蔡江南:中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向何處去
發(fā)布時(shí)間:2020-06-02 來源: 感恩親情 點(diǎn)擊:
中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革目前正處于一個(gè)關(guān)鍵的十字路口。由于現(xiàn)有體制存在著一系列問題,新一輪改革已成眾望所歸、人心所向。最近,中共中央政治局圍繞醫(yī)療衛(wèi)生主題進(jìn)行了集體學(xué)習(xí),胡錦濤總書記作了重要講話,表明了黨和政府對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重視和決心,這對于下一步的醫(yī)改必將起到巨大的推動(dòng)作用。
我們每個(gè)人從出生成長到衰老死亡,在生命的每一個(gè)重要階段上,都要與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生與人們的生命健康休戚相關(guān),關(guān)系到十幾億中國人民的切身利益。因此,醫(yī)改方案的出臺需要集思廣益,進(jìn)行充分研究討論,需要讓廣大人民(包括專家和領(lǐng)導(dǎo))充分參與和表達(dá),以利于集中民智、回應(yīng)民聲。由少數(shù)人或群體草率決策,將是一種不負(fù)責(zé)任的做法。歷史上,我們不乏深刻教訓(xùn),須引以為鑒。
盡管現(xiàn)在已有所謂“醫(yī)改方向之爭已經(jīng)結(jié)束”的說法,但中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制究竟應(yīng)當(dāng)向何處去,其實(shí)仍有待清晰合理的說明和論證。經(jīng)過近三十年經(jīng)濟(jì)改革的摸索和實(shí)踐,我們已經(jīng)積累了正反兩方面的豐富經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。至今為止的醫(yī)改實(shí)踐,也留下了成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。這些都是下一步改革的寶貴財(cái)富。我們不能簡單照搬其他國家的模式,但世界各國醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),卻不能一概加以簡單否定或閉目塞聽。認(rèn)真總結(jié)自己和他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),從中尋找出帶有共同性的規(guī)律和認(rèn)識,避免從模糊概念和思維定勢出發(fā),避免從一個(gè)極端跳向另一個(gè)極端,這應(yīng)當(dāng)成為我們設(shè)計(jì)下一步醫(yī)改的起點(diǎn)。
集中體制:放之四海而皆準(zhǔn)?
解放初,人均期望壽命只有35歲,意味著許多人在達(dá)到成年之前便夭折,因此活命是首要問題,活得好和提高生命質(zhì)量尚未提上議事日程。
醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式和籌資方式,是構(gòu)成任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本支柱,二者分別從供求兩方面制約著體制的運(yùn)行和功能。醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)組織方式,涉及到所有制形式,計(jì)劃和市場的比重,市場集中、壟斷和競爭程度等問題。醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式,涉及到醫(yī)療費(fèi)用是通過什么途徑來籌集的,由誰來直接支付的問題。醫(yī)療衛(wèi)生組織方式的一個(gè)極端形式是,完全由政府直接主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),并形成高度集中化的市場結(jié)構(gòu)。另一個(gè)極端形式是,完全由競爭性和營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成高度競爭性市場結(jié)構(gòu)。在這兩個(gè)極端之間可以存在各種中間過渡形式。醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式的一個(gè)極端形式是,完全依靠政府財(cái)政進(jìn)行集中籌資和支付。另一個(gè)極端形式則是,完全依靠個(gè)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)直接支付現(xiàn)金。這兩個(gè)極端之間也可以有各種中間過渡形式。我國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制,是一個(gè)由政府同時(shí)主導(dǎo)了生產(chǎn)和籌資兩方面的高度集中型體制。從生產(chǎn)方面看,政府通過計(jì)劃手段進(jìn)行管理,同時(shí)各種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備的投入主要來自政府和各經(jīng)濟(jì)集體。從籌資來看,在城鎮(zhèn)地區(qū),公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有勞動(dòng)者;
在農(nóng)村地區(qū),合作醫(yī)療制度也曾覆蓋廣大農(nóng)村人口。這種高度集中型的體制,一方面與當(dāng)時(shí)高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相吻合,另一方面也與當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需求水平相吻合。
