廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理 中心運行指南等15個指南 （試行）

　 目

　錄

　1.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理中心運行指 南（試行）...................................（1）

　 2.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診運行指南 （試行）.....................................（27）

　 3.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)分片區(qū)組團(tuán)式幫扶 實施指南（試行）.............................（34）

　 4.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理指 南（試行）...................................（38）

　5.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體藥械統(tǒng)一管理指南 （試行）.....................................（45）

　6.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體消毒供應(yīng)中心運營指 南（試行）..................................（53）

　7.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體區(qū)域急救體系閉環(huán)運 作指南（試行）..............................（63）

　8.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)區(qū)域胸痛中心運行 指南（試行）................................（76）

　9.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)創(chuàng)傷救治中心運行 指南（試行）................................（83）

　10.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)卒中中心運行指 南（試行）..................................（96）

　 11.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè) 目標(biāo)需求指南（試行）........................（108）

　12.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體區(qū)域心電診斷中心建 設(shè)與運行指南（試行）........................（139）

　13.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中 心建設(shè)與運行指南（試行）....................（146）

　14.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體腫瘤綜合防治中心運 行指南（試行）..............................（154）

　15.廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體中醫(yī)治未病中心運行 指南（試行）................................（166）

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　廣東省緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病 管理中心運行指南（試行）

　根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知（粵府辦〔2019〕18 號）》和《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)指南的通知（粵衛(wèi)辦〔2020〕2 號）》文件要求，為進(jìn)一步推動我省緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱縣域醫(yī)共體）及慢病醫(yī)防融合建設(shè)工作有序?qū)嵤�，打造以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，依托互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)信息共享、互聯(lián)互通，形成慢病的防、治、管、教的整體整合體系，向轄區(qū)居民提供一體化、連續(xù)性、同質(zhì)化的全方位全周期醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)，特制定本指南。

　一、工作目標(biāo) 以縣域醫(yī)共體為紐帶，促進(jìn)醫(yī)防融合，建立資源整合、協(xié)同發(fā)展、責(zé)任共擔(dān)、利益共享的慢病防治網(wǎng)絡(luò)。以高血壓、糖尿病防治管理為主要突破口，發(fā)揮縣域醫(yī)共體的組織優(yōu)勢，發(fā)揮縣鎮(zhèn)村一體化家庭醫(yī)生團(tuán)隊優(yōu)勢和主導(dǎo)作用，采取醫(yī)防結(jié)合、上下聯(lián)動的服務(wù)模式，使得縣域醫(yī)療服務(wù)能力和慢性病防控管理能力整體提升，醫(yī)�；�金安全有效利用，有效就醫(yī)格局形成，進(jìn)而推動慢性病數(shù)據(jù)融合及共享，提高居民慢病預(yù)防意識，降低居民慢病主要危險因素水平，進(jìn)而減低慢病及其并發(fā)癥所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量。

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　二、工作原則 （一）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。統(tǒng)籌各方資源，明確職責(zé)分工，健全部門協(xié)作，動員社會，全民參與的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，調(diào)動積極性，營造有利于慢性病防治的社會環(huán)境。

�。ǘ�）堅持共建共享。倡導(dǎo)“每個人是自己健康第一責(zé)任人” 的理念，促進(jìn)群眾形成健康的行為和生活方式，將健康教育與健康促進(jìn)貫穿于全生命周期。

�。ㄈ�）堅持預(yù)防為主。強化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，加強醫(yī)防協(xié)調(diào)，堅持中西醫(yī)并重。

�。ㄋ模﹫猿址诸愔笇�(dǎo)。根據(jù)不同人群慢性病流行特征和防治需求，確定針對性的防治目標(biāo)和策略，實施有效防控措施。

　（五）堅持分級分標(biāo)分片管理。按照國家慢性病管理規(guī)范，縣級綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將慢性病人群分為高危組、中危組、低危組三個等級，對應(yīng)紅標(biāo)、黃標(biāo)、綠標(biāo)進(jìn)行分標(biāo)管理。并由縣級醫(yī)院�？茖＜覉F(tuán)隊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團(tuán)隊和鄉(xiāng)村醫(yī)分工協(xié)作，實施分級、分標(biāo)、團(tuán)隊網(wǎng)格化分片管理，實現(xiàn)三級精準(zhǔn)共管。

　三、運行方式 （一）建立分級組織管理�？h域醫(yī)共體總醫(yī)院設(shè)立慢性病管理中心，縣級綜合醫(yī)院（含中醫(yī)院）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別設(shè)立慢性病綜合門診部和家庭醫(yī)生綜合門診部，將村衛(wèi)生站納入轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。

�。ǘ�）建立完善慢性病一體化管理模式。以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，在總醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，以

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　鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，以縣域醫(yī)共體內(nèi)縣級綜合醫(yī)院心血管�？坪蛢�(nèi)分泌�？漆t(yī)生為主要技術(shù)支撐，擔(dān)任團(tuán)隊長；以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊為依托，鄉(xiāng)村醫(yī)生兼任健康指導(dǎo)員為延伸組成團(tuán)隊成員，建立縣域醫(yī)共體慢性病管理團(tuán)隊，形成健康服務(wù)網(wǎng)格化體系，對轄區(qū)所納入管理的患者，按病種及管理等級分標(biāo)、分片進(jìn)行強化管理。為轄區(qū)居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價廉的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康綜合服務(wù)，解決群眾看病難、看病貴的問題，逐步實現(xiàn)分級診療就醫(yī)秩序。

�。ㄈ�）加強信息化建設(shè)。把“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”作為突破傳統(tǒng)醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展瓶頸來抓。通過完善醫(yī)療衛(wèi)生健康共同體內(nèi)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享、醫(yī)務(wù)協(xié)同，有效支撐構(gòu)建分級診療體系，同時提升基層醫(yī)務(wù)人員診療水平。

