手術(shù)室不良事件實例分析

　手術(shù)室是醫(yī)院實施手術(shù)和搶救病人的重要科室，是保證患者生命安全以取得手術(shù)成功的重要工作部門，手術(shù)室護理與病人的生命安全息息相關(guān)，在手術(shù)室護理工作實踐中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、殘疾、組織器官損傷等嚴重后果，給患者帶來身心方面的痛苦，甚至造成死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計顯示：在發(fā)達國家中，接受外科手術(shù)治療后導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的患者比例為 3%～17%，住院患者手術(shù)期間的死亡率為 0.4%～0.8%，而在發(fā)展中國家，大手術(shù)死亡率約為 10%。這些并發(fā)癥危害患者安全，增加衛(wèi)生系統(tǒng)負擔(dān)，而通常情況下，其中很多問題是可以預(yù)防的。下面小編搜集了網(wǎng)絡(luò)上發(fā)生的一些在手術(shù)室不良事件真實案例、原因分析及防范措施進行匯總，希望手術(shù)室同仁能引以為戒，吸取其中經(jīng)驗教訓(xùn)，預(yù)防避免護理不良事件發(fā)生。

　開錯手術(shù)部位 案例 1 1 ：患者 XX,11 月 16 日住進某市第一人民醫(yī)院，被診斷左側(cè)腹股溝有疝氣，協(xié)議進行手術(shù)治療。18 日上午，該院醫(yī)生胡某對患者進行了疝氣手術(shù)。由于打了麻醉藥，手術(shù)當(dāng)天患者未覺異常。次日早上，主刀醫(yī)生告知，她右側(cè)腹股溝也有疝氣，這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)。

　原因分析：接病人未嚴格執(zhí)行查對制度，特別是病人術(shù)前緊張及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后或為聾啞人、小兒、昏迷病人，不能正確回答問題，對

　胸腔、腦、腎、頸及上下肢體對稱器官、斜疝等極易開錯手術(shù)部位，應(yīng)標(biāo)識手術(shù)部位。

　防范措施：應(yīng)認真做好“三查七對”工作。①入室前查：接病人時根據(jù)手術(shù)通知單認真查對；入室后查：巡回護士拿病歷仔細核對；麻醉前查：巡回護士同麻醉師拿病歷仔細核對病人及手術(shù)部位；安置體位前查：由巡回護士同手術(shù)醫(yī)生再次確認病人并在手術(shù)部位做標(biāo)記；消毒皮膚前查：由手術(shù)醫(yī)生確認病人及手術(shù)部位無誤。②應(yīng)核對病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)間號。

　器械、物品清點有誤，異物遺留病人體內(nèi)

　案例 1 1 ：向某到某醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)院對其行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，發(fā)生大出血，醫(yī)院便行子宮次切除術(shù)。此后，向自感腹部疼痛，經(jīng)治療仍不見好轉(zhuǎn)，后經(jīng)另一醫(yī)院剖腹探查，發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)時遺留一鹽水墊。

　原因分析：術(shù)前、關(guān)閉體腔傷口前后器械、物品有誤，操作不當(dāng)縫針彈出、方向不明尋找困難，器械完整性被疏忽，配件短缺或術(shù)前疏忽檢查，導(dǎo)致心中無數(shù)，術(shù)中物品保護不當(dāng)，尋找困難延誤手術(shù)。

　防范措施

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�。海�1）加強責(zé)任心：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與巡回護士、第二助手嚴格清點手術(shù)器械、紗布、縫針，尤其在搶救病人過程中，出血較多等情況下，洗手護士更應(yīng)該管理好臺上一切物品，做到心中有數(shù)，忙而不亂，按原則去做，臺上一切物品，沒經(jīng)洗手護士與巡回護士同意，不得外借。（2）加強三基培訓(xùn)：掌握各項操作要領(lǐng)，以防

　發(fā)生由于手術(shù)技術(shù)不過關(guān)而造成的失誤。（3）加強思想教育，對工作要有積極認真的態(tài)度。

　案例 2 2 ：一例術(shù)前診斷急性、闌尾穿孔的病人，晚上入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。因為考慮是闌尾穿孔，所以洗手護士只安排實習(xí)同學(xué)上臺洗手，其間添加紗布 5 塊。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為腸病變（克隆�。�，需行腸切除。于是巡回護士通知副班護士過來加班。副班護士上臺后又加 5 塊，加上原有的，臺上紗布總共為 20 塊。關(guān)腹前清點用物時發(fā)現(xiàn)一塊鹽水紗布上的紗帶不見了。醫(yī)生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結(jié)果，大家共同參與查找仍然未見紗帶，最后常規(guī)關(guān)腹，病人返回病房。

