大衛(wèi)·M·蘭普頓：“大躍進(jìn)”時期的醫(yī)療政策
發(fā)布時間:2020-06-02 來源: 歷史回眸 點擊： 
（張志輝 譯）
前言
迄今為止，分析家們普遍認(rèn)為政策上整齊劃一是中國國內(nèi)政治運動的一大特色。本文卻試圖表明，即便在“大躍進(jìn)”（1958—1960年）這樣非�！凹みM(jìn)”的時期，中國國內(nèi)的政策也是多種多樣的，至少在國民健康領(lǐng)域是這樣。政出多門是造成這種多樣性的原因。由于各決策平臺所持的觀點、面對的政治壓力、掌握的資源各不相同，制定出來的醫(yī)療政策也各具特色①。醫(yī)療“大躍進(jìn)”失敗的真正原因并非冒進(jìn)和濫用行政權(quán)力，相反，問題出在領(lǐng)導(dǎo)層政策缺乏一致性、決策權(quán)條塊分割上面。由于決策權(quán)分屬不同的部門，在醫(yī)療問題決策權(quán)的分配上充滿了沖突和政治上的討價還價，各部門制定周密詳細(xì)的策略以期獲得、保持一定的政策范圍而又不受其他部門掣肘。
本文將分四個步驟來分析這一問題：1）“大躍進(jìn)”期間的醫(yī)療政策多樣化程度究竟如何？2）各決策平臺分別關(guān)注什么樣的醫(yī)療問題？3）分配這些問題的決策權(quán)時，其后面的政治過程是什么？4）這些決策平臺的特點是什么？這些特點又如何影響了它們后續(xù)政策？
采用這樣的視角意義是多方面的，有兩點最值得期待。首先，這一視角表明了在中國，政治角逐集中在由哪個部門優(yōu)先，或必須來制定政策上面。其次，倘若醫(yī)療政策的不同方面通過政治過程分別由不同部門決策，那么在管理的協(xié)調(diào)方面就存在一定的困難，在某一政策范圍中所采取的行動可能與另一政策范圍的行動發(fā)生沖突②。本文意圖表明，“大躍進(jìn)”遇到的困難既有教條主義的原因，也有決策權(quán)條塊分割的原因。
最后，我們有必要弄清楚醫(yī)療事務(wù)的決策機(jī)制，在中國政治事務(wù)中是否在某種意義上是唯一的？在醫(yī)療這個特定領(lǐng)域的發(fā)現(xiàn)，是否可以反映中國決策機(jī)制的全貌？雖然在某些方面，幾乎所有領(lǐng)域都是“非典型的”，但是下列重要因素決定了醫(yī)療領(lǐng)域決策機(jī)制并非絕對典型。首先，直到最近醫(yī)療事務(wù)在中國一貫享有超然政治之外的相對獨立性③。一位受訪者強(qiáng)調(diào)：醫(yī)生和護(hù)士基本上是自由的，校方或其他權(quán)力部門很少干涉他們的工作。受訪者說，就像遠(yuǎn)離人群的一片孤島，這種無人過問的狀態(tài)讓人感覺怪怪的④。
其次，誰也說不清楚在醫(yī)療事務(wù)上面，行政監(jiān)管該管些什么，可能管些什么。如果說，做干部的對藥理一竅不通，他們憑什么來制止醫(yī)生開“人情藥”、浪費藥品呢？這就是為什么我們看到，主持衛(wèi)生部工作的始終都是專業(yè)人員。再次，由于眾多的干部享受公費醫(yī)療，他們也很關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量問題，作為患者他們與受過西式訓(xùn)練的醫(yī)生們并沒有根本的利益沖突。一句話，“大躍進(jìn)”期間醫(yī)療領(lǐng)域的模式并不能簡單地復(fù)制到其他領(lǐng)域，其他領(lǐng)域的情況是否與之相似還有待于研究證明。
“大躍進(jìn)”期間醫(yī)療政策的多樣性
醫(yī)療政策所以值得我們仔細(xì)研究，因為它并非像“循環(huán)理論”告訴我們的那樣，完全向著單一的“意識形態(tài)化”或“政治動員”這一方向發(fā)展⑤。中國的醫(yī)療問題至少包含著六個子問題：醫(yī)療教育、醫(yī)療研究、醫(yī)療分配體系、醫(yī)療經(jīng)費、中醫(yī)藥以及群眾愛國衛(wèi)生運動。此外，可能還包括計劃生育、勞動保護(hù)、環(huán)境保護(hù)、產(chǎn)品質(zhì)量等，雖然我們在此并不打算探討這些問題。