�。ㄋ模�強化“人才”下沉。根據(jù)成員單位要求，總醫(yī)院通過“管理人才＋技術(shù)人才”下沉，選派縣級醫(yī)院對口專業(yè)的科室主任或業(yè)務(wù)骨干，直接參與成員單位的行政管理、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)開展，以及長期駐點或定期坐（巡）診，加強與基層分院的緊密對口幫扶，堅持基層培訓(xùn)，打通基層衛(wèi)生發(fā)展的人才和技術(shù)瓶頸，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，提升群眾滿意度，重構(gòu)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，促進(jìn)不同層級醫(yī)院功能歸位。

　四、服務(wù)對象和內(nèi)容 （一）服務(wù)對象。轄區(qū)范圍內(nèi)35歲及以上的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者及高危人群。

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�。ǘ�）服務(wù)內(nèi)容。

　1. . 開展慢性病篩查和健康管理。

　縣域醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)生，通過對轄區(qū)的居民健康體檢和重點人群35歲及以上常住居民，在其到院、村衛(wèi)生站首診、健康體檢和日常診療過程中為其測量血壓，并指導(dǎo)其進(jìn)行血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)確診患者，臨床評估，同時實施分級咨詢和治療管理。

　高血壓高危人群每年至少測量1次血壓；2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖。每年對各類慢性病病人最少二次，開展有針對性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。紅標(biāo)患者由縣級醫(yī)院重點管理與治療，黃標(biāo)患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與治療，綠標(biāo)患者由村衛(wèi)生站協(xié)同隨訪管理。同時為了保證上下級的聯(lián)動分級管理，針對性的對高危類別的慢性病患者提供更專業(yè)化更適合的管理治療，實現(xiàn)資源整合，對慢病患者按病種轉(zhuǎn)診，通過變更色標(biāo)為紅色上轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院管理治療，好轉(zhuǎn)變更色標(biāo)為黃色下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站繼續(xù)跟蹤追訪。各個色標(biāo)區(qū)分如下：

　綠標(biāo)：依從性好，血壓（血糖）達(dá)標(biāo)，無特殊不適； 黃標(biāo)：依從性好，血壓（血糖）超范圍，但還未達(dá)到急危值可有輕度不適，無新發(fā)靶器官損害； 紅標(biāo)：依從性差，血壓/血糖達(dá)危值，有中、重度不適，有新發(fā)靶器官損害，伴有并發(fā)癥。

　2. . 建立慢性病的居民健康檔案、家庭醫(yī) 生簽約，由 縣域醫(yī)共

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　體 內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（如有新的規(guī)范從其規(guī)范，下同）的要求，建立慢性病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、患者隨訪服務(wù)記錄表等）。

　3. . 隨訪管理。

　。

　對慢性病患者，每年提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。對血壓、血糖控制不滿意者，兩周內(nèi)再隨訪。重點根據(jù)患者血壓、血糖結(jié)果和臨床癥狀做好判斷，是否存在危險與并發(fā)癥和無危及生命情況，做好量化后分級、分類評估，規(guī)范治療及健康教育，由其轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生具體實施。

�。�1）應(yīng)按照《國家基層高血壓防治指南（2017）》、《國家基層糖尿病防治指南（2018）》的要求確定隨訪時間和隨訪次數(shù)。

�。�2）隨訪內(nèi)容參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》及附件1、2慢性病管理服務(wù)規(guī)范執(zhí)行。

�。�3）高血壓、糖尿病篩查流程，參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》執(zhí)行（詳見附件1、2）。

　4. . 落實基層首診，雙向轉(zhuǎn)診制度 �？h域醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)之間加強協(xié)作，執(zhí)行基層首診，雙向轉(zhuǎn)診制度，統(tǒng)一內(nèi)部轉(zhuǎn)診流程（詳見附件3）和縣外轉(zhuǎn)診辦法，通過慢性病防控三級網(wǎng)絡(luò)實行慢性病雙向轉(zhuǎn)診。所轄居民應(yīng)在基層成員單位接受首診服務(wù)�；鶎映蓡T單位規(guī)范提供診療服務(wù)，確認(rèn)需轉(zhuǎn)診的患者，管理醫(yī)生

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　申請分級管理上轉(zhuǎn)縣級成員單位；縣級成員單位專科醫(yī)生，可將轉(zhuǎn)歸良好且仍需門診或住院患者，轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療，同時負(fù)責(zé)做好長期處方管理�？h外轉(zhuǎn)診工作由縣級成員單位按規(guī)定實施，基層不得直接外轉(zhuǎn)。自行外出就醫(yī)人員按照參保地基本醫(yī)保政策規(guī)定辦理。

�。ㄈ�）培訓(xùn)。

　1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治管理，由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)鄉(xiāng)、村兩級相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。

　2.培訓(xùn)方式采用集中授課或網(wǎng)絡(luò)授課等方式。

　3.培訓(xùn)教材。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《國家基層高血壓防治指南（2017）》、《國家基層糖尿病防治指南（2018）》《國家基本藥物目錄》（2018年版）、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2018年版）、《國家基本藥物處方集》（2018年版）等或新的相應(yīng)教材（下同）。

　4.培訓(xùn)內(nèi)容。慢性病健康管理規(guī)范，包括管理內(nèi)容、管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)與方法等。

　5.培訓(xùn)對象。各級項目負(fù)責(zé)人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務(wù)人員。

　五、組織領(lǐng)導(dǎo)和工作職責(zé) （一）總醫(yī)院負(fù)責(zé)全縣慢性病防治工作的總體領(lǐng)導(dǎo)和管理。

　1.設(shè)立慢性病管理中心，由牽頭醫(yī)院心血管�？�、內(nèi)分泌專科專家、�？谱o(hù)士和網(wǎng)絡(luò)信息員組成。負(fù)責(zé)縣域內(nèi)慢性病統(tǒng)籌管理工作。

