上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓 “11·15”特別重大火災事故調(diào)查報告

　 2010 年 11 月 15 日，上海市靜安區(qū)膠州路 728 號公寓大樓發(fā)生一起因企業(yè)違規(guī)造成的特別重大火災事故，造成 58 人死亡、71 人受傷，建筑物過火面積 12000 平方米，直接經(jīng)濟損失 1.58 億元。

　一、事故單位概況 （一）起火公寓概況。

　上海市靜安區(qū)膠州路728號公寓大樓所在的膠州路教師公寓小區(qū)于2010年9月24日開始實施節(jié)能綜合改造項目施工，建設單位為上海市靜安區(qū)建設和交通委員會，總承包單位為上海市靜安區(qū)建設總公司，設計單位為上海靜安置業(yè)設計有限公司，監(jiān)理單位為上海市靜安建設工程監(jiān)理有限公司。施工內(nèi)容主要包括外立面搭設腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡體保溫材料、更換外窗等。

�。ǘ�）工程承包情況。

　上海市靜安區(qū)建設總公司承接該工程后，將工程轉包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司（以下簡稱佳藝公司），佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、拆除窗戶、外墻整修和門廳粉刷、線管整理等，分包給 7 家施工單位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借資質給個體人員張利分包外墻保溫工程，上海迪姆物業(yè)管理有限公司（以下簡稱迪姆公司）出借資質給個體人員支上邦和沈建豐合伙分包腳手架搭建工程。支上邦和沈建豐合伙借用迪姆公司資質承接腳手架搭建工程后，又進行了內(nèi)部分工，其中支上邦負責膠州路 728 號公寓大樓的腳手架搭建，同時支上邦與沈建豐又將膠州路教師公寓小區(qū)三棟大樓腳手架搭建的電焊作業(yè)分包給個體人員沈建新。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過 2010 年 11 月 15 日 14 時 14 分，電焊工吳國略和工人王永亮在加固膠州路 728 號公寓大樓 10 層腳手架的懸挑支架過程中，違規(guī)進行電焊作業(yè)引發(fā)火災，造成 58 人死亡、71 人受傷，建筑物過火面積 12000 平方米。

　三、事故發(fā)生原因 （一）直接原因。

　在膠州路 728 號公寓大樓節(jié)能綜合改造項目施工過程中，施工人員違規(guī)在 10 層電梯前室北窗外進行電焊作業(yè)，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方 9 層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發(fā)火災。

�。ǘ�）間接原因。

　1.建設單位、投標企業(yè)、招標代理機構相互串通、虛假招標和轉包、違法分包。

　2.工程項目施工組織管理混亂。

　3.設計企業(yè)、監(jiān)理機構工作失職。

　4.上海市、靜安區(qū)兩級建設主管部門對工程項目監(jiān)督管理缺失。

　5.靜安區(qū)公安消防機構對工程項目監(jiān)督檢查不到位。

　6.靜安區(qū)政府對工程項目組織實施工作領導不力。

　（三）事故性質。

　該事故是一起因企業(yè)違規(guī)造成的責任事故。

　四、對事故責任人員及責任單位的處理 （一）司法機關已采取措施人員。

　1.高偉忠，上海市靜安區(qū)建設和交通委員會（以下簡稱靜安區(qū)建交委）主任、黨工委副書記，因涉嫌濫用職權罪被依法批準逮捕。

　2.姚亞明，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委副主任，因涉嫌玩忽職守罪被依法批準逮捕。

　3.周建民，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委綜合管理科科長，因涉嫌受賄罪被依法批準逮捕。

　4.張權，中共黨員，上海市靜安區(qū)建交委建筑建材業(yè)市場管理辦公室副主任，因涉嫌受賄罪被依法批準逮捕。

　5.董放，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設總公司法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　6.瞿幼棣，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設總公司副總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　7.周崢，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設總公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　8.范瑋民，上海市靜安區(qū)建設總公司項目經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　9.曹磊，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設總公司項目安全員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　10.黃佩信，上海佳藝建筑裝飾工程公司（以下簡稱佳藝公司）法定代表人、總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　11.馬義鎊，中共黨員，佳藝公司副總經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　12.沈大同，佳藝公司項目經(jīng)理，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　13.陶忱，佳藝公司項目安全員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　14.張永新，上海市靜安建設工程監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　15.衛(wèi)平儒，上海市靜安建設工程監(jiān)理有限公司安全監(jiān)理員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　16.勞衛(wèi)星，上海迪姆物業(yè)管理有限公司法定代表人，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　17.支上邦，無固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　18.沈建豐，無固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　19.沈建新，無固定職業(yè)人員，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　20.馬東啟，教師公寓節(jié)能改造項目工地電焊班組負責人，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　21.吳國略，教師公寓節(jié)能改造項目工地現(xiàn)場電焊工人，因涉嫌重大責任事故罪被依法