無論我們采用何種二分法——激進(jìn)／保守，群眾／精英，還是城市／鄉(xiāng)村，上述六方面的政策在“大躍進(jìn)”期間的發(fā)展方向，均不盡相同。有些發(fā)生了質(zhì)的變化，有些則原封不動。在類似“大躍進(jìn)”這樣的運動期間，廣播和報紙的精力都集中在宣傳重大變革上面，因此，國外觀察家們往往忽略了即便在這樣絕對“激進(jìn)的時代”，中國國內(nèi)政策的連續(xù)性也是可能存在的。
醫(yī)學(xué)教育：1958年，毛主席提出了黨的教育方針：“教育必須為工人階級的政治服務(wù)，必須與生產(chǎn)勞動相結(jié)合……必須縮短學(xué)時，開展教育革命”⑥。雖然在“大躍進(jìn)”期間醫(yī)學(xué)�？粕臄�(shù)量以每年50—75％的速度增長⑦，但在1959年初，北京醫(yī)學(xué)院，天津醫(yī)學(xué)院和上海第一醫(yī)科大學(xué)的本科教育卻由5年延長到6年；
中國醫(yī)科大學(xué)的學(xué)制甚至延長到了8年⑧。周恩來總理在解釋這一政策時說：“提高教學(xué)質(zhì)量是各級全日制學(xué)校的一項長期根本的任務(wù)；
但首先，我們必須著力改善一些重點學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量，以便為國家培養(yǎng)高質(zhì)量的專業(yè)人才，迅速提高我國的科技文化水平”⑨。
一句話，雖然“大躍進(jìn)”期間鼓吹縮短學(xué)制，但重點醫(yī)科大學(xué)卻反其道而行。
醫(yī)學(xué)研究：1949年以來，毛主席和黨的干部一再抨擊一些醫(yī)療專家“專業(yè)掛帥”的問題，批評他們過于重視疑難雜癥的研究（忽略了群眾性疾病的防治）。如果針對醫(yī)療研究的實際政策真的和口頭上的批評一致，那么，那些顯示“專業(yè)掛帥”指標(biāo)（如專業(yè)會議，參加國外會議的次數(shù)等）應(yīng)該降低，同時，有關(guān)疑難雜癥的論文出現(xiàn)在重點醫(yī)療刊物上的頻率也應(yīng)該降低。但實際上，醫(yī)療科研方面的政策與口頭上的批評完全是兩回事。
中國人舉辦或參加的專業(yè)會議的數(shù)量
注：本圖數(shù)據(jù)的全面性值得商榷，因為中國有關(guān)部門從未發(fā)布這方面的具體數(shù)據(jù)，我們只能從媒體上收集有關(guān)信息，難免會出現(xiàn)漏計和重復(fù)計算的現(xiàn)象。
如上圖所示，1958年底到1959年期間，中國人參加和舉辦的高水平醫(yī)學(xué)研究會議超過以往任何年份。同樣，下表中《中國醫(yī)學(xué)雜志》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也反映出，雖然激進(jìn)宣傳要求醫(yī)療要為大眾服務(wù)，但相關(guān)年份《中國醫(yī)學(xué)雜志》上，針對疑難雜癥的科研論文并沒有減少。
該表顯示，從1955年1月到1957年4月，《中國醫(yī)學(xué)雜志》上刊載的論文74％是關(guān)于疑難雜癥研究的⑩。1957年5、6月，隨著“雙百”運動急剎車，純學(xué)術(shù)論文的數(shù)量陡然下降，但在年底又大體恢復(fù)到原來的水平。整個1958年，純學(xué)術(shù)論文的比例大多維持在原有水平上，唯中央召開重要會議，政策走向不明朗的月份除外，如1月份的南寧、杭州會議（11），8月份發(fā)動人民公社運動，以及11、12月份第一次鄭州會議和八屆六中全會期間（12），純學(xué)術(shù)論文的版面都有所減少。雖然會議的召開和學(xué)術(shù)論文的減少可能是巧合，但最為合理的解釋是，這一時期政治格局相當(dāng)微妙；
