能吃藥不打針、能打針不輸液的醫(yī)療常識(shí)目前似乎有些不適用了,詢問(wèn)病史、體格檢查等常規(guī)程序也不流行了,取而代之的是:用“最好的”藥物,接受“最高端的”檢查,進(jìn)行“最先進(jìn)的”手術(shù),當(dāng)然,還有最昂貴的費(fèi)用。
　　
　　心臟支架手術(shù)泛濫成災(zāi)
　　年近70歲的張春林坐在記者對(duì)面,講話時(shí)明顯有些氣喘。兩年前的一天,張春林因勞力型心絞痛到北京某大型醫(yī)院就診。檢查完,醫(yī)生告訴他,病情非常危險(xiǎn),建議在冠狀動(dòng)脈內(nèi)安裝支架進(jìn)行治療。張春林的女兒當(dāng)時(shí)正在國(guó)外從事心血管病內(nèi)科工作,本來(lái),他想與女兒溝通后再確定治療方案,但鑒于醫(yī)生說(shuō)的“情況緊急”,他決定立刻手術(shù)。
　　僅僅一年零兩個(gè)月后,張春林又因心臟問(wèn)題急診入院,這次的心臟造影結(jié)果顯示,兩個(gè)支架堵塞導(dǎo)致急性心肌梗塞。此時(shí),張春林的女兒正好回國(guó)探親,于是,他找出一年多前的造影手術(shù)光盤(pán)給女兒看。女兒發(fā)現(xiàn),當(dāng)時(shí)父親的冠狀動(dòng)脈某一段僅僅狹窄50%,是心絞痛中比較輕的一種,藥物治療就能取得很好的效果。
　　簡(jiǎn)單說(shuō),心臟支架手術(shù)治療就是穿刺血管,將一根導(dǎo)管刺入血管中,把一截圓柱形的中空金屬網(wǎng)管放到需要安放的部位,撐開(kāi)被阻塞的血管,使血液重新流通。但是心臟支架手術(shù)并不能“一勞永逸”,支架的再狹窄幾率在臨床中較高,醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為內(nèi)膜增殖。一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)生在處理冠心病時(shí)的態(tài)度通常是,能夠藥物治療的絕對(duì)不安裝支架,應(yīng)該安裝一個(gè)絕對(duì)不會(huì)安裝兩個(gè)。
　　衛(wèi)生部醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)警專(zhuān)家組成員王和平告訴記者,現(xiàn)在心臟支架手術(shù)在國(guó)內(nèi)非常泛濫。2010年春,北京一家三級(jí)醫(yī)院,給一位70歲的男性病人放了11個(gè)支架,手術(shù)后第二天病人死亡。檢查原因是冠狀動(dòng)脈狹窄,本來(lái)放支架是為了擴(kuò)張血管,但是放太多,反而阻塞了血管。
　　2009年10月,北京某三級(jí)醫(yī)院,在相關(guān)檢查不全面、進(jìn)行心臟造影檢查的同時(shí)就給一名曹姓患者進(jìn)行了支架手術(shù),手術(shù)中很多支架無(wú)法通過(guò)病人的血管,但是醫(yī)生繼續(xù)硬塞進(jìn)去了8個(gè)支架,因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致病人心源性休克,住院后的第7天死亡。而成都一家心血管專(zhuān)科醫(yī)院,給一位病人放了17個(gè)支架。
　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一表示,放進(jìn)不該放的支架,是終身性的、最嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療之一,它給患者帶來(lái)的精神壓力、藥物副作用、進(jìn)行其他手術(shù)時(shí)的不便,不會(huì)隨時(shí)間而消失。比如放入支架后,要吃一年的氯吡格雷,終身服用阿司匹林對(duì)抗血栓,這兩種藥物會(huì)刺激胃腸道,還會(huì)帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)。
　　2008年,中國(guó)接受冠心病介入治療的患者約18.8萬(wàn)人。衛(wèi)生部相關(guān)負(fù)責(zé)人就曾對(duì)這個(gè)數(shù)字表示:“這的確說(shuō)明冠心病介入技術(shù)得到普及推廣,但我們并不知道,這些病例中究竟有多少不合乎規(guī)范�！�
　　
　　過(guò)度醫(yī)療暗藏“貓膩”
　　為什么會(huì)出現(xiàn)心臟支架的濫用?專(zhuān)家分析,一些醫(yī)院把它當(dāng)作了“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)”,醫(yī)生也非常重視支架手術(shù)帶來(lái)的利益。一枚支架,國(guó)產(chǎn)的需2~3萬(wàn)元,進(jìn)口的價(jià)格更要3萬(wàn)元以上,而后續(xù)治療也是一筆不小的花費(fèi)。
