改革以后，中國政府在承擔衛(wèi)生保健職能方面的意愿和能力發(fā)生了變化，本文考察了這些變化對城鎮(zhèn)衛(wèi)生保健籌資和服務公平性的影響。文章分析了在強大財政壓力下城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的演變過程，以及政府對公立醫(yī)療機構的政策轉變對醫(yī)療服務提供者行為的影響，從需求和供給兩個方面解釋了衛(wèi)生保健籌資不公平、醫(yī)療成本上漲等現(xiàn)象的成因。基于三次國家衛(wèi)生服務調查的結果，文章對中國城市衛(wèi)生保健籌資和服務利用的不平等程度進行了實證分析。結論是以市場為導向的衛(wèi)生改革不但沒有解決醫(yī)療費用上漲問題，反而加劇了這一問題，在醫(yī)療保障體系不完善的情況下，降低了弱勢人群對衛(wèi)生服務的獲取，使得衛(wèi)生保健的公平性受到極大的損害。為了解決這個問題，政府應該改變政策導向、加強汲取能力，從而能夠在重建覆蓋全體居民的公平、可及的基本衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮更大的作用。

　　關鍵詞：政策導向；
國家汲取能力；
衛(wèi)生保健公平性

　　作者王紹光，1954年生，政治學博士，香港中文大學政府與公共管理系教授。

　　*本文原為英文，作者感謝清華大學公共管理學院的何煥榮、樂園同志將它譯為中文，同時感謝胡琳琳博士高質量的校對。

　　1979年中國開始了市場導向的改革。從那以后，中國的經濟規(guī)模增加了10倍，人們的生活水平也顯著提高。人均收入的快速提高無疑為公民健康的改善提供了更多資源。從1978年到2002年，中國衛(wèi)生總費用占GDP 的比重增長很快。改革前，中國在衛(wèi)生方面的花費相對還很低，但到2002年，衛(wèi)生總費用的比例（占GDP 的5142%）已經略微超過世界平均水平。然而，重新審視健康狀況時，卻發(fā)現(xiàn)其改善的程度遠不像費用增長那樣突出。雖然預期壽命持續(xù)增長，嬰兒死亡率也持續(xù)下降，但改善速度已經與某些同等水平國家接近甚至比這些國家更慢。正如阿馬蒂亞·森指出的，"印度和中國預期壽命的差距從14歲下降到7歲".國務院發(fā)展研究中心也公開承認，中國近20年的衛(wèi)生改革是"不成功的".

　　為什么在改革期間，更高的人均可支配收入，更好的營養(yǎng)，更多的國民收入投入到衛(wèi)生保健中去，而衛(wèi)生系統(tǒng)的成就卻令人失望？

　　當然，健康產出的決定因素是多方面的，包括社會的、文化的、經濟的和其他因素。一個可能的負面因素是不斷積累的社會經濟不平等。過去25年中，一系列的實證研究，既包括對所有國家也包括只對工業(yè)化國家的研究，已經把社會經濟不平等跟發(fā)病率、死亡率和預期壽命聯(lián)系起來了。這些研究一致發(fā)現(xiàn)，一個國家越是不公平，越不利于健康產出。所以，不平等有損于國家的健康水平，無論其絕對的物質生活條件如何——這一點很清楚。

　　中國曾經是強調平等的社會，那時它的收入不平等程度遠低于世界平均水平。但是，改革極大地加深了地區(qū)間、城鄉(xiāng)間以及城鄉(xiāng)內部貧困家庭和富裕家庭之間的差距。這些不平等是相互重疊關聯(lián)的。不斷擴大的地區(qū)間、城鄉(xiāng)間和個人間的收入差距，使得中國今天的收入分配比建國以來的任何時候都更不平等。雖然中國的不平等程度仍然低于大多數(shù)拉丁美洲國家和非洲撒哈拉沙漠以南國家，但已經超過了大多數(shù)東歐轉型國家和大的亞洲鄰國（如印度、巴基斯坦和印尼）。從全世界看，近20年來，財富和收入都是越來越集中。中國與別國的不同是，在有數(shù)據(jù)可查的國家中，中國的不平等增長幅度最大。在如此短時間內不平等的增長速度如此之快，可能已經損害了這個國家的居民健康狀況，無論其間的作用機制是什么（比如相對剝奪的心理效應、社會凝聚力的下降以及其他機制）。

　　導致健康改善遲緩的另一個直接因素可能是政府未能在衛(wèi)生事業(yè)上進行必要的投入。這個因素也跟上述因素間接相關。在國家層面上，收入越不平等的國家，政府健康支出的比例就越小。而政府支出在衛(wèi)生總費用中所占的比例越小，衛(wèi)生保健費用的分擔就越不平等；
而后者似乎會導致較差的健康結果。

　　本文將探討中國政府未能在衛(wèi)生事業(yè)上進行必要的投入如何影響到城鎮(zhèn)衛(wèi)生系統(tǒng)的表現(xiàn)。

　　任何衛(wèi)生體系都有兩個關鍵功能：籌措資源和提供服務。理想的衛(wèi)生保健應該是根據(jù)個人的支付能力來籌資并根據(jù)其需要來提供服務。一個根據(jù)個人支付能力提供衛(wèi)生服務的體系不僅不公平，而且可能會剝奪窮人必需的健康保護，從而最終損害國家的總體健康狀況。因而本文著重考慮兩個相關的問題。怎樣的衛(wèi)生保健籌資才是累進性的？怎樣的衛(wèi)生保健服務才是公平的？

　　第一部分將解釋，在改革期間，為什么中國政府缺乏承擔衛(wèi)生保健職能的意愿和能力，并考察這些變化對衛(wèi)生費用結構的影響。第二部分簡單回顧在強大財政壓力下的中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的演變過程。第三部分試圖解釋在政府大幅減少對醫(yī)院及其他醫(yī)療服務提供者的補貼后，為何醫(yī)療成本急劇上漲而不是如預期的那樣下降。基于三次國家衛(wèi)生服務調查（1993、1998、2003年）結果，第四部分對中國城鎮(zhèn)衛(wèi)生保健籌資和服務利用的不平等程度進行了實證分析。我們聚焦于城鎮(zhèn)而不是整個中國，是由于一個簡單的原因：中國城鄉(xiāng)的衛(wèi)生籌資和服務體系差異很大，這使得在一篇文章里同時分析兩個體系不太可能。

　　研究顯示，以市場為導向的衛(wèi)生改革不但沒有解決醫(yī)療費用上漲問題，反而加劇了這一問題，這又降低了最弱勢人群對衛(wèi)生服務的獲取，導致因病致貧的情況不斷發(fā)生。為了解決這個問題，結論部分建議政府要改變政策導向、加強汲取能力從而能夠在重建覆蓋全體居民的基本衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮更大的作用。

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　　來源：《中國社會科學》2005年第6期

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