[摘要]針對不容樂觀的EBM網(wǎng)絡(luò)資源利用現(xiàn)狀，提出面向知識服務(wù)的EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織，介紹EBM知識服務(wù)的內(nèi)涵，對EBM網(wǎng)絡(luò)資源的知識挖掘、組織流程進(jìn)行說明，結(jié)合現(xiàn)存的兩個EBM元數(shù)據(jù)方案提出一個改良的EBM元數(shù)據(jù)方案，舉出運用EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織從而提供知識服務(wù)的實例，旨在為充分利用EBM網(wǎng)絡(luò)資源打下基礎(chǔ)。
　　[關(guān)鍵詞]網(wǎng)絡(luò)資源組織　循證醫(yī)學(xué)　知識服務(wù)
　　[分類號]G258.6
　　
　　循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)資源來源于EBM期刊、圖書、專業(yè)數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站，形式多樣，分布廣泛。從廣義講，所有生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和數(shù)字化信息都蘊藏著EBM的證據(jù)資源，但EBM學(xué)科有其獨立的研究體系和資源條件。EBM網(wǎng)絡(luò)資源具有資源豐富、來源廣泛、檢索方法靈活多樣等特點，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對其利用狀況卻不容樂觀，文獻(xiàn)表明受資源、外語、計算機(jī)及文獻(xiàn)檢索能力等因素的限制，國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對EBM的認(rèn)知程度不高，對循證能力的自我評估不佳，對EBM資源的利用狀況不能滿足患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、治療水平和合理醫(yī)療費用的需求�；�于此，本文提出面向知識服務(wù)的EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織。
　　
　　　1　EBM知識服務(wù)的內(nèi)涵
　　
　　EBM知識服務(wù)是以醫(yī)療科研及管理人員為中心，以EBM信息源的搜集、分析、創(chuàng)新、集成而形成的知識產(chǎn)品和能力為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)用戶的知識信息需求和問題環(huán)境分析為依據(jù)，以知識創(chuàng)新與用戶解決問題方案為目標(biāo)，以滿足個性化、專業(yè)化知識需求為目的，跟蹤并直接融入用戶解決問題的全過程，從而動態(tài)、連續(xù)地向用戶提供符合需求的知識產(chǎn)品的服務(wù)。也就是說EBM知識服務(wù)以資源建設(shè)為基礎(chǔ)，是面向知識內(nèi)容的服務(wù)，是圍繞知識增值和創(chuàng)新的服務(wù)，是基于專業(yè)化和個性化的服務(wù)，是基于綜合集成的服務(wù)，是以用戶滿意為目標(biāo)的服務(wù)。具體過程包括EBM知識挖掘、組織和特色EBM網(wǎng)絡(luò)資源產(chǎn)品的創(chuàng)建以及運用EBM網(wǎng)絡(luò)資源提供知識服務(wù)等。
　　
　　2　EBM網(wǎng)絡(luò)資源的知識挖掘
　　
　　主要是指根據(jù)用戶具體的研究要求，對大量的已積累信息進(jìn)行分析，通過對文獻(xiàn)定性定量的增值處理來發(fā)現(xiàn)隱含在文獻(xiàn)中的知識，揭示其中的規(guī)律。當(dāng)前，各種信息數(shù)量巨大、無序、優(yōu)劣混雜，缺乏統(tǒng)一的組織與控制。要為用戶提供有效的知識服務(wù)，就必須用智能化手段挖掘隱藏于大量顯性信息中的隱性知識，從而得到與學(xué)科相關(guān)的專業(yè)細(xì)化的知識以及與所需知識相關(guān)的知識等。
　　
　　2.1　知識挖掘步驟
　　EBM網(wǎng)絡(luò)資源的知識挖掘分為4個基本步驟，如圖1所示：
　　
　　2.2.1 第一步：臨床問題的構(gòu)建一個理想的臨床問題應(yīng)包括下列4個要素(即PICO模式)：①患者或人群(popuiation)；②干預(yù)措施或暴露因素(interven―tion)；③對比措施或比較因素(comparision)；④臨床結(jié)局或診療效果(outcome)。例如：利用乳腺x線攝影術(shù)篩檢乳腺癌適用于全部女性，還是應(yīng)限定于特定年齡組的女性?此題中的PICO模式為：P為某年齡段的女性；I為乳腺x線攝影術(shù)；C為不用乳腺X線攝影術(shù)；O為采用此項診斷技術(shù)的利弊，包括壽命、生命質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等分析。