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　2.按要求參加省、市、縣各項培訓(xùn)。根據(jù)本地實際情況制定相關(guān)人員培訓(xùn)計劃和要求，定期組織開展培訓(xùn)。

　3.負(fù)責(zé)日常技術(shù)指導(dǎo)，定期開展現(xiàn)場督導(dǎo)，檢查轄區(qū)工作開展情況，及時協(xié)調(diào)解決工作中的問題；參與上級組織的聯(lián)合督導(dǎo)檢查。

　4.按照上級制定的項目工作方案要求，按時收集、審核和上報工作進(jìn)展資料。

　5.定期分析本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料，提供有關(guān)部門參考利用，并反饋各項目單位。

　6.負(fù)責(zé)本轄區(qū)數(shù)據(jù)資料的保存和管理。

　7.組織開展慢性病防治健康教育和健康促進(jìn)活動。

　8.建立慢性病轄區(qū)居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

�。ǘ�）縣域醫(yī)共體內(nèi)各縣級醫(yī)院（不含婦幼保健院）負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理內(nèi)部慢性病預(yù)防診治工作。堅持中西醫(yī)并重，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、保健、診療、康復(fù)中的作用。

　1.設(shè)立慢性病綜合門診部，內(nèi)設(shè)高血壓診室、糖尿病診室、中醫(yī)診室、慢性病宣教室等。由相關(guān)專科專家、護(hù)士及網(wǎng)絡(luò)信息員組成。

　2.按要求參加上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織的培訓(xùn)。

　3.按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《國 家基層高血壓防治指南（2017）》和《國家基層糖尿病防治指南（2018）》的要求開展診療與管理服務(wù)，按要求對慢性病開展隨訪和健康體檢。

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　4.建立慢性病轄區(qū)居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

　5.開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動。

　6.按時向總醫(yī)院慢性病管理中心報告工作進(jìn)展情況。

　7.會同鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)慢性病規(guī)范診療工作。

　8.慢性病隨訪管理水平逐步達(dá)到防治指南所制定的分級管理標(biāo)準(zhǔn)。

�。ㄈ�）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性治療管理工作的組織和具體實施。協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費，組織開展轄區(qū)村衛(wèi)生站慢性病防治管理的督導(dǎo)，制定轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治工作實施方案。

　1.設(shè)立家庭醫(yī)生綜合門診部，內(nèi)設(shè)有全科醫(yī)生診室、中醫(yī)診室和慢病宣教室等。由全科醫(yī)生、公衛(wèi)助理及護(hù)士組成。

　2.按要求參加上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織的培訓(xùn)。

　3.按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《國 家基層高血壓防治指南（2017）》和《國家基層糖尿病防治指南（2018）》的要求開展診療與管理服務(wù)，按要求對慢性病開展隨訪和健康體檢。

　4.建立慢性病轄區(qū)居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

　5.開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動。

　6.按時向總醫(yī)院慢性病管理中心報告工作進(jìn)展情況。

　7.慢性病隨訪管理水平逐步達(dá)到防治指南所制定的分級管理標(biāo)準(zhǔn)。

�。ㄋ模┐逍l(wèi)生站負(fù)責(zé)協(xié)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，做實慢性病病人的定

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　期隨訪，對居民進(jìn)行健康指導(dǎo)。按要求參加上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織的培訓(xùn)。建立慢性病轄區(qū)居民健康檔案和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)的更新與維護(hù)，并給予持續(xù)關(guān)注。

　六、質(zhì)量控制 （一）工作目標(biāo)。

　掌握縣域醫(yī)共體內(nèi)各級成員單位慢性病管理工作情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決轄區(qū)項目實施過程中存在的技術(shù)或管理問題，提高項目工作質(zhì)量。

�。ǘ�）健全質(zhì)控體系。

　健全的質(zhì)量控制體系涵蓋質(zhì)控目的、內(nèi)容、方法、數(shù)量與頻度、人員設(shè)置等；三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置專職或兼職質(zhì)控管理人員，通過質(zhì)量控制記錄表的方式，由質(zhì)控管理人員填寫改進(jìn)意見和檢查結(jié)果，反饋醫(yī)院進(jìn)行改進(jìn)，形成一個從目標(biāo)設(shè)定到執(zhí)行管理，再到結(jié)果生成，最后反饋提升的閉環(huán)質(zhì)控體系，將質(zhì)控變成可量化的管理。

�。ㄈ�）質(zhì)控覆蓋率與頻次。

　由總醫(yī)院慢性病管理中心對縣域醫(yī)共體各級成員單位實行全覆蓋質(zhì)控，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)各自轄區(qū)村衛(wèi)生站質(zhì)控，每季度一次。

�。ㄋ模┵|(zhì)控內(nèi)容和方法。

　1. . 人員與制度。

　。

　通過聽取介紹和查看相關(guān)資料，檢查是否有經(jīng)過培訓(xùn)的質(zhì)控人員；檢查質(zhì)控制度是否健全、質(zhì)控及問題反饋記錄是否完整，

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　并記錄附表4。

　2. . 數(shù)據(jù)統(tǒng)計質(zhì)量。

　。

　通過查閱門診電子病歷、居民健康檔案管理信息系統(tǒng)及上一年年度報表、本年度季度報表資料，核查轄區(qū)慢性病管理報表數(shù)據(jù)與轄區(qū)核實數(shù)據(jù)是否一致，數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法是否合理，并記錄附表4。

　3. . 首診測血壓工作質(zhì)量。

　。

　通過現(xiàn)場抽查方式，縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位抽查至少100條35歲及以上首診病人門診日志和/或電子病歷，要求全科或不同內(nèi)科至少3名門診醫(yī)生，檢查測血壓記錄、血壓值記錄，并記錄附表4。

