“到底是政府提供服務(wù)，還是政府購買服務(wù)（購買服務(wù)就是保險形式）更合適中國的情況，沒有形成共識。這使公立醫(yī)院改革成為試點。”北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授李玲說。 　　對于國務(wù)院日前印發(fā)各地執(zhí)行的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》(以下簡稱實施方案)，李玲認(rèn)為，“是一個近期改革框架，重點是目前可做的，是一個務(wù)實的現(xiàn)實選擇，既補貼供方也補貼需方，服務(wù)保障和財務(wù)保障雙管齊下。在這樣的背景下，進行公立醫(yī)院改革的試點。”
　　這個“既補貼供方也補貼需方”的方案明確了“加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”和“加大對公立醫(yī)療機構(gòu)的財政投入”兩方面，融合了此前被媒體稱為政府主導(dǎo)派和市場主導(dǎo)派的觀點。
　　
　　政府還是市場主導(dǎo)
　　
　　因為否定宿遷醫(yī)改（通過賣掉公立醫(yī)院，政府不再辦醫(yī)院只是監(jiān)管）而被公眾熟知的李玲，曾經(jīng)走進中南海為中央政治局集體學(xué)習(xí)講解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,在醫(yī)改爭論中，堅持公立醫(yī)院是最能夠體現(xiàn)政府醫(yī)療衛(wèi)生職能的制度安排，力主政府的投入應(yīng)該更多補貼醫(yī)院以維持其公益性（即政府提供服務(wù)），被媒體稱為“政府主導(dǎo)派”。
　　對于宿遷醫(yī)改模式，同在北大中國經(jīng)濟研究中心的周其仁教授曾連續(xù)發(fā)表文章積極推介，他因強烈主張市場導(dǎo)向的醫(yī)療體制改革而被媒體貼上了“市場主導(dǎo)派”的標(biāo)簽。
　　強調(diào)對作為需方的消費者補貼（即政府購買服務(wù)）的顧昕是“市場主導(dǎo)”的另一位積極建言者。他對記者說，在全民醫(yī)保的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)該通過自己良好的服務(wù)，競爭來自醫(yī)保的付賬以及來自政府的某些專項合同（例如公共衛(wèi)生服務(wù)合同、科研項目、能力建設(shè)項目，等等），而不是伸手向國家要錢。
　　在李玲看來，“市場主導(dǎo)”、“政府主導(dǎo)”的劃分，掩蓋了學(xué)者們的一些重要共識，“所謂政府和市場都是手段”。事實上，“市場主導(dǎo)”也認(rèn)為在社會資本不愿意進入的地方，政府應(yīng)該出資興辦公立醫(yī)療機構(gòu)；而“政府主導(dǎo)”也需要用市場的一些手段提高政府投入的效率。
　　李玲坦言，所謂的兩派爭論，“實質(zhì)是對醫(yī)療保障這個世界級難題，更相信政府作用還是更相信市場的問題”。
　　當(dāng)今世界，無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，都在探索醫(yī)療改革之路。李玲說，迄今為止，還沒有哪個國家單純依靠市場解決了醫(yī)療保障這個世界級難題。但是，“國際趨勢是越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)”。
　　李玲認(rèn)為這與醫(yī)療是一種特殊的商品有關(guān)，醫(yī)療費用是醫(yī)療價格和醫(yī)療服務(wù)量共同決定的，“但是，價是誰來決定？經(jīng)濟學(xué)一般假設(shè)人們追求的目標(biāo)是效率最大化，也就是利潤最大化或者成本最小化，而去醫(yī)院看病人們追求的目標(biāo)往往是風(fēng)險最小化，為了降低風(fēng)險，愿意選擇高價而不是低價”。
　　對于“量”，李玲說，在一些競爭的醫(yī)療市場上，掛號費免了，藥品、檢查的單價也降了，但醫(yī)院完全有能力讓你多做一個檢查，多吃一些藥，因為醫(yī)療服務(wù)的量更主要是由提供者來決定。也正因如此，李玲在2006年否定了宿遷醫(yī)改，認(rèn)為“‘看病貴’的問題沒有得到解決，百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂”。
　　顧昕則認(rèn)為，政府購買服務(wù)，是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經(jīng)驗，值得加以借鑒。在顧昕看來，完全可以運用市場機制既補需方又補供方，但不能養(yǎng)供方。補供方是采用政府購買的方式，養(yǎng)供方則是采用行政撥款的方式，機制不同，效果大不一樣。
　　所謂“購買服務(wù)”，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)（例如公共衛(wèi)生服務(wù)、某些基本醫(yī)療服務(wù)）全額或部分埋單，但具體實施是通過競爭的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購買服務(wù)。