　　2.2.2　第二步：精確查詢證據(jù)　首先對所提出的臨床問題仔細(xì)分析，將其拆分為一個或幾個主題詞、自由詞，并參考將要檢索的數(shù)據(jù)庫詞典，選擇與其最相適應(yīng)的詞匯進(jìn)行轉(zhuǎn)化，然后運用布爾邏輯運算符進(jìn)行邏輯組配，建立檢索策略，有步驟地進(jìn)行檢索，根據(jù)檢索結(jié)果對檢索策略進(jìn)一步修正，必要時重新檢索。如查閱美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的一體化醫(yī)學(xué)語言系統(tǒng)(UMLS)，有關(guān)乳腺x線攝影術(shù)可用4個術(shù)語表達(dá)：mammography；mammog-raphy，female；Radiologic Technologist―Mammography；Clinic／Center―Mammography。而乳腺癌的規(guī)范表達(dá)有：Malignant neoplasm 0f breast和Breast Carcinoma。
　　2.2.3　第三步：認(rèn)真評價檢索結(jié)果 檢索者應(yīng)根據(jù)EBM證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)確定檢索方向和目標(biāo)，將檢索結(jié)果定位在最佳證據(jù)上。在得到檢索結(jié)果后，檢索者對檢索的敏感性與特異性要做出認(rèn)真的評價和調(diào)整，即根據(jù)檢出文獻(xiàn)數(shù)量調(diào)整檢索策略，以達(dá)到較理想的查全率和查準(zhǔn)率。
　　2.2.4　第四步：尋求最佳的證據(jù)　最佳證據(jù)應(yīng)具有真實性、可靠性和實用性。真實性指的是單個研究接近真值的程度，受各種偏倚因素如選擇偏倚、實施偏倚、失訪偏倚和測量偏倚的影響�？煽啃允侵缸C據(jù)的可重復(fù)程度，可重復(fù)程度越高則證據(jù)越可靠。實用性指的是證據(jù)是否可以應(yīng)用于研究對象以外的其他人群，即研究結(jié)果的實用價值與推廣應(yīng)用條件。評價檢索結(jié)果應(yīng)以這“三性”為依據(jù)，確定最佳證據(jù)。如評價結(jié)果不理想，則選擇其他數(shù)據(jù)庫進(jìn)行再檢索。隨著一個臨床問題的解決，針對另一臨床問題的知識挖掘又開始啟動。
　　
　　2.2　知識挖掘注意事項
　　EBM研究證據(jù)的來源有：公開發(fā)表和未公開發(fā)表。研究結(jié)果沒有公開發(fā)表多半是因為研究結(jié)果為陰性，由于種種原因而導(dǎo)致發(fā)表偏倚(包括投稿偏倚、發(fā)表偏倚和語言偏倚等)。只依靠公開發(fā)表的研究證據(jù)，可能會導(dǎo)致高估真實的研究效果。值得注意的是，通過以上4個步驟挖掘的多為公開發(fā)表的研究證據(jù)，因而存在不同程度的發(fā)表偏倚。解決發(fā)表偏倚，政府可強(qiáng)制注冊每一個開題的科研項目，建立臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫；制定和使用雜志編者指南，鼓勵醫(yī)學(xué)雜志無偏倚地刊登陽性和陰性的研究結(jié)果。對于信息機(jī)構(gòu)或個人而言，則可通過尋找和利用系統(tǒng)綜述、有意識地關(guān)注臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫，另外在評估和利用研究證據(jù)時，應(yīng)充分地估計到存在陽性偏倚的可能性。要解決語言偏倚，除Pubmed、Cochrane圖書館外，應(yīng)盡可能地檢索包括非英語語種的EBM數(shù)據(jù)庫(如EMBASE)。另外，通過咨詢專家可獲得未發(fā)表研究的重要信息，非正式交流有時是獲得未發(fā)表研究的唯一方式。
　　
　　3　EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織
　　