毛澤東離開了國家主席的位子，同時狠批蘇聯(lián)的修正主義。到了1959年下半年，學(xué)術(shù)論文的比例已經(jīng)大體恢復(fù)到“大躍進(jìn)”前的水平。
從上述數(shù)據(jù)，我們可以推論：醫(yī)學(xué)研究在“大躍進(jìn)”期間基本正常，衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會的官員只是視外界政治環(huán)境的變化，適時調(diào)整論文的比例結(jié)構(gòu)而已。這是一架與政治絕緣的研究機(jī)器，聊以自保的策略之舉。這使得分析家對中國官僚政治謀略所敏感。
這一時期腦外科、胸外科、燒傷、斷肢再植等方面取得的重大進(jìn)展，也確證了醫(yī)療研究基本正常（13）。衛(wèi)生部長李德全在1959年4月指出：“……以前醫(yī)藥科學(xué)中的一些薄弱鏈條已經(jīng)得到了加強(qiáng)。例如，胸外科和腦外科都取得了長足的進(jìn)步�！保�14）因此，我們得出結(jié)論，“大躍進(jìn)”的意識形態(tài)論調(diào)并沒有對高端的專業(yè)研究造成任何實質(zhì)性的影響，研究工作依然按照原來的節(jié)奏正常進(jìn)行。
醫(yī)療分配：上述兩方面的分析只能說明，在“大躍進(jìn)”期間存在不同的政策導(dǎo)向。我們并不能因此得出結(jié)論說，醫(yī)療保健政策未發(fā)生任何重大偏離，醫(yī)療分配政策就經(jīng)歷了實質(zhì)性的變化。這方面的分析須分城市和鄉(xiāng)村兩部分進(jìn)行，因為城市醫(yī)療由衛(wèi)生部主管，而縣級以下部分的則由無數(shù)公社黨委負(fù)責(zé)。
1958年下半年實行人民公社制度的時候，原計劃是將農(nóng)村的5萬多個“聯(lián)合診所”合并到集體所有制的公社中心衛(wèi)生所去，這些聯(lián)合診所提供免費醫(yī)療服務(wù)。新的公社衛(wèi)生所則由公社黨委提供經(jīng)費進(jìn)行管理。干部們希望用免費醫(yī)療來吸引農(nóng)民加入到人民公社運動中去（15）。而公社衛(wèi)生所的規(guī)模和檔次如何，完全由當(dāng)?shù)貤l件和決策者的意志決定（16）。1958—59年間，地方干部的熱情使得免費醫(yī)療廣受重視。一句話，“大躍進(jìn)”期間，普及醫(yī)療保健、免費醫(yī)療、政治掛帥成為縣以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基調(diào)。
“大躍進(jìn)”在農(nóng)村醫(yī)療分配方面究竟做了什么，值得我們進(jìn)一步的研究。在此我必須強(qiáng)調(diào)，公社并沒有真正提高農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療水平或醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。公社只是簡單地接管了通常由中醫(yī)主持的“聯(lián)合診所”，改由集體負(fù)擔(dān)。與“文化大革命”期間不同，這一時期也沒有大批城市醫(yī)務(wù)人員充實到農(nóng)村去�？傊�，公社社員被要求負(fù)擔(dān)這些主要來自本地的醫(yī)務(wù)人員的費用。隨著經(jīng)濟(jì)問題的出現(xiàn)，公社社員不得不質(zhì)疑花錢辦這些診所是否值得。許多人的回答是“不”（17）。