建國初期,我國的人均期望壽命只有35歲,人均GDP只有100元左右。在大多數(shù)人溫飽尚未解決的情況下,一方面通過解決溫飽和改善營養(yǎng),另一方面通過衛(wèi)生防疫、婦幼保健、控制傳染病和地方病等一系列公共衛(wèi)生措施,可以非常有效地降低人口(特別是嬰兒)的死亡率,從而有效地提高人均壽命。從解放初到經(jīng)濟(jì)改革初期的30年間,我國的人均壽命幾乎翻了一番,增長到68歲。由于改革前高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制,非常有效地利用了有限資源,滿足了當(dāng)時(shí)歷史條件下人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,迅速地改善了國民健康水平,一些國際機(jī)構(gòu)評價(jià)中國當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生模式為發(fā)展中國家的典范。
然而,對任何一種醫(yī)療衛(wèi)生體制的評價(jià),不能脫離一定的時(shí)間和空間,必須將它放在一個(gè)大的歷史背景條件下,聯(lián)系各種有關(guān)的因素進(jìn)行分析和判斷。有三個(gè)基本因素,使得改革前高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制較好地滿足了當(dāng)時(shí)的社會需要,取得了較好的宏觀效果。
第一個(gè)因素是當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,人們首先需要解決的是溫飽和生存問題。解放初,人均期望壽命只有35歲,意味著許多人在達(dá)到成年之前便夭折,因此活命是首要問題,活得好和提高生命質(zhì)量尚未提上議事日程。
第二個(gè)因素是當(dāng)時(shí)人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需求水平。當(dāng)人均期望壽命只有35歲時(shí),許多疾病尚未發(fā)展起來,大量現(xiàn)有的慢性病還沒有機(jī)會產(chǎn)生。因此,人們的需要主要還體現(xiàn)在對衛(wèi)生的需求上,特別是對公共衛(wèi)生,而非對疾病治療的需求。
第三個(gè)因素是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平。醫(yī)療技術(shù)在上個(gè)世紀(jì)的下半葉,特別是近幾十年內(nèi),得到了飛速的發(fā)展。世界經(jīng)濟(jì)一體化的發(fā)展也使得醫(yī)療技術(shù)的傳播速度大大加快。在幾十年前,甚至是十幾年前,許多疾病還無法治療。而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展將許多不治之癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆,并極大地改善了人們的生命和生活質(zhì)量。在醫(yī)療技術(shù)非常落后的情況下,可以提供的醫(yī)療服務(wù)是十分有限的,從而使得醫(yī)療在當(dāng)時(shí)遠(yuǎn)不如今天那么重要。
以上三個(gè)因素的互相聯(lián)系和影響,決定了中國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制,在很大程度上是一種比較有效的衛(wèi)生或公共衛(wèi)生體制,而非醫(yī)療體制。如果我們不加分析,將這種特定內(nèi)涵和特定歷史條件下的體制,奉為放之四海而皆準(zhǔn)的真理,將它套用于任何條件和任何時(shí)期,就必然會犯形而上學(xué)的錯(cuò)誤。
飛速發(fā)展:醫(yī)改成就不應(yīng)抹煞
在1978年至2005年間,衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)生數(shù)也分別增長了75%和88%。由于總?cè)丝谠谕粫r(shí)期只增長了36%,因此人均分享的醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時(shí)期有了顯著增長。
盡管改革前,我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了重大成就,人均壽命有了顯著提高,但由于受到整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平,包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù),都十分落后,越來越不能適應(yīng)當(dāng)時(shí)人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需要。
在改革前的1978年,我國人均衛(wèi)生總費(fèi)用只有12元。伴隨著改革開放以來中國國民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,人們對醫(yī)療服務(wù)的需求迅速增長,我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也經(jīng)歷了一個(gè)飛速發(fā)展的時(shí)期。從1978年至2004年之間,在人均GDP增長35倍的情況下(從353元增長到12336元),人均衛(wèi)生總費(fèi)用增長了近50倍,達(dá)到584元。
衛(wèi)生總費(fèi)用的增長,反映了改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)得到了飛速增長。在1978年至2005年間,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)增長了76%,醫(yī)院總數(shù)則從9000家增長為18000多家,醫(yī)院床位數(shù)則從110萬張?jiān)鲩L到244萬張。與此同時(shí),衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)生數(shù)也分別增長了75%和88%。由于總?cè)丝谠谕粫r(shí)期只增長了36%,因此人均分享的醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時(shí)期有了顯著增長。醫(yī)療衛(wèi)生資源在改革以來的飛速增長,極大地縮小了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與世界其他國家之間的差距,在很大程度上緩解了醫(yī)療衛(wèi)生供不應(yīng)求的矛盾,也為今后的發(fā)展提供了有利條件。我們不應(yīng)由于醫(yī)療衛(wèi)生改革帶來的其他種種問題,而忽略甚至否認(rèn)這方面的成績。
模式轉(zhuǎn)換:經(jīng)濟(jì)改革的簡單附屬物
