中小學(xué)國(guó)慶假期出行學(xué)生健康卡 （模板）

　學(xué)校名稱：

　填報(bào)日期：

　姓名

　性別

　籍貫

　班級(jí)

　聯(lián)系電話

　現(xiàn)住址

　暑假期間 是否離莞 □無離莞 最近一次何時(shí)返回 XXX

　□有離莞 離莞行程安排 ①

　 月

　 日至

　 月

　 日到

　 ②

　 月

　 日至

　 月

　 日到

　 ③

　 月

　 日至

　 月

　 日到

　 離莞及返回時(shí)乘坐何種交通工具（列車班次、航班、客運(yùn)車、自駕車等）

　目前，學(xué)生本人身體健康狀況 □健康，無癥狀 □發(fā)熱（37.3 度以上）

　□咳嗽 □氣促 □乏力

　□其他癥狀

　 近 14 天內(nèi)，學(xué)生有無出現(xiàn)以下情況？ □發(fā)熱（37.3 度以上）

　□咳嗽

　□氣促

　□乏力 □以上都無 近 14 天內(nèi)，同住家庭成員有無出現(xiàn)以下情況？ □發(fā)熱（37.3 度以上）

　□咳嗽

　□氣促

　□乏力 □以上都無 近 14 天內(nèi)，學(xué)生及同住家庭成員是否接觸過確診病例、疑似病例或無癥狀感染者？ □有 □沒有

　 本人鄭重承諾：以上情況屬實(shí)，不存在任何隱瞞的情況。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)因隱瞞造成相關(guān)后果的責(zé)任。同時(shí)，如我的孩子在校期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等身體不適情況需要醫(yī)學(xué)觀察、健康隔離、送醫(yī)治療等，我同意康復(fù)后方可返校，或及時(shí)到校接受學(xué)校按照相關(guān)規(guī)定采取的管控措施。

　家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽名：

　備注：

　1.此表于開學(xué)返校當(dāng)天提交給班主任老師； 2.“近 14 天”是指開學(xué)的前一天起，往前計(jì)算 14 天； 3.如出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等情況，需身體康復(fù)后方可申請(qǐng)返回學(xué)校； 4.請(qǐng)準(zhǔn)備好返莞的車票、機(jī)票等備查。

　學(xué)生 疫情防控 返校申請(qǐng)表 （ 承諾書 ）

　姓 名

　性 別

　聯(lián)系電話

　專業(yè)科

　班別

　家

　 長(zhǎng) 聯(lián)系電話

　 本人已了解國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和廣東省及學(xué)校新冠肺炎疫情防控各項(xiàng)管理規(guī)定，了解學(xué)生返校要求、程序，對(duì)照相關(guān)要求，通過自我評(píng)估，認(rèn)為本人符合返校要求，特提出返校申請(qǐng)，并本著對(duì)自己負(fù)責(zé)、對(duì)他人負(fù)責(zé)、對(duì)學(xué)校負(fù)責(zé)及承擔(dān)疫情防控社會(huì)責(zé)任的原則，鄭重作出如下承諾：

　一、我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬，返校前14 天沒有外出到中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及有疫情的國(guó)家和地區(qū)。

　二、我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬，沒有患過新型冠狀病毒肺炎、不是無癥狀感染者，也不是上述兩類人員的密切接觸者。返校前14 天，沒有因?yàn)榘l(fā)熱、干咳等癥狀到醫(yī)院就診過。

　三、我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬，返校前14 天沒有接觸過從中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及入境來粵（回粵）的人員。

　四、我因?yàn)樽⌒Ｐ枰�返家時(shí)，嚴(yán)格做好途中人個(gè)防護(hù)。

　五、我一旦發(fā)現(xiàn)自己或者家長(zhǎng)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀時(shí)，第一時(shí)間向班主任報(bào)告。

　六、我或者共同生活的家長(zhǎng)或親屬有與發(fā)熱、干咳等癥狀的人員接觸的情形，第一時(shí)間向班主任報(bào)告。

　七、本人自覺接受各方監(jiān)督。保證遵守學(xué)校以及衛(wèi)生健康部門新冠肺炎疫情防控有關(guān)規(guī)定。

　 申請(qǐng)承諾人（學(xué)生）簽字：

　 申請(qǐng)承諾人（監(jiān)護(hù)人）簽字：

　2020 年

　月

　日

　2020 年

　月

　 日

　學(xué) 校 審 批

　簽字：

　蓋章

　2020 年

　月

　日 備注

　 附件：

　 學(xué)生返校前 4 14 天健康情況監(jiān)測(cè)卡

�。ㄕ�(qǐng)務(wù)必實(shí)事求是、準(zhǔn)確填寫）

　年級(jí)：

　班級(jí)：

　學(xué)號(hào)：

　姓名

　 性別

　 出生年月

　籍貫

　 聯(lián)系電話

　 家庭地址

　 返校前14天體溫 日期

　 天數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ℃

　 返校前14天身體健康狀態(tài)

　 家庭成員身體健康狀態(tài)

　 是否曾往返疫區(qū)、或境外？（具體時(shí)間）

　是否曾接觸疫區(qū)或境外人員？（具體時(shí)間）

　 既往疾病及過敏史

　 是否曾離湛或從外地來湛（具體時(shí)間）

　其他說明

　 本人簽名：

　家長(zhǎng)簽名：

　日期：

　備注：

　1、 自行下載打印，記錄返校前 14 天身體健康狀況。

　2、 務(wù)必如實(shí)、準(zhǔn)備填寫健康信息；如有發(fā)熱情況，在（其他說明處）寫明病因 。

　返校當(dāng)天，把健康監(jiān)測(cè)卡交給班主任，方可上課。

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