　　在顧昕看來，這促進了服務(wù)提供者之間的競爭。政府可以把施政重點放在目標(biāo)定位，即準(zhǔn)確地甄別出應(yīng)該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現(xiàn)社會公平。同時，民眾對于服務(wù)提供者也擁有充分的自由選擇權(quán)，從而可以促進供方改善服務(wù)，施惠于民眾。
　　“醫(yī)改方案中的‘補需方’，明確了三年基本醫(yī)療保障要覆蓋90%，并且提高了參保補貼，從80元變成120元，是此次醫(yī)改方案中最大的新亮點�！鳖欔繌娬{(diào)。
　　“正是因為長期以來政府忽視了‘補需方’，我國的基本醫(yī)療保障體系才漏洞百出，多數(shù)國民沒有任何醫(yī)療保障，從而導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一系列弊端”，顧昕認(rèn)為，“醫(yī)改方案已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單，這就是‘政府主導(dǎo)’的體現(xiàn)，而政府具體的補償方式則應(yīng)該引入市場機制。”
　　
　　財政面臨壓力
　　
　　對于“既補貼供方也補貼需方”的方案，劉軍民在接受記者采訪時指出，“加大政府投入、強化政府責(zé)任，無疑是此次醫(yī)改方案的一大亮點�？梢灶A(yù)期，各級財政部門會按照醫(yī)改方案的要求，千方百計調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，想方設(shè)法增加財政投入，努力落實醫(yī)改方案提出的財政投入政策，保障推進醫(yī)改所需資金投入�！�
　　在此之前，財政投入不足被認(rèn)為是公立醫(yī)院失去公益性，“看病貴、看病難”的重要原因之一。
　　“公立醫(yī)院不姓公”，在今年兩會上，全國政協(xié)委員、福建省立醫(yī)院副院長翁國星直言，“政府對公立醫(yī)院投入少，不到醫(yī)院總經(jīng)費的10％�！�
　　而另一組被代表委員們引用的數(shù)據(jù)是“全國衛(wèi)生總費用中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會單位負(fù)擔(dān)占27%，其余56%由居民個人支付”。記者查證這是2003年我國衛(wèi)生費用的比例構(gòu)成。衛(wèi)生部長陳竺在今年兩會期間接受媒體采訪時表示，經(jīng)過過去幾年的努力，公共財政增加投入，實際上個人支出的比例已經(jīng)從最高時候的60%降到目前的百分之四十幾了。
　　 “政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，包括財政的直接投入，也包括通過醫(yī)療保障制度，比如農(nóng)村的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民基本醫(yī)療保障制度等對醫(yī)療衛(wèi)生的間接投入�！眲④娒駨娬{(diào)，“具體到公立醫(yī)院，從直接投入來看，大致是10%左右，有的地方可能還更低，但是不能忽略醫(yī)保的間接投入。”
　　實施方案對公立醫(yī)院明確了“政府負(fù)責(zé)基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償?shù)�，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費，對中醫(yī)醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜”的政策，同時強調(diào)“逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道”。
　　在財政補償不足的情況下，醫(yī)院靠藥品批零差價和大型設(shè)備收費來補償，逐步取消藥品加成之后，這部分缺口如何彌補，成為公立醫(yī)院改革的難點。
　　如果通過收取藥事服務(wù)費來加以彌補，是否會按下葫蘆起了瓢，無助于緩解“看病貴”問題？在醫(yī)藥企業(yè)的回扣沒有杜絕的情況下，醫(yī)生會不會繼續(xù)開大處方？如果政府由增加投入來補，又需要投入多少？
　　對實施方案中三年投入8500億元的表述，顧昕算了算賬，對其中可以對公立綜合醫(yī)院增加多少投入并不樂觀。
　　而如果采取收取藥事服務(wù)費的方式，以定額處方費來計算，假定一個處方20元，2007年各地政府辦醫(yī)療機構(gòu)的門急診人次為13億，總額也僅為260億元。
　　“我們應(yīng)客觀地看到，財政對衛(wèi)生的投入從根本上是受經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收支狀況制約的。”劉軍民表示。
　　事實上，對全國22000多家公立醫(yī)院，政府也不可能增加投入全部管起來。
　　既然財政資金捉襟見肘，為什么不能吸收民間資金進入醫(yī)療行業(yè)呢？今年兩會期間，民營醫(yī)院的代表委員呼吁給民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等的待遇。