　4. . 工作量考核。

　。

　即考核面對面隨訪人數(shù)。首先要求縣域醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)按時填報工作量報表，然后借助縣域醫(yī)共體內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)導(dǎo)出相關(guān)責(zé)任人的工作量名細(xì)表，進(jìn)行核對、確認(rèn)工作量。

　5. .。

　慢性病管理個案信息真實性、規(guī)范性評價及控制率核查。

�。�1）高血壓。

　通過電話或面訪核查，隨機抽取至少20份高血壓、糖尿病患者健康檔案隨訪記錄表單，根據(jù)檔案記錄，核查檔案的真實性、規(guī)范性與血壓控制情況，要求覆蓋所有管理級別和年齡段（高血壓管理一級管理2名、二級管理5名、三級管理3名，年齡60歲及以上患者6名、60歲以下患者4名）并記錄附表4、附表5。

　 - 11 -

�。�2）糖尿病。

　通過電話或面訪核查，隨機抽取至少20份糖尿病患者健康檔案隨訪記錄表單，根據(jù)檔案記錄，核查檔案的真實性、規(guī)范性與血壓控制情況，要求覆蓋所有管理級別和年齡段（糖尿病患者常規(guī)管理6名，強化管理4名，年齡60歲及以上患者6名、60歲以下患者4名），并記錄附表4、附表6。

�。ㄎ澹┵|(zhì)量控制相關(guān)指標(biāo)。

　1. .質(zhì)控首診測血壓率=質(zhì)控的首診測血壓人次數(shù)/抽查 35 歲及以上首診人次數(shù)×100 。首診測血壓登記率≥95 。

　2. .質(zhì)控高血壓真實率=管理真實性高血壓患者數(shù)/抽查高血壓患者數(shù)×100 。管理高血壓真實率≥90 。

　3. .質(zhì)控高血壓規(guī)范管理率=規(guī)范管理高血壓患者數(shù)/抽查高血壓患者數(shù)×100 。高血壓規(guī)范管理率≥60 。

　4. .質(zhì)控高血壓控制率=血壓控制患者數(shù)/抽查高血壓患者數(shù)×100 。高血壓控制率≥40 。

　5. .質(zhì)控糖尿病真實率=管理真實性糖尿病患者數(shù)/抽查糖尿 病患者數(shù)×100 。管理糖尿病真實率≥90 。

　6. .質(zhì)控糖尿病規(guī)范管理率=規(guī)范管理糖尿病患者數(shù)/抽查糖 尿病患者數(shù)×100 。糖尿病規(guī)范管理率≥60 。

　7. .質(zhì)控糖尿病控制率=空腹糖尿病患者數(shù)/抽查糖尿病患者數(shù)×100 。糖尿病控制率≥40 。

　七、績效考核 各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要將慢性病管理工作，納入基本公共衛(wèi)生

　 - 12 -

　服務(wù)績效考核制度，根據(jù)國家及省級相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法對下級慢病管理相關(guān)責(zé)任單位的年度任務(wù)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果進(jìn)行及時反饋，調(diào)整管理與策略，并與績效掛鉤。

　八、數(shù)據(jù)收集與資料報告 數(shù)據(jù)資料采用逐級上報的方式，逐級收集轄區(qū)內(nèi)的慢性病治療管理服務(wù)工作進(jìn)度相關(guān)數(shù)據(jù)，村衛(wèi)生站的相關(guān)數(shù)據(jù)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填報匯總表，并于指定時間，上報總醫(yī)院慢病管理中心。

　附件：1. .高血壓管理服務(wù)規(guī)范和流程 2. .糖尿病管理服務(wù)規(guī)范和流程 3. .緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢性病雙向轉(zhuǎn)診流程圖 4. .慢性病管理質(zhì)量控制表 5. .高血壓患者健康管理工作情況核查表 6. .糖尿病患者健康管理工作情況核查表

　 - 13 -

　附件1

　高血壓管理服務(wù)規(guī)范和流程

　一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

　二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查。

　1.對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。

　2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

　3.如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：

�。�1）血壓高值（收縮壓 130～139mmHg 和/或舒張壓 85～ 89mmHg）。

　（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰圍：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）。

　（3）長期膳食高鹽。

　 - 14 -

�。�4）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）。

�。�5）年齡≥55 歲。

�。ǘ�）隨訪評估。

　對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對面的隨訪。

　1. .測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥ 180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　4.詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　5.了解患者服藥情況。

�。ㄈ�）分類干預(yù)。

　1.對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以下；≥65 歲老年高血壓患者的血壓降至 150/90 mmHg 以下， 如果能耐受，可進(jìn)一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在 140/90 mmHg 基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。

　2.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患 者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥

　 - 15 -

　物，2周內(nèi)隨訪。

　3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控 制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　4.對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生 活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

�。ㄋ模┙】刁w檢。

　對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查， 并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　三、雙向轉(zhuǎn)診指征 （一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上轉(zhuǎn)指征。

　1.初診疑似合并高血壓危象或靶器官的嚴(yán)重?fù)p害。

　2.初診年輕且血壓水平達(dá) 3 級（收縮壓≥180mmhg 和或舒張壓≥110mmhg）。

　3.初診疑為繼發(fā)性高血壓的患者。

　4.妊娠和哺乳期婦女。

　5.疑有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。

　6.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或 合并癥。

　7.其他難以處理需到上級醫(yī)院進(jìn)一步診治的。

　 - 16 -

�。ǘ�）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)指征。

　1.高血壓診斷明確（參照《國家基層高血壓防治指南（2017）》診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

　2.血壓控制達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定，監(jiān)測血壓值控制140/90mmHg，65 歲及以上控制在150/90mmHg以下。

　3.治療方案已確定。

　4.血壓及伴隨臨床疾患已控制。

　5.患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院。

　四、服務(wù)流程 （一）高血壓篩查流程圖。

　 （二）高血壓患者隨訪流程圖。

　 - 17 -

　五、服務(wù)要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患

　者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

�。ǘ�）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

�。ㄈ�）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā) 現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參 考《國家基層高血壓防治指南（2017）》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。