在城市，區(qū)以上的醫(yī)療事物由衛(wèi)生部門管轄，基本組織形式是統(tǒng)籌醫(yī)療。這種方法意在嚴(yán)格控制往上級醫(yī)院輸送病人，以便減輕區(qū)和市一級醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。各家市級醫(yī)院只對合同單位所屬員工健康狀況負(fù)責(zé)。區(qū)級醫(yī)院還定期派醫(yī)生到生產(chǎn)單位確定符合轉(zhuǎn)院條件的病例（18）。這么做的主要目的是減少病人向高級醫(yī)療設(shè)施流動——“合理安排醫(yī)療合同，恰當(dāng)組織群眾，緩解了大型醫(yī)院人滿為患的狀況，同時充分發(fā)揮了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的潛力……”（19）。
綜上所述，“大躍進(jìn)”期間，公社的第一道沖擊波（直到1960年）以“免費”醫(yī)療和平等就醫(yī)權(quán)為特點。相比之下，衛(wèi)生部門則強(qiáng)調(diào)控制成本、緩解擁擠狀況（20）。簡而言之，我們看到兩種政策并行的情況——在城市，控制日益嚴(yán)格，而在農(nóng)村，政策越來越寬松。這再次表明，光看群眾宣傳資料，并不足以了解中國行政管理的真實狀況。
財政政策：在財政安排方面，城鄉(xiāng)政策同樣存在著斷裂。在公社黨委的主導(dǎo)下，農(nóng)村地區(qū)的財政政策相當(dāng)有創(chuàng)意，而城市地區(qū)則少有新思維。
在公社，衛(wèi)生所原則上不依賴上級財政�；I集經(jīng)費的方式主要有兩種：一種由生產(chǎn)大隊設(shè)立一個福利基金，資金來源于社隊企業(yè)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的收入。此外，生產(chǎn)大隊還能從公社獲取一定的包干醫(yī)療費（21）。社員看病的費用一概由生產(chǎn)大隊包干。第二種方式則用公社的包干醫(yī)療費直接支付所有社員的醫(yī)療費用（22）。1958年和1959年剛開始構(gòu)想這些計劃的時候，沒有向病人直接收取任何費用。到了1960年5月，農(nóng)業(yè)的大面積歉收動搖了這一制度的資金基礎(chǔ)，才改弦更張（23）。但無論如何，“免費”醫(yī)療這一新興理念，在中國是史無前例的。
在城市地區(qū)，財政政策幾乎沒有任何改變，大多數(shù)城市人口依然缺乏全面的醫(yī)療保障（24）。1959年職工總數(shù)和保險數(shù)據(jù)缺，以1958年底的數(shù)字來看，在5690萬非農(nóng)業(yè)勞動人口中，只有1380萬享受勞動保險，690萬享受醫(yī)療保險（25），即僅有大約12％的非農(nóng)業(yè)勞動人口享有全面的健康保障。這些人中還不包括老人與兒童�？紤]到干部、軍事人員、學(xué)生和事業(yè)編制的工人享受公費醫(yī)療，這在一定程度上可以抵消未將老人與兒童計算在內(nèi)而造成的誤差。一句話，雖然我們無法確切知曉究竟有多少城市居民享受不同類型的醫(yī)療保障，但很顯然超過25％的可能性微乎其微（26）。
即便在“大躍進(jìn)”最最頭腦發(fā)熱的時期，中國人也從未聲稱醫(yī)療保障范圍得到了極大的擴(kuò)展，看來事實也是如此。在這里，我們再一次看到由公社黨委主導(dǎo)的農(nóng)村醫(yī)療，與行政機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的城市醫(yī)療，在財政政策上的巨大差異。