　批準逮捕。

　22.王永亮，教師公寓節(jié)能改造項目工地現(xiàn)場工人，因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕。

　23.楊為民，自然人，承攬鋁門窗施工業(yè)務，因涉嫌行賄罪被依法批準逮捕。

　24.張利，自然人，承攬外墻保溫材料的供應和施工，因涉嫌行賄罪被依法批準逮捕。

　25.姜建東，上海烽權建筑裝飾工程有限公司法定代表人，承攬大樓的內(nèi)粉刷裝修業(yè)務，因涉嫌行賄罪被依法批準逮捕。

　26.馮偉，上海市金山區(qū)添益建材經(jīng)營部經(jīng)理，因涉嫌行賄罪被依法批準逮捕。

�。ǘ�）給予黨紀、政紀處分的人員。

　1.范正榮，上海市靜安區(qū)建設總公司生產(chǎn)科科長，給予行政撤職處分。

　2.湯士剛，中共黨員，上海市靜安區(qū)建設總公司安全設備科科長，給予行政降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　3.趙雨時，上海靜安置業(yè)設計有限公司設計主管、黨支部委員，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

　4.龔曉棟，上海靜安置業(yè)設計有限公司總經(jīng)理、上海靜安建筑裝飾實業(yè)股份有限公司黨委委員、本部第二黨支部書記，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

　5.張慎娣，上海靜安置業(yè)設計有限公司董事長、上海靜安建筑裝飾實業(yè)股份有限公司黨委書記，給予行政降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　6.陳邱良，上海市靜安建設工程監(jiān)理有限公司執(zhí)行董事、法定代表人、黨支部書記，兼任上海市靜安區(qū)建設工程服務中心主任，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

　7.張伯余，上海靜安置業(yè)集團公司上海巨星物業(yè)有限公司總經(jīng)理、黨支部副書記，給予行政記大過處分。

　8.封良培，中共黨員，靜安區(qū)江寧路派出所消防民警，給予行政降級處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　9.孔寅翼，中共黨員，靜安區(qū)江寧路派出所副所長兼執(zhí)法辦案隊（責任區(qū)刑偵隊）隊長，給予行政記大過處分。

　10.倪彥雯，中共黨員，靜安區(qū)消防支隊防火監(jiān)督處參謀，給予行政記大過處分。

　11.白玉奇，靜安區(qū)消防支隊防火監(jiān)督處處長、黨委委員，給予行政記過處分。

　12.唐亮，中共黨員，靜安區(qū)建設工程安全質量監(jiān)督站(以下簡稱靜安區(qū)安質監(jiān)站)安監(jiān)室主任，給予行政撤職處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　13.柴光成，靜安區(qū)安質監(jiān)站副站長、黨支部書記，給予行政撤職處分、撤銷黨內(nèi)職務處分。

　14.張家明，中共黨員，靜安區(qū)安質監(jiān)站原站長，2010 年 10 月任靜安區(qū)建設和管理服務中心工程協(xié)調(diào)部經(jīng)理，給予行政降級處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　15.邵振丁，中共黨員，靜安區(qū)建設工程招投標管理辦公室主任、靜安區(qū)建筑市場管理所所長，給予行政降級處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　16.周正，中共黨員，靜安區(qū)建交委建筑建材業(yè)管理辦公室主任，2010 年 10 月兼任靜安區(qū)安質監(jiān)站站長，給予行政降級處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　17.張常慶，中共黨員，上海市建設工程安全質量監(jiān)督總站副站長，給予行政降級處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　18.曾明，中共黨員，上海市城鄉(xiāng)建設和交通委員會（以下簡稱上海市建交委）建設市場監(jiān)管處（市建筑市場管理辦公室、市建材市場管理辦公室）處長、稽查辦公室主任，給予行政記大過處分。

　19.蔣曙杰，上海市建交委副主任、黨委委員，分管建設市場監(jiān)管處（市建筑市場管理辦公室、市建材市場管理辦公室），給予行政降級處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　20.黃融，上海市建交委主任、黨委副書記，給予行政記大過處分。

　21.朱德富，中共黨員，靜安區(qū)江寧路街道辦事處副主任兼社區(qū)管理工作部部長，給予行政降級處分、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　22.張金生，靜安區(qū)江寧路街道黨工委副書記兼平安工作部部長，給予行政撤職處分、撤銷黨內(nèi)職務處分。

　23.王國平，靜安區(qū)江寧路街道黨工委副書記、辦事處主任，給予行政記大過處分。

　24.陳靜薇，靜安區(qū)政府黨組成員、副區(qū)長，給予行政記大過處分。

　25.徐孫慶，靜安區(qū)委常委、副區(qū)長，給予行政撤職處分、撤銷黨內(nèi)職務處分。

　26.張仁良，上海市市委委員，靜安區(qū)委副書記、區(qū)長，給予行政撤職處分、撤銷黨內(nèi)職務處分。

　27.龔德慶，上海市市委委員，靜安區(qū)委書記，給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

　28.沈駿，上海市人民政府黨組成員、副市長，給予記大過的行政處分。

　（三）對事故責任單位及相關部門的處理。

　1.由上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對事故相關單位按法律規(guī)定的上限給予經(jīng)濟處罰。