　（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。

�。ㄎ澹┘訌娦麄�，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

�。�六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

　六、工作指標(biāo) （一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

�。ǘ�）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

　注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg（65 歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓同時達(dá)標(biāo)。

　 - 18 - 附件2

　糖尿病管理服務(wù)規(guī)范和流程

　一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。

　二、服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查。

　對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

　（二）隨訪評估。

　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。

　1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L 或 血糖 ≤3.9mmol/L； 收 縮壓 ≥180mmHg 和 / 或 舒 張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100 次/分鐘）； 2.體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　3.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　4.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。

　5.詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、 飲酒、

　 - 19 - 運動、主食攝入情況等。

　6.了解患者服藥情況。

　（三）分類干預(yù)。

　1.對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。

　2.對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周時隨訪。

　3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難 以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　4 .對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生 活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

�。ㄋ模┙】刁w檢。

　對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹、血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　三、雙向轉(zhuǎn)診指征 （一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上轉(zhuǎn)指征。

　1.意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味，考慮：酮癥酸 中毒； 2.意識障礙、脫水、低血壓，考慮糖：尿病非酮癥酸中毒高滲性綜合

　 - 20 - 征； 3.有意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓，考慮：低血糖癥，經(jīng)處理無效； 4.合并嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，血糖控制差、血糖波動大，空腹大于13.9mmol/L 及/或餐后血糖大于 16.7mmol/L，使用 2-3 種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達(dá)標(biāo)者，在降糖藥調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖等； 5.初次出現(xiàn)的靶器官損害，如：心血管病變引起的冠心�。ㄐ募」Ｈ�）、缺血性或出血性腦血管病，糖尿病性腎損害以及糖尿病足、糖尿病性周圍神經(jīng)��；糖尿病性視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥； 6.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者； 7.患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)； 8.糖尿病急性并發(fā)癥：隨機血糖≥16.7mmol 伴或不伴意識障礙； 9.血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者； 10.有嚴(yán)重并發(fā)癥當(dāng)?shù)責(zé)o法有效治療者（如糖尿病足控制差的病人）。

　（二）縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)指征。

　1.診斷明確、治療方案明確； 2.糖尿病急性并發(fā)癥經(jīng)治療后病情穩(wěn)定； 3.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診，有治療方案及療效評估； 4.血糖、血壓、血脂及伴隨臨床情況控制穩(wěn)定。

　四、服務(wù)流程

　 - 21 -

　五、服務(wù)要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

�。ǘ�）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

�。ㄈ�）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。

�。ㄋ模┌l(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。

�。ㄎ澹┘訌娦麄�，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。

�。�六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

　六、工作指標(biāo) （一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2 型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

　（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/

　 - 22 - 年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。

　注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。

　 - 23 - 附件3

　緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢性病雙向轉(zhuǎn)診流程圖

　 接診符合雙向轉(zhuǎn)診指征的患者 填寫雙向轉(zhuǎn)診單 向患者交代雙向轉(zhuǎn)診注意事項 預(yù)約轉(zhuǎn)診，患者持轉(zhuǎn)診單到上級醫(yī)院就診 縣直醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部門 安排就診 患者需門診診療 患者需住院治療 患者進(jìn)行門診診療 相應(yīng)科室聯(lián)絡(luò)人協(xié)助安排患者住院 明確診斷，確定治療方案，完成門診轉(zhuǎn)診 患者病情穩(wěn)定符合轉(zhuǎn)回分院指征 門診醫(yī)師填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，提出治療意見及建議上交 經(jīng)治醫(yī)師填寫出院小結(jié)，雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單，提出治療意見及建議 下轉(zhuǎn)分院 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站

　 - 24 - 附件4 慢性病管理質(zhì)量控制記錄表 被檢查單位名稱：

　 檢查時間：

　檢查人簽名：

　 被檢查單位負(fù)責(zé)人簽名：

　 被檢查單位名稱：

　 檢查時間：

　項目 內(nèi)容 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查結(jié)果 改進(jìn)意見 管理制度 人員 要求有經(jīng)過培訓(xùn)的質(zhì)控人員 質(zhì)量控制員

　 名，其中經(jīng)過培訓(xùn)

　 名

　制度 要求有健全的質(zhì)控制度、質(zhì)控記錄完整 1.質(zhì)量控制制度：□有□無

　 2.質(zhì)量控制頻率：

　3.質(zhì)量控制記錄：□完整□不完整□無

　 數(shù)據(jù)統(tǒng)計質(zhì)量 要求報表報告數(shù)據(jù)與轄區(qū)核實數(shù)據(jù)一致，數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法合理 1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法：系統(tǒng)自動統(tǒng)計個案抽查其他 2.數(shù)據(jù)一致性：一致不一致 3.高血壓登記數(shù)：

　管理數(shù)：

　 規(guī)范數(shù)：

　控制數(shù)：

　4.糖尿病登記數(shù)：

　管理數(shù)：

　 規(guī)范數(shù)：

　控制數(shù)：

　不一致指標(biāo)及原因：

　 首診測壓評價 抽查至少100條門診日志/或電子病歷核查35歲及以上首診病人測壓記錄登記記錄 1.抽查首診記錄

　條，其中測壓

　 例,發(fā)現(xiàn)疑似高血壓

　例，其中復(fù)查 例，確診

　例。

　2.血壓值：□合格□不合格

　3.疑似患者復(fù)查記錄：□完整□不完整□無

　存在主要問題：

　 慢性管理個案評價 通過電話或面訪核查至少各10名高血壓、糖尿病患者紙質(zhì)和/或電子隨訪管理檔案，要求檔案信息真實規(guī)范 1. 抽查高血壓患者

　名，真實管理

　名，規(guī)范管理

　名，高血壓控制

　名。

　2抽查糖尿病患者

　名，真實管理

　名，規(guī)范管理

　名，糖尿病控制

　名。

　存在的主要問題：

　 - 25 - 附件5

　高血壓患者健康管理工作情況核查表

　被檢查單位名稱：

　 檢查時間：

　序號 姓名 年齡 管理級別 規(guī)范性核查 血壓控制情況核查 表單內(nèi)容 體檢記錄 隨訪次數(shù) 隨訪記錄 轉(zhuǎn)診 總體規(guī)范性 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　檢查人簽名：