　討論：

　 1、紗帶可能在哪些環(huán)節(jié)丟失？2、配合過程中還應(yīng)該注意什么？3、可以采取哪些補救措施？ 教訓(xùn)：1.實習(xí)學(xué)生不能單獨上臺行洗手護士職責(zé)，必須有帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督，這個案例中，無論實習(xí)同學(xué)有無過錯，帶教老師都需負一定責(zé)任。2.有些崗位的執(zhí)業(yè)人員工作不負責(zé)任。分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內(nèi)，因為“醫(yī)生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結(jié)果”，這時的醫(yī)生的“尋找”應(yīng)該是非常認真的，沒找著，說明不在腹腔內(nèi)�？赡苁菑S家的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷，紗帶開始就不在紗布上。但折疊紗布和打包的人卻沒有發(fā)現(xiàn)，且洗手巡回護士在清點用物時也沒發(fā)現(xiàn)就使這成了無頭案。3.如果病人知道這件事，肯定會向醫(yī)院索賠。一是身體的傷害：重進腹腔尋找、耽誤關(guān)腹時間，這本身就是很嚴重的問題。二是病人知道后一定會有思想負擔(dān)，精神壓力會非

　常大。這個事故如果曝光，肯定會有不良后果。4.作為醫(yī)務(wù)工作者，我們知道，有很多醫(yī)療責(zé)任事故是院方瞞了下來的。如果實行治療過程公開的制度，我們將怎么樣對待工作？希望我們都能從中汲取教訓(xùn)。畢竟人權(quán)第一，健康第一，生命第一。5.對這類事件的處理，最好就是預(yù)防其發(fā)生，清點用物時仔細檢查有無紗布帶的缺無、松動，上臺的物品，洗手護士要做到心中有數(shù)，取出腹腔時要及時檢查，以及時發(fā)現(xiàn)問題。6.本案例中存在術(shù)中更換洗手護士的情況，實際工作中這種情況還比較普遍，例如人員的臨時調(diào)動、術(shù)中的換飯等等，就存在了很多安全隱患，例如本案例中紗布交接存在的問題，使用中的紗布、腦棉等物品有時就不能詳細交接。所以對較大的手術(shù)、用物多且復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)避免洗手護士術(shù)中的跟換，對不可避免的跟換，必須嚴格執(zhí)行術(shù)中的交接班制度，加強加班者和接班者的責(zé)任心，明確所承擔(dān)的責(zé)任，以避免不良事件的發(fā)生。

　例 案例 3:一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截斷脛骨后，骨髓腔出血嚴重，醫(yī)生用一個棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術(shù)中出血，然后進行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術(shù)順利完成，可是術(shù)后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來原因，后來病人去了上級醫(yī)院，重新打開了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個棉球，已經(jīng)幾個月過去了，一場醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。

　討論：1.現(xiàn)在的手術(shù)中,哪些手術(shù)還使用碘伏棉球等消毒切口殘斷或使用紗球止血?2.使用的棉球或者紗球是否要清點數(shù)量?如果清

　點,使用后的棉球污染,如何能清點清楚?3.手術(shù)室護士在手術(shù)中應(yīng)如何防范發(fā)生類似的事情? ：

　教訓(xùn)：1.現(xiàn)在胃腸道手術(shù)中我們還是使用碘伏棉球消毒胃腸道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術(shù)還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。2.很多醫(yī)院使用的棉球沒有清點數(shù)量，現(xiàn)在只是強調(diào)洗手護士要督促醫(yī)生及時將用了的棉球交還護士，由護士扔進污物盆里。3.手術(shù)室護士在手術(shù)中重要的是加強責(zé)任心和防范意識，一個辦法是，每次提供一個消毒棉球時都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨上臺，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時保證每次只上臺一個棉球，使用后更換。巡回護士也要及時提醒。4.一些醫(yī)院要求清點棉球，污染的棉球由巡回護士在臺下整理后清點，有效避免棉球的遺漏。

