消防安全教育和培訓責任人。
二、消防安全教育的對象為全院職工，教育的形式主要有：宣傳畫廊、黑板報、授課、報刊雜志、播放影視，參觀消防站等。
三、、醫(yī)院每年組織全院職工進行一次消防安全知識培訓。消防專職（保衛(wèi)科）每季度組織義務消防隊員進行一次消防安全知識學習。科室每年不少于兩次組織本科職工學習消防安全知識。
四、消防安全培訓應包括以下主要內(nèi)容：
（一）．有關(guān)消防法律法規(guī)、消防安全管理制度和保障消防安全的操作規(guī)程；
（二）醫(yī)院崗位的火災危險性和防火措施；
（三）有關(guān)消防設施的性能、滅火器材的使用方法；報警、撲救初起火災以及自救逃生的知識和技能；組織、引導在場群眾疏散的知識和技能；與消防安全相關(guān)的方針、目標、指標等文件；
�。ㄋ模缁鹣鄳笔枭㈩A案的演練程序。
五、醫(yī)院應積極參加公安消防機構(gòu)或者其他具有消防安全培訓資質(zhì)的機構(gòu)組織的專門消安全培訓，確保持證上崗。
六、消防安全教育培訓均應記錄在冊，由消防安全教育和培訓責任人指定專人負責。教育和培訓過程中，有特殊情況沒參加或培訓考
核不合格的，要組織補考。認真評估分析培訓成果，找出不足，提出改進措施。
改進措施和目標：
1.提高醫(yī)護人員的消防安全素質(zhì)，增強消防安全意識。
2.掌握基本的消防常識，促進醫(yī)院消防安全管理工作正常開展。
嚴歌苓說，人之間的關(guān)系不一定從陌生進展為熟識，從熟識走向陌生，同樣是正常進展。
人與人之間的緣分，遠沒有想像中的那么牢固，也許前一秒鐘還牽手一起經(jīng)歷風雨，后一秒就說散就散，所以，你要懂得善待和珍惜。
人與人相處，講究個真心，你對我好，我就對你好，你給予真情，我還你真意，人心是相互的。
兩個人在一起，總會有人主動，但主動久了，就會累，會傷心，心傷了就暖不回來了，凡事多站在對方的角度想一想，多一份忍耐和謙就，就不會有那么多的怨氣和誤解，也少了一些擦肩而過。
做人不要太苛刻，太苛無友，人無完人，每個人都有這樣或那樣的缺點，重在包容。
包容是一種大度，整天笑呵呵的人并不是他沒有脾氣和煩惱，而是心胸開闊，兩個懂得相互包容的人，才能走得越久。
人與人相處，要多一份真誠，俗語說，你真我便真。常算計別人的人，總以為自己有多聰明，孰不知被欺騙過的人，就會選擇不再相信，千萬別拿人性來試人心，否則你會輸?shù)皿w無完膚。
人與人相處不要太較真，生活中我們常常因為一句話而爭辯的面紅耳赤，你聲音大，我比你嗓門還大，古人說，有理不在聲高，很多時候，讓人臣服的不是靠嘴，而是靠真誠，無論是朋友親人愛人都不要太較真了，好好說話，也是一種修養(yǎng)。
俗語說，良言一句三冬暖， 你對我好，我又豈能不知，你謙讓與我，我又怎能再得寸進尺，你欣賞我，我就有可能越變越好，你尊重我，我也會用尊重來回報你，你付出愛，必會得到更多的愛。
與人相處，要多一份和善，切忌惡語相向，互相傷害就有可能永遠失去彼此，每個人心中都有一座天平，每個人心中都藏一份柔軟，表面再強勢的人，內(nèi)心也是渴求溫暖的。
做人要學會謙虛，虛懷若谷。人人都喜歡和謙虛的人交往，司馬懿說：“臣一路走來，沒有敵人，看見的都是朋友和師長”.這就是胸懷。
有格局的人，心中藏有一片海，必能前路開闊，又何愁無友。
人與人相處，開始讓人舒服的也許是你的言語和外表，但后來讓人信服的一定是你的內(nèi)在。就如那句，欣賞一個人，始于顏值，敬于才華，合于性格，久于善良，終于人品。
人這一生，遇見相同的人不容易，遇見正確的人更不容易，只有選擇了合適的相處方式，帶上真誠與人相處，才會走得更長，更遠更久。
人與人相處，要多一份真誠，俗語說，你真我便真。常算計別人的人，總以為自己有多聰明，孰不知被欺騙過的人，就會選擇不再相信，千萬別拿人性來試人心，否則你會輸?shù)皿w無完膚。
人與人相處不要太較真，生活中我們常常因為一句話而爭辯的面紅耳赤，你聲音大，我比你嗓門還大，古人說，有理不在聲高，很多時候，讓人臣服的不是靠嘴，而是靠真誠，無論是朋友親人愛人都不要太較真了，好好說話，也是一種修養(yǎng)。
俗語說，良言一句三冬暖， 你對我好，我又豈能不知，你謙讓與我，我又怎能再得寸進尺，你欣賞我，我就有可能越變越好，你尊重我，我也會用尊重來回報你，你付出愛，必會得到更多的愛。
與人相處，要多一份和善，切忌惡語相向，互相傷害就有可能永遠失去彼此，每個人心中都有一座天平，每個人心中都藏一份柔軟，表面再強勢的人，內(nèi)心也是渴求溫暖的。
做人要學會謙虛，虛懷若谷。人人都喜歡和謙虛的人交往，司馬懿說：“臣一路走來，沒有敵人，看見的都是朋友和師長”.這就是胸懷。
有格局的人，心中藏有一片海，必能前路開闊，又何愁無友。
人與人相處，開始讓人舒服的也許是你的言語和外表，但后來讓人信服的一定是你的內(nèi)在。就如那句，欣賞一個人，始于顏值，敬于才華，合于性格，久于善良，終于人品。
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