　 被檢查單位負(fù)責(zé)人簽名：

　 - 26 - 附件6

　糖尿病患者健康管理工作情況核查表

　被檢查單位名稱：

　 檢查時間：

　序號 姓名 年齡 管理級別 規(guī)范性核查 空腹血糖控制情況核查 表單內(nèi)容 體檢記錄 隨訪次數(shù) 隨訪記錄 轉(zhuǎn)診 總體規(guī)范性 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　檢查人簽名：

　 被檢查單位負(fù)責(zé)人簽名：

　 - 27 -

　廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體雙向轉(zhuǎn)診 運行指南（試行）

　根據(jù)《廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案》（粵府辦〔2019〕18 號）及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號）文件精神，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿的原則，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用，形成層次結(jié)構(gòu)分明、功能定位準(zhǔn)確、相互配合密切的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)框架，在縣域醫(yī)共體內(nèi)形成有序的就醫(yī)格局，制定本實施指南。

　一、工作目標(biāo) 雙向轉(zhuǎn)診是分級診療的重要抓手，縣域醫(yī)共體內(nèi)建立有效、嚴(yán)密、實用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，為縣域內(nèi)患者提供整體性、連續(xù)性、閉環(huán)式的診療服務(wù)。

　二、主要措施 （一）統(tǒng)一轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)。

　1.成立縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由總醫(yī)院院長擔(dān)任組長，分管業(yè)務(wù)副院長為副組長，各分院院長及醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人為成員，下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)管理部門，負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作領(lǐng)導(dǎo)小組的日常事務(wù)。

　2.總醫(yī)院設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部門，制定具體書雙向轉(zhuǎn)診實施方案，指定專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立專線電話及建立雙向轉(zhuǎn)

　 - 28 - 診信息平臺，實行 24 小時連續(xù)服務(wù)，開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量。

　（二）雙向轉(zhuǎn)診原則。

　1.以滿足基層居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、提高分院衛(wèi)生服務(wù)能力為出發(fā)點。

　2.遵循患者自愿和確保醫(yī)療安全、有效、有序的原則。

　3.發(fā)揮全科醫(yī)生和�？漆t(yī)生各自優(yōu)勢和互相協(xié)同作用。

　4.就近轉(zhuǎn)診原則：根據(jù)病人病情和醫(yī)療服務(wù)可及性，就近轉(zhuǎn)診病人，做到方便、快捷。

　5.資源共享的原則：做到檢查結(jié)果互認(rèn)，減輕患者負(fù)擔(dān)。

　6.連續(xù)管理的原則：建立有效、嚴(yán)密、實用暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，為病人提供整體性、連續(xù)性、閉環(huán)式的診療服務(wù)。

�。ㄈ�）明確功能定位。

　1.總醫(yī)院職責(zé)：

�。�1）對分院轉(zhuǎn)來的病人要認(rèn)真進(jìn)行登記，并及時安排專人將患者送至病區(qū)或門診，對轉(zhuǎn)入病人提供預(yù)約門診檢查、組織會診及協(xié)調(diào)處理住院事宜等服務(wù)。

�。�2）要定期派出專家到簽訂“轉(zhuǎn)診協(xié)議”的分院出診，協(xié)助分院處理疑難病癥，免費開展健康教育、保健咨詢，義務(wù)對分院醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。

�。�3）采取長期或短期培訓(xùn)的方式，免費為分院培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干。

�。�4）要將總醫(yī)院簡況、特色、知名專家特長、大型設(shè)備擁

　 - 29 - 有情況及優(yōu)惠待遇編印成冊，發(fā)至分院醫(yī)生手中，方便分院醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

�。�5）應(yīng)將康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)回分院，下轉(zhuǎn)病人時，要填寫《轉(zhuǎn)診單》及信息系統(tǒng)登記，見附件 2。

�。�6）向分院提供患者治療評估和診斷、預(yù)后、輔助檢查及轉(zhuǎn)回分院后續(xù)的治療、康復(fù)方案、診治醫(yī)生簽名、聯(lián)系方式等材料，提供后續(xù)治療和康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)，加蓋公章（或診斷專用章）后轉(zhuǎn)回原分院進(jìn)行下一步的康復(fù)治療。

　2.分院職責(zé)：

�。�1）分院醫(yī)生要熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格，協(xié)助或指導(dǎo)病人選擇合適的專家和檢查項目，及時將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)往總醫(yī)院，避免患者盲目選擇和減少醫(yī)療開支。

�。�2）分院上轉(zhuǎn)病人時填寫《轉(zhuǎn)診單》及信息系統(tǒng)登記，注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉(zhuǎn)診原因等情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章。

�。ㄋ模╇p向轉(zhuǎn)診指征。

　1.上轉(zhuǎn)指征：

�。�1）涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出分院核準(zhǔn)登記的診療科目范圍的。

�。�2）依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》基層醫(yī)療機構(gòu)不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)。

　 - 30 - （3）各種臨床急危重癥或慢性病病情控制不滿意，經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)會診調(diào)整治療方案后，效果仍欠佳，全科醫(yī)生判斷符合轉(zhuǎn)診指征者。

�。�4）對診斷有疑問，需要綜合/�？漆t(yī)院的設(shè)備及技術(shù)支持協(xié)助。

�。�5）依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機構(gòu)治療。

�。�6）市、縣衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。

　2.下轉(zhuǎn)指征：

�。�1）常見病、多發(fā)病以及慢性病緩解期。

　（2）診斷明確的患者，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊的長期管理。

�。�3）各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，符合家庭病床或社區(qū)康復(fù)治療的條件的。