　　信息組織是采用各種方法、手段使信息序化的過程。信息組織將分散無序的信息，經(jīng)過描述、揭示和報導(dǎo)信息的特征，再現(xiàn)重組信息聯(lián)系，規(guī)范控制信息流向，以便用戶有效利用。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，海量的、形式繁多的、成分復(fù)雜的信息對網(wǎng)絡(luò)信息組織提出了更高的要求。網(wǎng)絡(luò)信息組織必須根據(jù)網(wǎng)絡(luò)信息資源本身的特點，基于事物屬性，運用各種工具和方法，通過加工、整理、排列、組合，對網(wǎng)絡(luò)信息資源外在和內(nèi)容特征進(jìn)行表征和序化，從而使網(wǎng)上分散的、雜亂的信息便于存儲、傳播、檢索和利用，以滿足人們的網(wǎng)絡(luò)信息需求。EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織具備信息組織和網(wǎng)絡(luò)信息組織的一般特點，并且由于循證證據(jù)與一般醫(yī)學(xué)信息存在本質(zhì)上的區(qū)別，對于EBM網(wǎng)絡(luò)資源的組織應(yīng)重視其元數(shù)據(jù)描述和標(biāo)準(zhǔn)化兩個環(huán)節(jié)。 　　
　　3.1　元數(shù)據(jù)描述
　　國內(nèi)有學(xué)者介紹了EBM資源元數(shù)據(jù)描述，日本學(xué)者XU和Sakai則分別提出了基于DC的EBM元數(shù)據(jù)描述方案。Sakai元數(shù)據(jù)方案的特點在于：①能夠描述原始研究的結(jié)構(gòu)化文摘；②用兩個編碼規(guī)則(EBMC、EBMS)以及MeSH詞表來描述EBM資源的重要特征；③可以描述網(wǎng)絡(luò)EBM資源。與Sakai相比，XU更加關(guān)注證據(jù)的有效性、真實性及可靠性，描述的內(nèi)容更為深刻，缺陷是沒有對結(jié)構(gòu)性摘要描述的限制屬性，而EBM資源往往有內(nèi)容非常豐富的結(jié)構(gòu)性摘要，如NGC的結(jié)構(gòu)性摘要包括領(lǐng)域、方法學(xué)、推薦等字段，因而該方案不能充分體現(xiàn)EBM資源的特點。
　　針對以往EBM元數(shù)據(jù)方案的優(yōu)缺點，本文提出一個結(jié)合XU和Sakai元數(shù)據(jù)方案各自優(yōu)點的改良EBM元數(shù)據(jù)方案，具體的元素如表1所示：
　　
　　該方案復(fù)用了DC的15個元素，其中Descrip―tion指的是對資源的描述，揭示了如摘要、圖表等描述資源的內(nèi)容信息。在該方案中所有表達(dá)EBM特征的元數(shù)據(jù)放在Description的細(xì)化元素中，包括：研究領(lǐng)域、研究設(shè)計、樣本大小、依從數(shù)量、依從時間和臨床結(jié)果。研究設(shè)計分為分配順序和分配隱藏兩個細(xì)化元素。依從數(shù)量分為3個細(xì)化元素：流程圖中出現(xiàn)的依從數(shù)、敘述中出現(xiàn)的依從數(shù)和無證據(jù)顯示依從數(shù)。Ab―stract有7個細(xì)化元素：目標(biāo)、設(shè)計、設(shè)置、參與者、分析因素、結(jié)果測度和結(jié)論。
　　改良EBM元數(shù)據(jù)方案具備以下幾個優(yōu)點：①重視臨床研究中的統(tǒng)計方法，設(shè)計有分配順序、分配隱藏、樣本大小等細(xì)化元素，符合EBM非常重視研究方法學(xué)質(zhì)量的特點；②重視疾病診治過程中患者的依從程度，設(shè)計有依從數(shù)量和時間等細(xì)化元素，因為患者的依從性是保證治療效果的前提，依從性可用于對證據(jù)真實性的評估；③在Description元素下增加一個細(xì)分元素abstract，并將abstract元素再細(xì)分為7個細(xì)化元素，從而可描述EBM資源的結(jié)構(gòu)性摘要，符合EBM資源的特點。將揭示臨床證據(jù)有用性、有效性及可靠性有關(guān)的元素細(xì)化使EBM元數(shù)據(jù)方案中的臨床結(jié)果描述得更為完整，讀者因此能了解有關(guān)臨床研究的具體內(nèi)容，有利于對證據(jù)的取舍。
　　
　　3.2　標(biāo)準(zhǔn)化
　　EBM網(wǎng)絡(luò)資源分布廣泛、類型復(fù)雜多樣，各數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站收集的證據(jù)形式不一，對于同一個疾病或藥物名稱可能表達(dá)的形式各不一樣，因此在構(gòu)建EBM知識產(chǎn)品時必然要考慮語言標(biāo)準(zhǔn)化問題�？蓞⒄盏臉�(biāo)準(zhǔn)有：
　　3.2.1　統(tǒng)一醫(yī)學(xué)語言系統(tǒng)(UMLS) 國外不少EBM數(shù)據(jù)庫(如Pubmed，Cochrane圖書館，NGC等)已采用美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編制的UMLS進(jìn)行檢索詞自動匹配，將檢索詞轉(zhuǎn)換成相對應(yīng)的UMLS中的醫(yī)學(xué)詞匯，因而從這些數(shù)據(jù)庫中挖掘的EBM資源可不必進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。對其他未采用UMLS的系統(tǒng)，可參照UMLS對數(shù)據(jù)主題進(jìn)行標(biāo)引和檢索，如將“heart attack”，通過UMLS轉(zhuǎn)換為“myocardial irffarction”。