　　王和平告訴記者,醫(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)院的前后是一整條利益鏈,醫(yī)院及實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生通常會(huì)得到一定的回扣。目前國(guó)內(nèi)的很多大醫(yī)院中,每年進(jìn)行多少支架手術(shù)都在攀比,因?yàn)榉诺迷蕉?收益也越大。
　　2002年,強(qiáng)生公司研發(fā)的藥物洗脫支架――“心扉”獲準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó),當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)定價(jià)是3.6萬(wàn)元,其中經(jīng)銷(xiāo)商的利潤(rùn)空間可達(dá)50%。這種支架在國(guó)內(nèi)的使用比例一度高達(dá)支架總使用數(shù)的98%。緊隨“心扉”支架進(jìn)入中國(guó)的,還有美國(guó)波士頓科學(xué)公司研制的“紫杉醇”支架,售價(jià)1.8萬(wàn)元。然而,在其他國(guó)家市場(chǎng)占有率通常高達(dá)60%~70%的“紫杉醇”支架,在中國(guó)長(zhǎng)達(dá)半年的時(shí)間里,銷(xiāo)售量幾乎為零。
　　此外,醫(yī)生親自進(jìn)行的支架手術(shù)達(dá)到一定數(shù)量后,才能發(fā)表1篇學(xué)術(shù)論文。發(fā)表論文又和評(píng)職稱(chēng)掛鉤,比如必須在國(guó)家核心期刊發(fā)表3篇以上的論文才能評(píng)上高級(jí)職稱(chēng),所以醫(yī)生就需要大量的臨床支架樣本。
　　當(dāng)然,泛濫的心臟支架手術(shù)只是過(guò)度醫(yī)療的一個(gè)方面。而在過(guò)度醫(yī)療的背后,折射的是醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)利益變得對(duì)立。
　　馬亦龍教授是全國(guó)政協(xié)委員、廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入治療科主任醫(yī)師,他在今年的“兩會(huì)”上就再次拿出了關(guān)于治理過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的提案。他說(shuō),過(guò)去曾經(jīng)在醫(yī)療界流通的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也就是什么樣病情的病人應(yīng)該遵從怎樣的治療方法,現(xiàn)在幾乎沒(méi)有人遵守了。
　　《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示,綜合醫(yī)院門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用中,檢查治療費(fèi)從1990年的2.1元,漸升到2004年的35.1元、2008年的45.3元;出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用中,檢查治療費(fèi)(含手術(shù)費(fèi))則從1990年的121.5元,攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。在這背后,拋開(kāi)物價(jià)增長(zhǎng)的因素,很大一部分是過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)的“效果”。
　　“就拿抗生素來(lái)說(shuō),現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的使用情況可以說(shuō)是濫得不能再濫�！蓖鹾推秸f(shuō),在美國(guó)一些大型醫(yī)院,進(jìn)行心臟病手術(shù)都不需要使用抗生素。因?yàn)樗麄冋J(rèn)為,在無(wú)菌環(huán)境下實(shí)施手術(shù)本來(lái)就不應(yīng)該用抗生素,使用抗生素說(shuō)明自己的水平不夠。