傳統(tǒng)中醫(yī)：與政策相關(guān)的另一個重要領(lǐng)域是傳統(tǒng)中醫(yī)。在農(nóng)村地區(qū)，黨委和部分軍隊單位發(fā)起了宣傳推廣針灸技術(shù)和中草藥的運動（27），并做了很多用傳統(tǒng)中藥來治療血吸蟲病的實驗。數(shù)以千計的人員據(jù)稱經(jīng)過短期的培訓(xùn)即成為熟練掌握這種傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)的醫(yī)生：“不管怎樣，在‘大躍進(jìn)’高潮期，采用了這種（將‘流行文化’與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)）相結(jié)合的方式。地地道道的民間醫(yī)藥，外加一些流行驗方和目不識丁的鄉(xiāng)村醫(yī)生，風(fēng)靡一時。即便1958年初著名的蝌蚪試驗的失敗（婦女吞食蝌蚪來試驗它們是否有避孕效果，結(jié)果有接近半數(shù)的人懷孕），也沒有澆滅人們的熱情……”（28）
事實上，在下層中國社會，中醫(yī)如此地受歡迎，一位人士不滿地說“從當(dāng)前的觀點看來衛(wèi)生部的政策已經(jīng)由過去的‘右’（王平曾經(jīng)反對中醫(yī)）轉(zhuǎn)向了‘左’，那些以前不是中醫(yī)，也沒有學(xué)過中醫(yī)的人現(xiàn)在都獲得批準(zhǔn)，堂而皇之地做起中醫(yī)來了……”（29）
不過，在國家一級的大學(xué)和研究所里施行的相關(guān)政策與農(nóng)村截然不同。1958年11月18日召開的中央全會號召在醫(yī)科大學(xué)掀起西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的運動（30）。對此，衛(wèi)生部和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域反對的聲音十分強(qiáng)烈。1959年一月號的《中國醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表評論說：“我們還必須號召西醫(yī)在學(xué)習(xí)好本專業(yè)的基礎(chǔ)上，在條件允許的情況下，自愿利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)中醫(yī)。但我們不能要求所有西醫(yī)都來學(xué)中醫(yī)”（31）。等到中央的政策終于實施的時候，已經(jīng)進(jìn)行了一定的妥協(xié)，只要求西醫(yī)短期兼職學(xué)習(xí)。
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至于衛(wèi)生部和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院有關(guān)中醫(yī)藥研究的政策，則更加大相徑庭。1957年1月有人建議后者從中醫(yī)研究院手中接過了中藥和中醫(yī)理論研究（32），因為據(jù)說中醫(yī)通常不愿意，或者沒有能力從事高質(zhì)量的研究工作。在隨后的反右派運動中，這個建議被暫時置起來，直到1959年3月，才重新提出來并付諸實施（33）。這意味著，即便在“大躍進(jìn)”這樣的“激進(jìn)”時期，西式的研究機(jī)構(gòu)不僅設(shè)法避開了過激的浪潮，甚至還額外承擔(dān)了一些研究任務(wù)。
群眾愛國衛(wèi)生運動：醫(yī)療領(lǐng)域值得關(guān)注的最后一個方面就是群眾愛國衛(wèi)生運動。如果有人期待看到重大的政策分歧，這里便是很好的例子，因為在衛(wèi)生部門之外另辟一些新的管理機(jī)構(gòu)。1955年底，按照毛主席的要求，中央成立了中央血防9人領(lǐng)導(dǎo)小組，由柯慶施為組長，魏文伯為副組長。小組最初的任務(wù)是鏟除長江沿岸各省的血吸蟲病。