　案例 4 4 夜班來了一例剖腹探查病人，術(shù)中證實為乙狀結(jié)腸腫瘤，即行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)并常規(guī)放置皮管引流。引流放好后醫(yī)生要求馬上連接引流袋。當(dāng)時護士正在做關(guān)腹前清點工作，于是醫(yī)生直接從器械臺上拿走了引流袋連接引流管。護士在關(guān)腹后再次清點時，突然想起引流袋的帽子沒有取回，急問醫(yī)生。醫(yī)生說沒看見（合格的引流袋包裝，接頭處都有一個相連的蓋帽）。手術(shù)臺上尋找不到，只好重新探查腹腔，結(jié)果仍未找到。手術(shù)延遲了 1 個多小時，最后由醫(yī)生簽字關(guān)腹。

　討論：1.臨床工作中遇見醫(yī)生直接從器械臺上拿用物，你們怎么對待？2.醫(yī)生直接拿走手術(shù)用物，洗手護士沒有來得及查看及清點，

　責(zé)任怪誰？3.手術(shù)延誤 1 個多小時，應(yīng)該算差錯嗎？這樣的差錯歸護士是否合理？ 教訓(xùn)：1.醫(yī)生直接從器械臺上拿用物，護士應(yīng)提醒他們這樣做可能會造成清點時出錯，直接讓他們拿回來。對于引流袋，都應(yīng)由洗手護士親自遞給醫(yī)生，如果當(dāng)時沒空給他們的話，會讓他們先用血管鉗夾閉，上面的小帽由洗手護士扔進污物盆里或和巡回護士一起清點。如果當(dāng)時是在清點東西，可以清點完某一樣物品后馬上提供引流袋，再接著點其他的物品，不至讓醫(yī)生等太久。2.醫(yī)生直接拿走手術(shù)用物，洗手護士沒有來得及查看及清點，雙方都有責(zé)任，作為手術(shù)醫(yī)生，對于物品清點的重要性應(yīng)該有很清楚的意識，而洗手護士在手術(shù)臺上應(yīng)該盡量避免差錯的發(fā)生.3.醫(yī)療差錯事故處理辦法中規(guī)定，由于尋找手術(shù)物品影響手術(shù)進行超過 30 分鐘者應(yīng)定為差錯。如 “物品在體內(nèi)找到主要責(zé)任由醫(yī)生承擔(dān)” ，“物品在體外找到主要責(zé)任由護士承擔(dān)”。這明確表明了在手術(shù)物品管理中，醫(yī)生、護士的責(zé)任缺一不可， 并且護士重點負責(zé)手術(shù)切口外的物品管理，醫(yī)生重點負責(zé)切口內(nèi)或體內(nèi)，確保填塞的手術(shù)用物如數(shù)取出。但在實際工作中，物品不齊往往認為是護士的責(zé)任，清點物品是由巡回護士和洗手護士清點，忽略了手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)物品管理中的責(zé)任。本案例應(yīng)該算是差錯，雖然責(zé)任歸護士不合理，但出了這種事，護士和醫(yī)生都應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

　高頻電刀使 用不當(dāng)造成病人身體受損

　案例：患者，女，12 歲，在持續(xù)硬膜外麻醉下行左股部腫物切除術(shù)，術(shù)中，采用高質(zhì)量一次性黏貼負極板貼于左臀部，由于右上肢

　測血壓的袖帶有金屬類緊貼患者上肢，造成患者左臀部皮膚淺Ⅱ度灼傷：局部腫脹、水泡。

　原因分析

�。涸谑中g(shù)過程中由于金屬物太小，自己想著也不會出現(xiàn)多大損傷，，沒在意，對高頻電刀的原理及注意事項掌握不夠，抱有僥幸心理，由于使用不當(dāng)導(dǎo)致病人觸電、電灼傷。