　　據(jù)統(tǒng)計(jì),中國(guó)住院患者抗生素使用率高達(dá)80%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際水平�？股�素的濫用直接導(dǎo)致一些大醫(yī)院中,患者體內(nèi)金色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率高達(dá)90%,對(duì)頭孢菌素耐藥率約為30%~40%。
　　山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心副教授孫強(qiáng)告訴記者,他和相關(guān)的科研人員曾在山東一個(gè)縣做過(guò)調(diào)查,隨機(jī)抽了幾百份的門(mén)診處方,這些處方單涉及感冒、發(fā)燒、拉肚子、腰酸背痛等常見(jiàn)病。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),級(jí)別越低的醫(yī)院,藥品處方過(guò)度的程度越嚴(yán)重。例如,同樣的病癥,縣級(jí)醫(yī)院,一張?zhí)幏缴峡赡荛_(kāi)出2個(gè)藥品,到了村里就是一張?zhí)幏?個(gè)藥品。處方針劑使用率,在村衛(wèi)生所的處方中則達(dá)到63%,而國(guó)際上通用的辦法是,由于注射安全和衛(wèi)生條件等存在著隱患,不建議在門(mén)診使用針劑。
　　孫強(qiáng)說(shuō),中國(guó)85%的藥品是醫(yī)院賣(mài)出去的,是以藥養(yǎng)醫(yī)�！斑^(guò)度醫(yī)療除了藥品,還有過(guò)度檢查,特別表現(xiàn)在一些大型的設(shè)備,比如CT機(jī)的使用上�！贝送�,醫(yī)療耗材如支架、縫合線等,醫(yī)生通常都會(huì)推薦病人使用更為昂貴的品種,但這其中很多是沒(méi)有必要的。
　　
　　醫(yī)院和醫(yī)生也有自己的無(wú)奈
　　過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題之所以產(chǎn)生,馬亦龍表示,作為醫(yī)院和醫(yī)生也很無(wú)奈。以他所在的腫瘤醫(yī)院來(lái)說(shuō),每年國(guó)家劃撥的財(cái)政費(fèi)用僅夠醫(yī)院給離退休職工發(fā)放工資,因此,醫(yī)院想要購(gòu)進(jìn)新的設(shè)備、改善醫(yī)療條件等,就只能想辦法創(chuàng)收。
　　此外,醫(yī)生為避免出了醫(yī)療事故后患者家屬找自己的麻煩,往往追求“全面”的診療方案。比如,《醫(yī)療事故鑒定法》規(guī)定了醫(yī)生在鑒定過(guò)程的舉證倒置制度,就可能導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)病人的過(guò)度檢查。一項(xiàng)調(diào)查顯示,在300名全科醫(yī)生中,有98%的人承認(rèn)自己在醫(yī)療過(guò)程中有增加化驗(yàn)檢查、院內(nèi)院外會(huì)診、多開(kāi)藥等自衛(wèi)性或者稱(chēng)之為“防御性”的項(xiàng)目。而醫(yī)生自衛(wèi)性醫(yī)療的目的很明確,就是“避免吃官司”。
　　馬亦龍說(shuō),因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜,每個(gè)患者的情況都不一樣,即使是同一種病也有不同的表現(xiàn),同一種病的不同時(shí)期治療方法也不同。因此,想要解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題,首先要對(duì)過(guò)度醫(yī)療設(shè)定標(biāo)準(zhǔn):對(duì)病人的診療總體上是趨好還是傷害。
　　同時(shí),應(yīng)該建立第三方監(jiān)管機(jī)制和監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。孫強(qiáng)說(shuō),歐洲國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制很完善,建立了藥品控制的機(jī)制,就是要審核每一個(gè)醫(yī)生所開(kāi)的藥品,如果醫(yī)生藥品開(kāi)得不合理,保險(xiǎn)公司不會(huì)把錢(qián)付給醫(yī)院。
　　此外,相關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院體制的進(jìn)一步改革,建立補(bǔ)償機(jī)制,使公立醫(yī)院公益化,成為真正的非營(yíng)利單位。
　　(據(jù)《北京科技報(bào)》)

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