　（4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療或臨終關(guān)懷的。

　（5）市、縣衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情況。

�。ㄎ澹╇p向轉(zhuǎn)診流程。

　詳見附件 1《緊密型醫(yī)療共同體雙向轉(zhuǎn)診流程圖》。

　三、工作評估 由總醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診評估體系，評估雙向轉(zhuǎn)診制度落實情況，評估內(nèi)容涵蓋以下內(nèi)容：簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議情況，上下轉(zhuǎn)診記錄可查，分院接收總院下轉(zhuǎn)的符合轉(zhuǎn)診要求的病人，總醫(yī)院與分院之間有轉(zhuǎn)診信息反饋機制，有轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，總院能提供預(yù)

　 - 31 - 約掛號、預(yù)約檢查、預(yù)約住院服務(wù)與總醫(yī)院建立聯(lián)合查房制度，開設(shè)協(xié)同病房。通過不斷改進(jìn)循環(huán)，切實達(dá)到該轉(zhuǎn)的才上轉(zhuǎn)，應(yīng)轉(zhuǎn)的要下轉(zhuǎn)，并建立按功能定位的閉環(huán)服務(wù)。

　附件：1.《緊密型醫(yī)療共同體雙向轉(zhuǎn)診流程圖》 2.《轉(zhuǎn)診單》

　 - 32 - 附件1

　緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體雙向轉(zhuǎn)診流程圖

　安排就診 家庭醫(yī)生團(tuán)隊 接診符合向上轉(zhuǎn)診指征的患者 填寫雙向轉(zhuǎn)診單及信息系統(tǒng)登記 向患者交代雙向轉(zhuǎn)診注意事項 總醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診辦公室專人24 小 時銜 接 預(yù)約轉(zhuǎn)診或安排救護(hù)車轉(zhuǎn)運并開放綠色通道 �？崎T診診治 明確診斷，確定治 療方案 完成�？崎T診診療 門診醫(yī)師填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單及信息系統(tǒng)登記 �？谱≡褐委� 安排患者�？谱≡� 患者病情穩(wěn)定符合下轉(zhuǎn)指征 經(jīng)治醫(yī)師填寫雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單及信息系統(tǒng)登記，經(jīng)科主任審批 下轉(zhuǎn)至各分院 與總醫(yī)院建立聯(lián)合查房制度，開設(shè)協(xié)同病房 各分院

　 - 33 - 附件2

　轉(zhuǎn)診單（存根）

　 編號：

　 姓名________性別_ __年齡__ __病歷號（門診號）

　_________所在科室 ________ 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機構(gòu)____

　__轉(zhuǎn)診原因______________________________轉(zhuǎn)診日期_______________病情轉(zhuǎn)歸：痊愈

　好轉(zhuǎn)

　死亡 轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽名___________

　 年

　月

　日 --------------------------------------------------------------------- 轉(zhuǎn)診單

　編號：

　姓名_______性別_ __年齡____住院號（門診號）_________所在科室 __________

　 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機構(gòu)_______

　 ___ （轉(zhuǎn)診分類 □向上轉(zhuǎn)診

　□向下轉(zhuǎn)診）

　轉(zhuǎn)診目的：

　 病情摘要及主要診斷：

　申請醫(yī)生簽名：

　科室主任意見及簽名：

　 年

　月

　日 轉(zhuǎn)診日期：

　 年

　月

　日

　 - 34 - 廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體內(nèi)分片區(qū) 組團(tuán)式幫扶實施指南（試行）

　根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）和《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)指南的通知》（粵衛(wèi)辦〔2020〕2 號）的文件要求，切實提高縣域醫(yī)共體分院衛(wèi)生服務(wù)能力，按分片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶，避免總醫(yī)院各科室單打獨斗下鄉(xiāng)模式的服務(wù)碎片化，解決總醫(yī)院因下沉成員單位造成的人力資源不足問題，逐步實現(xiàn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力均衡協(xié)調(diào)發(fā)展，制定本指南。

　一、工作目標(biāo) 落實縣鎮(zhèn)村三級服務(wù)體系的功能定位，在縣域內(nèi)形成分級診療格局，著重提高服務(wù)體系的協(xié)同性和效率性，努力做到同質(zhì)、分級、貫通、連續(xù)的業(yè)務(wù)協(xié)同。總醫(yī)院對縣域內(nèi)的各分院實行“衛(wèi)生人才分片區(qū)組團(tuán)式幫扶”，深度參與分院管理與學(xué)科建設(shè)，對各片區(qū)的分院精準(zhǔn)施策，實現(xiàn)一片區(qū)多學(xué)科，一分院一幫扶的目標(biāo)。

　二、主要措施 （一）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。

　1.縣域醫(yī)共體分片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶工作由總醫(yī)院院長負(fù)總責(zé)，總醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員掛職管理片區(qū)幫扶工作，各分院院長為受援工作的具體負(fù)責(zé)人，每個片區(qū)設(shè)立組長一名，負(fù)責(zé)幫扶相關(guān)事務(wù)，醫(yī)療幫扶團(tuán)隊成員負(fù)責(zé)幫扶工作的具體實施。下

　 - 35 - 設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶工作的日常事務(wù)。

　分片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶組織架構(gòu)圖

　2.成立縣域醫(yī)共體分片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由總醫(yī)院班子成員、各分院院長和“ 行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息系統(tǒng) ” 六個方面統(tǒng)一管理 的職能中心負(fù)責(zé)人共同參與的議事機制。