　防范措施

　：使用高頻電刀時應(yīng)嚴格遵守電刀使用操作規(guī)程。使用前檢查電刀的安全性。使用電刀前取下病人身上的金屬飾品，用布墊保護好病人的身體，防止病人的身體接觸到手術(shù)床的金屬處。電極板放置平坦，并充分緊密與病人皮膚接觸，固定與病人肌肉豐富處，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性電極板，在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。使用電刀時“輸出”旋鈕從“0”位逐漸開到適當(dāng)位置，停止使用時回歸“0”位。使用電刀時功率不要太大。腳踏板、電刀頭勿使其進水，電極板勿放在可能被浸濕的部位，床單保持平坦干燥，以防觸電、燒傷。電刀頭不用時洗手護士把器放入安全套筒內(nèi)，如果沒有可以用 20ml 注射器套筒代替，以免燒傷病人。帶有心臟起搏儀的病人一般不得使用電刀。術(shù)中注意查看，以防電極板移動燒傷病人，嚴格執(zhí)行床旁交班。定期對電刀進行檢修，保證其安全運轉(zhuǎn)。

　用藥錯誤和輸錯血

　案例：43 歲的梁進英來自甘肅康縣，去年年底，她因?qū)m頸癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，來到西安某院，做了檢查后，12 月 7日住院治療。2009 年 12 月 30 日下午，醫(yī)院為梁進英進行了廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過程中，因失血過多，醫(yī)務(wù)人員給她

　掛上了 200cc 的血漿，開始輸血。

　當(dāng)日下午 1 時 50 分，就在手術(shù)結(jié)束之際，醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)梁進英有血尿跡象。“檢查發(fā)現(xiàn)本來是 O 型血的患者，因為醫(yī)護人員的疏忽，被錯輸入了異型 AB 型血 200cc 原因分析

�。菏鹿守�(zé)任人是一名有著近 5 年的工作經(jīng)驗的護士，手術(shù)過程中由于責(zé)任心不強，未嚴格執(zhí)行查對制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯事故。

　防范措施

�。盒g(shù)中用藥一定要標(biāo)志清楚，勿與麻醉藥品相混。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，巡回護士復(fù)述一遍，醫(yī)生或麻醉師認可后方可使用并補充記錄。任何藥物應(yīng)嚴格執(zhí)行 “ 三查七對 ”制度。手術(shù)臺上用藥由洗手護士或手術(shù)醫(yī)生核對無誤后使用，臺上應(yīng)用 2 種以上藥物時應(yīng)做好標(biāo)記，嚴防用錯。用過的藥瓶、安瓿瓶放在固定位置，手術(shù)結(jié)束病人安全返回病房后方可棄去。取血時 1 次只能取 1 個病人的血。取血時和輸血前需拿病歷、血型單、交叉配血單、血袋經(jīng) 2 名醫(yī)護人員（取血時由取血護士與血庫人員，輸血前由巡回護士與麻醉醫(yī)生）認真查對供血者與受血者的血型、采血日期、袋號，檢查血液有無變質(zhì)、凝血或溶血，血袋有無裂痕，無誤后方可輸入。輸血后再次核對，并觀察有無反應(yīng)。不同供血者，輸血期間應(yīng)用生理鹽水沖洗并更換輸血器。用過的血袋放置在 4 ℃冰箱保留 24 h 后毀形棄去。

　病理標(biāo)本遺失或混淆

　案例：患者劉某今日 8:00 在聯(lián)合麻下行全子宮切除術(shù)，患者王某于今日 8:00 在全麻下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)同時結(jié)束，切下的病理標(biāo)本，洗手護士讓實習(xí)生裝袋并固定，由于實習(xí)生對病理標(biāo)本不熟

　悉，，誤將兩人的標(biāo)本裝錯袋內(nèi)，送入病理科做出的結(jié)果與手術(shù)病人切下的標(biāo)本不符。

　原因分析：因手術(shù)快到下班時間，只想著手術(shù)趕快結(jié)束，切下的病理標(biāo)本沒及時裝袋，標(biāo)本袋也沒注明床號、姓名、標(biāo)本名稱、住院號，帶實習(xí)生時沒有做到放手不放眼，讓實習(xí)生單獨去操作。

　防范措施

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　：（1）洗手護士在配合手術(shù)過程中，要集中精力，凡在手術(shù)患者體內(nèi)取下的組織，器官與患者疾病有關(guān)的物體、異物等均視為手術(shù)標(biāo)本，洗手護士負責(zé)術(shù)中妥善保管切下的標(biāo)本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)師核對無誤后裝袋并固定，并檢查標(biāo)本袋姓名、標(biāo)本名稱、住院號是否齊全準(zhǔn)確，無誤后存放柜內(nèi)并做好登記，每日下午由洗手護士與病檢單和標(biāo)本袋上標(biāo)簽逐一核對無誤后及時送病理科。（2）帶教實習(xí)生時必須要有責(zé)任心，做到放手不放眼，實習(xí)生沒有單獨操作的權(quán)力。