　2.責成上海市人民政府和市長韓正分別向國務院作出深刻檢查。

　五、事故防范及整改措施 這起特別重大火災事故給人民生命財產(chǎn)帶來了巨大損失，后果嚴重，造成了很大的社會負面影響，教訓十分深刻。為了防止類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下要求：

�。ㄒ唬┻M一步加大工程建設領域突出問題專項治理力度。建設領域相關管理及監(jiān)督部門要全面排查工程建設領域突出問題，所有改建、擴建的建設工程、城市基礎設施的大修、中修、維護工程以及既有建筑的修繕工程，必須嚴格按照國家基本建設程序規(guī)定，根據(jù)項目的規(guī)模和性質，完善建設管理流程。工程建設應嚴格履行項目立項、設計、施工許可、施工組織、竣工驗收等程序，嚴禁越權審批和未批先建的行為。堅決查處工程建設領域違紀違法案件，深挖細查事故背后的腐敗問題，采取有力措施，維護市場公平競爭。

�。ǘ�）進一步嚴格落實建設工程施工現(xiàn)場消防安全責任制。建設工程建設、施工、監(jiān)理等相關單位要切實增強消防安全主體責任意識，嚴格遵守國家有關施工現(xiàn)場消防安全管理的相關法律、法規(guī)、標準，建立健全并落實各項消防安全管理制度，特別要加強對動火作業(yè)的審批和監(jiān)管，嚴把進場材料的質量關，進一步規(guī)范對進場材料的抽樣復驗程序，制定切實可行的初期火災撲救及人員疏散預案，定期組織消防演練，保障施工現(xiàn)場消防安全。施工單位要在施工組織設計中編制消防安全技術措施和專項施工方案，并由專職安全管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)督，施工現(xiàn)場配備必要的消防設施和滅火器材，電焊、氣焊、電工等特種作業(yè)人員必須

　持證上崗。

�。ㄈ�）進一步加強建設工程及施工現(xiàn)場的監(jiān)督管理。各級建設主管部門要進一步加強對建設工程及施工現(xiàn)場的動態(tài)監(jiān)管，督促工程建設各方嚴格按照有關規(guī)定及設計方案進行施工，嚴厲查處將工程肢解發(fā)包、非法轉包、違法分包以及降低施工質量和安全要求的行為，要將消防安全列入施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查的重要內(nèi)容，督促企業(yè)做好防火工作。各級公安部門消防機構要進一步完善相關規(guī)章制度，將施工期間有人員居住、經(jīng)營或辦公的建筑改、擴建工程，特別是規(guī)模較大、易發(fā)生人員群死群傷的建筑工程，納入重點消防監(jiān)管的范圍，加強監(jiān)督檢查，對于消防安全責任制不落實、不滿足消防安全條件的要依法督促整改。

�。ㄋ模┻M一步完善建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)防火技術標準及施工安全措施。各相關部門要進一步研究完善有關建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)防火技術標準，規(guī)定不同材料構成的節(jié)能保溫系統(tǒng)的應用范圍以及采用可燃材料構成的節(jié)能保溫系統(tǒng)的防火構造措施，以從根本上解決建筑節(jié)能保溫系統(tǒng)的防火安全問題。要認真落實節(jié)能保溫系統(tǒng)改、擴建工程施工現(xiàn)場消防安全管理的要求，進行節(jié)能保溫系統(tǒng)改、擴建工程時原建筑原則上應當停止使用，確實無法停止使用的，應采取分段搭建腳手架、嚴格控制保溫材料在外墻上的暴露時間和范圍等有效安全措施，并對現(xiàn)場動火作業(yè)各環(huán)節(jié)的消防安全要求作出具體規(guī)定。

　（五）進一步深入開展消防安全宣傳教育培訓。各相關部門要重點從檢查和消除火災隱患、撲救初起火災和組織疏散逃生等方面，繼續(xù)加強對從業(yè)人員的消防安全教育培訓，有針對性地組織開展應急預案的演練。要充分利用廣播、電視、報紙、互聯(lián)網(wǎng)等媒體，宣傳普及安全用火、用電和逃生自救常識，不斷提高社會公眾的消防安全意識和技能。

�。�六）進一步加強消防裝備建設。各地要進一步加大對消防裝備建設的投入，按照《城市消防站建設標準》的要求，結合本地區(qū)實際，增置撲救高層建筑外部火災的裝備，增強城市高層建筑及超高層建筑的撲救和應急救援能力，以適應城市建筑發(fā)展趨勢的需求。

相關熱詞搜索：火災 事故調(diào)查 特別