�。ǘ�）組建幫扶團(tuán)隊。

　縣域醫(yī)共體內(nèi)根據(jù)各分院的業(yè)務(wù)發(fā)展需要，由總醫(yī)院組建多學(xué)科多專業(yè)人員成立片區(qū)幫扶團(tuán)隊，主要以全科、內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)、康復(fù)等專業(yè)人員為主，其他專業(yè)為輔的幫扶團(tuán)隊。

�。ㄈ�）片區(qū)管理劃分。

　 - 36 - 根據(jù)各分院的毗鄰情況、服務(wù)人口數(shù)量、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置和服務(wù)能力等情況劃分為多個片區(qū)，每個片區(qū)含3至4個分院及所屬村衛(wèi)生站，在縣域醫(yī)共體內(nèi)形成網(wǎng)格化的管理模式。

　三、工作內(nèi)容 （一）資源下沉。

　醫(yī)療專家下沉到分院臨床帶教、教學(xué)查房，加強分院人員的知識技能培訓(xùn)，參與各分院日常門診、病區(qū)查房、病例討論、會診、手術(shù)等工作，指導(dǎo)分院對常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。

　線下：根據(jù)片區(qū)學(xué)科建設(shè)情況，幫扶團(tuán)隊整體下沉，定期或不定期派駐不少于4個工作日/月；參與各分院的門診、會診、查房示教等診療工作，通過傳幫帶，進(jìn)一步提高各分院診療服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。

　線上：通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的方式如:遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺、電話、微信群等多種方式參與業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　縣域醫(yī)共體縣鎮(zhèn)村三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)通過線上+線下深度融合，實現(xiàn)縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的高效溝通，讓資源下沉，提供連續(xù)服務(wù)， 形成以人為本的整合型網(wǎng)格化的閉環(huán)服務(wù)鏈。

�。ǘ�）強化醫(yī)療服務(wù)能力。

　切實落實強基層、強縣域，充分發(fā)揮總醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，有計劃地按功能定位、服務(wù)需求和縣域醫(yī)共體內(nèi)布局，在各分院拓展中醫(yī)藥適宜技術(shù)及中醫(yī)治未病、外科一二級手術(shù)、慢病管理及并發(fā)癥篩查、康復(fù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、連續(xù)性醫(yī)療

　 - 37 - 衛(wèi)生服務(wù)項目等各種新項目新技術(shù)，強化防治結(jié)合，公衛(wèi)與醫(yī)療并重，進(jìn)一步提高各分院服務(wù)能力。

�。ㄈ�）提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

　充分利用縣域醫(yī)共體總醫(yī)院的技術(shù)資源優(yōu)勢，將片區(qū)組團(tuán)式幫扶團(tuán)隊作為技術(shù)支撐力量納入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊。落實家庭醫(yī)生團(tuán)隊的激勵機制，開展履約考核，調(diào)動家庭醫(yī)生團(tuán)隊積極性。做實做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對群眾健康管理精準(zhǔn)個性化實施。

　四、監(jiān)管督導(dǎo) 由總醫(yī)院片區(qū)組團(tuán)式緊密型幫扶工作辦公室負(fù)責(zé)日常監(jiān)管督導(dǎo)，對下沉人員的考勤及開展工作情況進(jìn)行考評。

　 - 38 -

　廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療質(zhì)量 統(tǒng)一管理指南（試行）

　根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕18號）和《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省加強緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)指南的通知》（粵衛(wèi)辦〔2020〕2 號）的文件要求，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下稱簡縣域醫(yī)共體）醫(yī)療質(zhì)量均質(zhì)化管理，提高縣域醫(yī)共體各成員單位質(zhì)量統(tǒng)一管理水平，規(guī)范各項診療技術(shù)，制定本指南。

　一、總體目標(biāo) 建立以縣域醫(yī)共體為基礎(chǔ)的縣鎮(zhèn)村有序銜接的三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，打造總醫(yī)院與分院系統(tǒng)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化的一套醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機制，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全�？h域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理實行總醫(yī)院負(fù)總責(zé)，各分院是各自醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體，各臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　二、主要措施 （一）統(tǒng)一組織架構(gòu)。

　1.成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由總醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，由總醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任副主任，委員由各分院院長和質(zhì)量 統(tǒng)一管

　 - 39 - 理 的職能中心負(fù)責(zé)人共同參與的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，涵蓋醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等專業(yè)人員組成。

　2.成立縣域醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理工作小組。

　 由總醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任組長，成員由各分院院長、總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人，以及由總醫(yī)院派出的掛職分院副院長共同參與的醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理組織，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌縣域醫(yī)共體的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　3.設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理部門。

　縣域醫(yī)共體總醫(yī)院下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門，實行醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理工作。根據(jù)職責(zé)分工及需要內(nèi)設(shè)二級管理部門，內(nèi)設(shè)管理部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、防保科、醫(yī)教科、病案統(tǒng)計科或其他相關(guān)職能科室），負(fù)責(zé)縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常運行。

�。� （1）

�。�

　醫(yī)務(wù)科：統(tǒng)一縣域醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量管理，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《十八項醫(yī)療核心管理制度》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》及縣域醫(yī)共體相關(guān)醫(yī)療工作制度，督導(dǎo)規(guī)范臨床技術(shù)操作及流程，并進(jìn)行監(jiān)管。

�。� （2）

�。�

　護(hù)理部：統(tǒng)一縣域醫(yī)共體護(hù)理質(zhì)量管理，統(tǒng)一制定縣域醫(yī)共體護(hù)理工作制度，統(tǒng)一制定護(hù)理管理工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、護(hù)理工作核心制度、臨床護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)及�？谱o(hù)理領(lǐng)域的安全質(zhì)量目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理、繼續(xù)教育管理、臨床支持保障、護(hù)理信息管理、護(hù)理人力資源管理等；督導(dǎo)規(guī)范

　 - 40 - 臨床護(hù)理技術(shù)操作及流程，并進(jìn)行監(jiān)管；開展護(hù)士培訓(xùn)，定期進(jìn)行護(hù)理...

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