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一度簡單沿襲著經(jīng)濟(jì)改革的思路和做法,即政府在財(cái)政支持上大步撤退,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走向市場,八仙過海各顯神通,自己養(yǎng)活自己。
改革以前,中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全依附在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下。從醫(yī)療服務(wù)的供給來看,高度集中的公有制和統(tǒng)收統(tǒng)支的財(cái)政體制,為國家對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)補(bǔ)貼提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。政府預(yù)算衛(wèi)生支出成為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人頭經(jīng)費(fèi)和投資經(jīng)費(fèi)的主要來源。在這種統(tǒng)收統(tǒng)支的管理體制下,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既不需要也不允許進(jìn)行市場創(chuàng)收活動(dòng)。
以放權(quán)讓利、分散決策和市場化為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)改革在農(nóng)業(yè)、工業(yè)和服務(wù)業(yè)領(lǐng)域中逐步深入展開,極大地促進(jìn)和提高了社會生產(chǎn)力,取得了驚人的成就。正如改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全依附在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下一樣,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也一度簡單沿襲著經(jīng)濟(jì)改革的思路和做法,即政府在財(cái)政支持上大步撤退,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走向市場,八仙過海各顯神通,自己養(yǎng)活自己?梢哉f,無論改革前還是改革后,中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制幾乎只是當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)體制的簡單附屬物,尚沒有形成符合醫(yī)療衛(wèi)生本身特點(diǎn)的體制。
目前,政府給予醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算支出只占其總收入的10%左右,因此他們必須通過自己創(chuàng)收取得另外90%的收入。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)支出中只有大約三分之一來自政府預(yù)算。政府對衛(wèi)生基本建設(shè)投資的財(cái)政支持更為薄弱。目前我國衛(wèi)生基本建設(shè)總投資中,只有大約四分之一的經(jīng)費(fèi)來自政府預(yù)算。從1980年至2004年期間,衛(wèi)生基建總投資增長了約72倍,而政府預(yù)算衛(wèi)生基建投資經(jīng)費(fèi)只增長了約17倍。
因此,盡管目前名義上四分之三的醫(yī)院仍歸國有,80%的醫(yī)療衛(wèi)生人員仍在國有機(jī)構(gòu)內(nèi)就業(yè),相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),特別是醫(yī)院,已經(jīng)事實(shí)上成為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。但另一方面,從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式來看,在行政管理的權(quán)限上,特別是管理人員的任免上,仍然保留著傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下高度集中的痕跡。這種二元化的混合體制造成了中國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的獨(dú)特行為方式,即一方面在資金來源上具有很強(qiáng)的創(chuàng)收動(dòng)力,但另一方面在資金的使用上則偏好對基本建設(shè)的投資,忽視從正當(dāng)途徑對醫(yī)療人員的勞務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償。因此不僅醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理層,而且醫(yī)療服務(wù)人員個(gè)體都具有強(qiáng)烈的創(chuàng)收動(dòng)力。
現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還具有另一個(gè)很重要的特征,即醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查形成四位一體的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家和其他許多不發(fā)達(dá)國家里,醫(yī)生、醫(yī)院、藥品銷售和化驗(yàn)檢查劃分為相互獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。醫(yī)生只能通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得服務(wù)費(fèi)支付,而不能從病人住院、使用藥品和進(jìn)行化驗(yàn)檢查中獲得任何經(jīng)濟(jì)利益。在這種市場劃分下,即使醫(yī)生具有創(chuàng)收動(dòng)力,其創(chuàng)收的途徑也局限在本身的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,對病人的影響相對有限。而在我國,醫(yī)生可以通過讓病人多住院、多用藥品和檢查、使用昂貴的藥品和檢查,來謀取更大的經(jīng)濟(jì)利益。如果說,二元化的混合體制向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了強(qiáng)大的創(chuàng)收動(dòng)力,那么,四位一體的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體就為他們提供了強(qiáng)大的創(chuàng)收手段。