　　此次醫(yī)改對這一問題作出回應(yīng)，提出加快形成多元辦醫(yī)格局，積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院；民營醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇；對其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁；落實非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，完善營利性醫(yī)院稅收政策。
　　在此之前，民營醫(yī)院除了在“醫(yī)保定點醫(yī)院資格”上受排擠外，還需要交納5.45%的營業(yè)稅以及33.3%的所得稅，而公立醫(yī)院是免稅的。由此導(dǎo)致的民營醫(yī)院的狀況是，目前大部分是50到100張床位的�？漆t(yī)院，或者社區(qū)醫(yī)院，環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)都遜于公立醫(yī)院。
　　多位受訪人士認(rèn)為，如果不能形成競爭，就無法保證公立醫(yī)院在更多地獲得國家公共財政的補貼后，不再咬著原來的市場化福利創(chuàng)收不放。
　　
　　運行機制的改革更重要
　　
　　“財政投入只是醫(yī)改所需資金的來源渠道之一，財政投入效果如何還取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革能否順利推進。因此，不能寄希望于僅靠增加財政投入，來解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的所有問題�！眲④娒裾J(rèn)為。
　　但是，在李玲看來，“不僅是投入不足，而且公共財政的定位在哪里根本沒有明確。這是個更大的問題。我們現(xiàn)在醫(yī)藥很多扭曲行為就是由此而造成的”。
　　李玲說，我國未來發(fā)展什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，這一長遠(yuǎn)目標(biāo)在醫(yī)改方案中還沒有明確，因而公立醫(yī)院的規(guī)模、資源布局和職能如何確定，政府對公立醫(yī)院補貼的規(guī)模、方式如何確定，醫(yī)保和衛(wèi)生的行政管理體制如何理順等重大的問題也沒有明確，這需要更進一步的試點、探索。
　　李玲認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性不是自動體現(xiàn)的，要政府給他目標(biāo)。政府辦公立醫(yī)院就是為了保證老百姓的健康，公立醫(yī)院的目的就是實現(xiàn)社會目標(biāo)的最大化。根據(jù)這個定位，政府給它投入，促使他實現(xiàn)這個目標(biāo)。同時，在這個投入機制下，要有很好的監(jiān)督管理機制，尤其是財務(wù)管理。絕對不能像現(xiàn)在這樣掙多少就花多少，就買多少設(shè)備，就干一切想干的事情。在增加財政投入的同時，關(guān)鍵是要把管理機制、運行機制理順。
　　“增加政府投入只是解決問題的一個方面。”劉軍民強調(diào)，更為關(guān)鍵的還在于切實轉(zhuǎn)變衛(wèi)生體制機制，以投入保證和促進改革，最大程度地降低體制運行中的效率漏損和消除某些群體的不當(dāng)甚至是非法的謀利，最終真正讓群眾得到實惠。
　　李玲指出，對醫(yī)療活動的每一個環(huán)節(jié)都要實時監(jiān)控，最后才能保證投入的錢真正用在老百姓身上。可以借鑒美國退伍軍人醫(yī)院體系以及英國醫(yī)療體系的現(xiàn)代管理方法、監(jiān)管方式。而且，投入一定要跟醫(yī)院的績效掛鉤――不是經(jīng)濟績效，而是綜合績效。
　　對于監(jiān)管，顧昕認(rèn)為更根本的問題是，目前的衛(wèi)生行政部門同公立醫(yī)院有行政隸屬關(guān)系�！秾嵤┓桨浮诽岢觥肮膭罡鞯胤e極探索政事分開、管辦分開的有效形式”，顧昕認(rèn)為這是醫(yī)改的另一大亮點，但是，現(xiàn)在很多人對這一點認(rèn)識不足。
　　對加強衛(wèi)生資金監(jiān)管和績效評價，劉軍民認(rèn)為可以引入注冊會計師審計制度。在他看來，沒有投入的管理和監(jiān)督是“無本之木”，沒有有效監(jiān)管的投入是“無束之水”，容易造成無序漫溢、水過地皮濕的現(xiàn)象。
　　正基于此，實施方案提出定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算，科學(xué)考評醫(yī)療服務(wù)效率。
　　劉軍民強調(diào)，政府衛(wèi)生醫(yī)療投入不僅僅在于“增加”二字，還要注重花錢買個好體制、好機制，這也是推行醫(yī)改的本意。（唐敏、洪鳴、胡鐘予）
　�。ā锻�》新聞周刊2009年第14期，作者為該刊記者）

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