　　3.2.2 《中國圖書館分類法》、《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》和《中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》 國內(nèi)雖沒有專門的EBM數(shù)據(jù)庫，但一些權(quán)威的中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中包含大量的隨機(jī)對照試驗，根據(jù)EBM證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，單個的樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗屬EBM二級證據(jù)，是不可忽視的EBM網(wǎng)絡(luò)資源。國內(nèi)較有影響的生物醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫CBMdisc采用《中國圖書館分類法》進(jìn)行分類標(biāo)引、采用《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》和《中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》進(jìn)行主題標(biāo)引。筆者在長年的檢索教學(xué)及查新實踐中體會到CBMdisc的標(biāo)引工作較國內(nèi)其他醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫做得早且更為成功，因此建議參照CBMdisc的做法對國內(nèi)EBM網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行語言標(biāo)準(zhǔn)化，如將“癌癥、新生物、肉瘤”轉(zhuǎn)換為“腫瘤”。
　　3.2.3　《中國藥品通用名稱》及《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：疾病分類與代碼》 《藥品管理法》第50條規(guī)定：“列入國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的藥品名稱為藥品通用名稱”。第六屆藥典委員會制定了藥品的命名原則，并根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦使用的國際非專利藥名整理補充，出版了《中國藥品通用名稱》。它所收載的藥名和中國藥典規(guī)定的藥名是我國藥品名稱使用的主要依據(jù)。因此，EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織中涉及的藥品名稱可采用《中國藥品通用名稱》進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，尚未正式確定的中文通用名則依據(jù)藥典委員會的中國藥品通用名稱命名原則給出暫定通用名。對于在《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表》和《中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》中沒出現(xiàn)的疾病名稱可參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：疾病分類與代碼》(ICD一10)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。另外還可參考由全國自然科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會審定公布、科學(xué)出版社出版的《醫(yī)學(xué)名詞》以作補充。
　　
　　4　運用EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織提供知識服務(wù)
　　
　　運用EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織提供知識服務(wù)主要包括兩個重要的環(huán)節(jié)：EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織產(chǎn)品的創(chuàng)建以及利用該產(chǎn)品為醫(yī)務(wù)人員提供知識服務(wù)。為更好地適應(yīng)知識時代對醫(yī)學(xué)信息機(jī)構(gòu)的要求，筆者供職的南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書館采取了如下措施：