與此同時(shí),醫(yī)療衛(wèi)生的融資方式在改革以來也發(fā)生了巨大的變化,從一種主要依靠社會分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的融資方式,變化到一種在很大程度上依靠病人個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的融資方式。個(gè)人現(xiàn)金支出占整個(gè)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重,在經(jīng)濟(jì)改革前的1978年只有20%,而在2004年則高達(dá)54%。與此相應(yīng)的是,在2003年的抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn),45%的城市居民和79%的農(nóng)村居民沒有任何形式的醫(yī)療保障。
最后,盡管仍然保留了繁雜的行政干預(yù),但從實(shí)際效果看,無論是在法律上還是在行政手段上,目前對醫(yī)療服務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)以及醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品本身,都缺乏有效有力的管理和監(jiān)督,各種負(fù)面現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。特別是對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)格和質(zhì)量的監(jiān)督和管理,已經(jīng)成為各方關(guān)切的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生市場的正常運(yùn)行需要大量有效的信息,如價(jià)格、成本、質(zhì)量、安全等,充分提供這一類重要的公共產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)成為政府不可推卸的責(zé)任。
將以上組織市場結(jié)構(gòu)、融資結(jié)構(gòu)和市場監(jiān)管三個(gè)方面綜合起來,才能較為全面準(zhǔn)確地理解中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)有模式。成就不應(yīng)抹煞,弊端也不能回避,近年來,備受關(guān)注的看病貴問題就是現(xiàn)有弊端的集中表現(xiàn)。如果我們要將這種模式歸為市場模式的一種,那也只能是一種很不成熟完善的市場模式,有大量扭曲的規(guī)則和粗陋的行為需要清除,而且是一種簡單照搬一般產(chǎn)品和服務(wù)產(chǎn)業(yè)的市場模式,還沒有充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生本身的特點(diǎn)和要求。也正因此,新一輪改革任重道遠(yuǎn)而又極為迫切。
公共籌資競爭供給:醫(yī)改新思路
我們建議,要在籌資結(jié)構(gòu)上突出公共性原則,而在組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競爭性原則,從而將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機(jī)地結(jié)合起來。
至今為止,不同方面對于現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本屬性,對這種體制或模式的基本判斷,以及對于這些基本屬性和由此產(chǎn)生的各種問題之間的關(guān)系,意見還相當(dāng)分歧。有一方認(rèn)為市場化造成了中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體不成功,因此應(yīng)當(dāng)放棄市場化,回到政府主導(dǎo)的體制。而相反的觀點(diǎn)卻認(rèn)為,問題主要在于缺乏公平競爭,是市場化不徹底造成的,因此改革的方向應(yīng)當(dāng)是建立一個(gè)更為健全的醫(yī)療服務(wù)市場。而我認(rèn)為,對癥才能下藥,而分歧的雙方對某些要害問題都有所忽略而作了過于簡單的處理。
從醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式來看,一部分作為公共產(chǎn)品的醫(yī)療衛(wèi)生,(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)
即公共衛(wèi)生,應(yīng)當(dāng)由政府直接提供資金,甚至直接承擔(dān)供給的角色,而不能完全撒手由市場來負(fù)責(zé)。而對于大部分非公共產(chǎn)品的醫(yī)療衛(wèi)生,則應(yīng)當(dāng)通過市場和競爭的方式來組織生產(chǎn),政府不應(yīng)抓住不放。這里需要特別澄清的是,市場和競爭并不簡單地等同于私有化和營利性。在利益相互獨(dú)立的個(gè)人和團(tuán)體之間進(jìn)行平等交易是市場產(chǎn)生的必要和充分條件。這些團(tuán)體并不一定要實(shí)行私有化,并不一定必須是營利性企業(yè),而可以由非營利性和社會所有的企業(yè)和團(tuán)體組成。而另一方面,醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查四位一體的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體,有悖于醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律和特點(diǎn),必須及時(shí)妥善地加以糾正。