　手術(shù)切口部位感染

　案例：某市立醫(yī)院違規(guī)和非醫(yī)療機構(gòu)合作，為１０名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果１０名患者均出現(xiàn)感染情況，其中９人的單眼眼球被摘除。省衛(wèi)生廳經(jīng)初步調(diào)查認為：這一事件是醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)合作，嚴重違反診療技術(shù)規(guī)范并造成嚴重后果、社會影響極壞的醫(yī)源性感染事件。省衛(wèi)生廳已經(jīng)取消醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。

　原：

　因分析：誤將 2%戊二醛當(dāng)做 20%戊二醛稀釋十倍后進行器械物品浸泡消毒，從而造成手術(shù)切口部位感染。

　預(yù)防措施：手術(shù)室應(yīng)有嚴格的消毒隔離規(guī)范，檢查督導(dǎo)護士認真

　落實執(zhí)行，更換消毒液須經(jīng)器械科同意后科室組織統(tǒng)一培訓(xùn)，并進行滅菌效果檢測合格后方可應(yīng)用。工作人員應(yīng)熟練掌握各種消毒液濃度和使用方法。

　氣壓止血帶使用不當(dāng)

　案例：一例三踝內(nèi)固定手術(shù)，使用氣壓止血帶。術(shù)中止血帶共使用 3 次。壓力均為 80kpa。時間分別為 60 分鐘/60 分鐘/30 分鐘。充氣間隔時間分別為 8 分鐘、5 分鐘。由于手術(shù)不順利，耗用時間較長，巡回護士建議止血帶間隔 15 分鐘后充氣，沒有得到醫(yī)生同意。術(shù)后包扎病人時發(fā)現(xiàn)大腿受壓處有水泡。

　討論：1. 醫(yī)生明顯違反操作規(guī)程，護士應(yīng)該怎么做？2. 護士應(yīng)如何和醫(yī)生在術(shù)中及時溝通？溝通無效時護士應(yīng)該怎么做？3. 發(fā)生這樣的差錯，護士應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任嗎？ 教訓(xùn)：１.醫(yī)生違反操作規(guī)程，護士有權(quán)利提醒和拒絕，就如病房醫(yī)生開錯醫(yī)囑，我們有監(jiān)督的權(quán)利和義務(wù)，如果醫(yī)囑錯誤，護士照舊執(zhí)行，出了問題還是護士的錯誤，因為我們是最后的執(zhí)行者。手術(shù)室護士有權(quán)制止，若是醫(yī)生強行要操作時應(yīng)及時通知護士長或更高層的管理人員，更好的保護自己。

�。�.護士應(yīng)在術(shù)中止血帶離放氣 10 分鐘前及時與醫(yī)生溝通，讓其有所準(zhǔn)備與處理，做好傷口局部加壓止血，準(zhǔn)備好充足的紗布等物品，放松止血帶并等待，并強調(diào)自己的理由，舉具體實例來提醒他們注意避免發(fā)生意外。溝通無效時，護士應(yīng)該向護士長報告。護士長及時出面協(xié)調(diào)，再不行，只能逐級上報！病人安全第一。

�。�.這個事情如果病人追究，若是護士依照醫(yī)生說的去做而不制止的話，護士應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任，一是口頭醫(yī)囑，你沒有證據(jù)保護自己；二是我們自己知道操作原則，明知道違反而不拒絕，我們肯定有責(zé)任。若醫(yī)生不聽護士勸告而自行操作，責(zé)任不在于護士。再一個：檢討當(dāng)時綁扎止血帶時，是否平整，是否有異物附著于皮膚， 止血帶壓力是否過大？？ 80KPA=600mmHg 。4.工作中也存在這樣的情況，巡回護士忘記計時或忘記提醒醫(yī)生定時放止血帶，如果因此發(fā)生不良后果，護士也必須承擔(dān)一定責(zé)任，這就必須加強護士的責(zé)任心，提高安全意識。

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