　　
　　4.1 EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織產(chǎn)品的構(gòu)建
　　主要步驟為：①編制、補充EBM數(shù)據(jù)庫，不僅在文獻(xiàn)數(shù)量上設(shè)法支持臨床醫(yī)學(xué)所需的各種證據(jù)，訂購多種網(wǎng)絡(luò)版EBM數(shù)據(jù)庫(如OVID)，而且還十分注意文獻(xiàn)資源的學(xué)術(shù)性、研究性和先進(jìn)性；②建立專題學(xué)科導(dǎo)航網(wǎng)頁：通過對網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行搜集、分類、評價、組織、使EBM資源由分散變?yōu)榧�中、由元序變�(yōu)橛行�。同時還根據(jù)自己的特色收藏，結(jié)合用戶的信息需求，廣泛搜集某些專題研究質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)，有目的地選擇、組織網(wǎng)絡(luò)信息資源，建立特色文獻(xiàn)資料庫，為系統(tǒng)評價和臨床研究應(yīng)用提供參考證據(jù)；③建立EBM研究論文專題數(shù)據(jù)庫，從CBMdisc、維普、萬方、CNKI、Pubmed、OV―ID等數(shù)據(jù)庫以及EBM中心、專業(yè)圖書、期刊、因特網(wǎng)有關(guān)EBM資源網(wǎng)站上收集EBM的相關(guān)文獻(xiàn)信息，組織整理，提供多功能的檢索途徑和全文鏈接并定期更新，從而滿足醫(yī)務(wù)人員使用最佳證據(jù)的需要；④建立系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫：針對省內(nèi)重點學(xué)科，有側(cè)重地從Coehrane圖書館、Best Evidence、NGC、OVID等數(shù)據(jù)庫收集有關(guān)學(xué)科和重大疾病診治的系統(tǒng)評價。
　　
　　4.2　EBM知識服務(wù)的提供
　　南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書館同時是江西省醫(yī)學(xué)情報中心，多年來為科研用戶提供課題查新和成果鑒定服務(wù)，每年完成省衛(wèi)生廳和科技廳的科研立項課題查新和成果鑒定1 000人次以上，EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織系統(tǒng)的構(gòu)建為課題查新工作的質(zhì)量保證提供了堅實基礎(chǔ)。從2004年開始在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課中吸納EBM內(nèi)容，并且給醫(yī)學(xué)研究生開設(shè)了EBM課程。在EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織產(chǎn)品的支持下針對廣大師生及醫(yī)務(wù)人員開展不同層次、不同形式的EBM證據(jù)檢索及利用講座。通過以上措施達(dá)到：①最大限度地挖掘和組織EBM網(wǎng)絡(luò)資源，提供資源共享；②提高廣大師生及醫(yī)務(wù)人員查找EBM證據(jù)的技能；③普及EBM知識，優(yōu)化治療方案、幫助臨床決策。從而運用EBM網(wǎng)絡(luò)資源組織為廣大醫(yī)務(wù)人員提供了較為完善的知識服務(wù)，其促進(jìn)終生學(xué)習(xí)理念的形成和改變傳統(tǒng)臨床決策模式的效果得到了在校師生和醫(yī)務(wù)人員的肯定。
　　
　　5　結(jié)語
　　
　　EBM作為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)已受到醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注，作為EBM核心要素的證據(jù)資源尤其是網(wǎng)絡(luò)證據(jù)資源增長迅猛，然而醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)信息界對其開發(fā)利用的現(xiàn)狀卻不容樂觀。其原因在于對EBM網(wǎng)絡(luò)資源的組織、檢索與利用存在著許多問題，其中最突出的問題是對EBM網(wǎng)絡(luò)資源的內(nèi)容揭示不夠準(zhǔn)確和深入。對EBM資源進(jìn)行知識挖掘、元數(shù)據(jù)描述和語言標(biāo)準(zhǔn)化成為解決這些問題的重要手段。本文僅對這些問題做了嘗試性探索，希望有更多的同仁加入此行列，文中不妥之處還望與同仁商榷。

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