現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的籌資結(jié)構(gòu)是造成目前看病貴的更為直接和重要的原因。疾病和醫(yī)療的一個(gè)非常重要的特點(diǎn)在于,風(fēng)險(xiǎn)巨大,難于預(yù)測,并且在人群中分布嚴(yán)重不均。只有通過社會化的公共籌資,才能有效地分散風(fēng)險(xiǎn),解決看病貴的問題。這里需要特別澄清的是,公共或社會并不簡單等同于政府,除政府之外,它還包括企業(yè)、團(tuán)體和個(gè)人。此外,缺乏有效的政府監(jiān)管也是導(dǎo)致目前種種問題的重要原因之一。
總之,對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的進(jìn)一步改革,并不意味著我們必須徹底拋棄任何形式的市場成分和市場體制,回到完全由政府主導(dǎo)的另一個(gè)極端,更不意味著我們應(yīng)當(dāng)不顧一切,不分青紅皂白地推進(jìn)徹底的市場化。
一般來說,一個(gè)以政府和集中計(jì)劃為導(dǎo)向的體制,更有利于實(shí)現(xiàn)社會公平和體制的宏觀效率,即有利于在控制衛(wèi)生總費(fèi)用的前提下改善人民的健康水平;
而一個(gè)以競爭市場為導(dǎo)向的體制,更有利于實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進(jìn)消費(fèi)者的滿意度。近年來,世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,都力圖將這兩種體制的長處有機(jī)結(jié)合起來,出現(xiàn)了各種形式的體制創(chuàng)新。目前世界各國既不存在一個(gè)純粹的醫(yī)療衛(wèi)生市場體制,也不存在一個(gè)純粹的醫(yī)療衛(wèi)生集中計(jì)劃體制。任何一個(gè)國家的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。
在醫(yī)改思路上,我們要避免陷于這樣一種思維定勢,即在兩個(gè)基本支柱上要么同時(shí)實(shí)行政府集中的原則,要么同時(shí)實(shí)行市場競爭原則。由于醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)和籌資是兩個(gè)相對獨(dú)立的過程,因此它們可以具有各自不同的屬性。在吸取世界各國改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,我們建議,醫(yī)改新體制的基本思路,要將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本支柱區(qū)別對待,即在籌資結(jié)構(gòu)上突出公共性原則,而在組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競爭性原則。公共性或社會性的籌資有助于實(shí)現(xiàn)公平和宏觀效率,而競爭性和市場化的生產(chǎn)有助于實(shí)現(xiàn)微觀效率,從而有利于將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機(jī)地結(jié)合起來。
我們可以將這樣一種新的醫(yī)療衛(wèi)生體制稱之為社會市場合作模式,其基本特征可以簡單地概括為一大二小三個(gè)原則。醫(yī)療衛(wèi)生組織方式的一大二小體現(xiàn)為,非營利性社會擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占大頭,而政府直接擁有的機(jī)構(gòu)和營利性機(jī)構(gòu)兩者占小頭。醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式的一大二小體現(xiàn)為,社會籌資的醫(yī)療保險(xiǎn)(即個(gè)人、企業(yè)、團(tuán)體和政府)占大頭,政府直接籌資的社會救助和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩者占小頭。新體制還應(yīng)堅(jiān)持三個(gè)基本原則:公平與效率相結(jié)合的原則,權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則,短期與長期相結(jié)合的原則。
應(yīng)當(dāng)說,社會市場合作模式在相當(dāng)程度上反映了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的世界性趨勢,只是在不同國家根據(jù)不同國情表現(xiàn)出不同的形式。如何將這種新思路與我國的具體國情相結(jié)合,創(chuàng)造發(fā)展出各種具體的組織形式和過渡路徑,這方面還有大量的工作要做。我們希望更多人關(guān)心和加入到這場討論中來,以利于探索出一個(gè)符合中國國情、兼顧公平和效率、可持續(xù)性發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生新體制。這個(gè)新體制應(yīng)當(dāng)能夠在有效利用有限資源的同時(shí),最大限度地滿足人民的醫(yī)療健康需要,最有效地保障整個(gè)國家和民族的生存安全和健康發(fā)展,為構(gòu)建和諧社會和促進(jìn)社會福利做出重要貢獻(xiàn)。
蔡江南,復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)系教授,美國布蘭戴斯大學(xué)社會政策和管理學(xué)院兼職教授,美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策咨詢專家,瑞士“老年經(jīng)濟(jì)研究組織”學(xué)術(shù)委員會委員,哈佛大學(xué)“哈佛中國評論”雜志2006年年會衛(wèi)生專題組負(fù)責(zé)人。1997年獲美國布蘭戴斯大學(xué)衛(wèi)生政策博士。在大學(xué)、咨詢公司和政府部門從事了16年的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生政策的學(xué)習(xí)、研究和咨詢工作。曾獲得1990年孫冶方經(jīng)濟(jì)學(xué)論文獎(jiǎng)和美國衛(wèi)生研究學(xué)會2002年杰出文摘獎(jiǎng)。
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