起初，領(lǐng)導(dǎo)小組還征詢專家意見：在1956年3月的會議上宣布了一個剿滅血吸蟲病的7年計劃（34）。按計劃，先用兩年時間研究問題的所在，然后用三年時間鏟除這一病癥，最后用2年時間做掃尾工作。在頭兩年的研究期內(nèi)，大量患者得到了國家出資培訓(xùn)出來的醫(yī)護(hù)人員的治療（35）�？梢韵胍姡l(wèi)生部反對這種削減其權(quán)限的做法：“……資產(chǎn)階級反動權(quán)威，以及追隨他們的醫(yī)生們聲稱，農(nóng)村缺乏安全的醫(yī)療設(shè)備，工作的重點應(yīng)當(dāng)是在縣城開辦正規(guī)的現(xiàn)代醫(yī)院……�！保�36）盡管在管轄權(quán)問題上發(fā)生了爭執(zhí)，但從1956年到1958年初，專家的意見對血防小組的決策還是有影響力的。7年計劃就體現(xiàn)了他們“穩(wěn)扎穩(wěn)打”的方針。
但從1958年5月起，小組開始拋棄醫(yī)療專家的意見（37）。魏文伯號召要“徹底鏟除”血吸蟲病，并且批判那些受傳統(tǒng)經(jīng)驗束縛的人們。在1958年11月上海召開的全國寄生蟲病會議上，這種反專家的聲音更加高漲了（38）。大會決定擴(kuò)大群眾消除寄生蟲運動的規(guī)模，并縮短了原計劃徹底鏟除5種主要寄生蟲病所需的時間。這5種寄生蟲病是瘧疾、絲蟲病、鉤蟲病、黑熱病，和血吸蟲病。大會的決議稱：“考慮到各地防寄生蟲病工作開展的深度、廣度和已經(jīng)取得的成就，我們決心努力在明年徹底鏟除這五種寄生蟲病”（39）。因此，（到1960年年初為止）展開了轟轟烈烈的群眾運動，動員了上百萬農(nóng)民來鏟除寄生蟲的宿主。衛(wèi)生部和地方衛(wèi)生部門幾乎沒有參與這場運動（40）。
總之，醫(yī)療政策各方面走向因而不盡相同�！按筌S進(jìn)”一邊倒的“激進(jìn)”論調(diào)更多的是一種人為的宣傳攻勢，并非所有政策切實的特征。此外，由于在“大躍進(jìn)”期間醫(yī)療政策“政出三家”——衛(wèi)生部及其下屬機(jī)構(gòu)，中央血防9人小組及省、縣、區(qū)各級黨委中的相關(guān)機(jī)構(gòu)（41）；
還有公社黨委，關(guān)于這種政策制定權(quán)力分散的重要推論就是，為了理解政策某一方面的特征，我們必須先理解該政策的制定者。三個決策平臺代表各自不同的利益取向，反映不同的政治壓力，占有不同的政治資源和社會資源，制定出來的政策也各具特色。要想掌握中國醫(yī)療政策的全貌，就必須熟悉全部三個平臺的特點（它們的領(lǐng)導(dǎo)者，價值觀念，態(tài)度，和資源），以及它們之間的互動關(guān)系。不過，在討論它們的特點之前，有必要首先闡明一下，為什么醫(yī)療事務(wù)會“政出三家”，醫(yī)療事務(wù)的決策權(quán)是如何分配的。
醫(yī)療事務(wù)決策權(quán)的分配
衛(wèi)生部：毫無疑問，衛(wèi)生部是最大的決策平臺。除非中央有意越過衛(wèi)生部直接把某項事務(wù)委派給其他部門，或是遇到衛(wèi)生部門無法處理的事務(wù)（如縣級以下的醫(yī)療事物），否則所有醫(yī)療事務(wù)的決策權(quán)都在衛(wèi)生部。其職權(quán)范圍是在1950年8月的第一次全國衛(wèi)生工作會議上確定下來的，掌管醫(yī)療教育，醫(yī)療研究，人事問題、中醫(yī)藥，以及醫(yī)療資源的分配等五個方面。這一主導(dǎo)地位在1954年的憲法中得到進(jìn)一步的確認(rèn)。但到了1955年，中央開始將一些它們認(rèn)為被衛(wèi)生部忽略的事務(wù)劃出衛(wèi)生部的管轄范圍，成立新的機(jī)構(gòu)來處理這些問題。在這種情況下，上級部門一般都會采取積極的步驟。
然而，兩方面的考慮限制行使法定政策職權(quán)。一方面，許多醫(yī)療事務(wù)都需要其他部委的參與，如商業(yè)部、化工部、勞動部、教育部、中國科學(xué)院、全國總工會等。這意味著衛(wèi)生部并非一個鋼鐵堡壘，為了履行職責(zé)，衛(wèi)生部必須取得這些部委的合作。另一方面，黨中央的總路線，以及毛主席（頻繁）的特別指示，也對衛(wèi)生部的職權(quán)均構(gòu)成一定的限制（42）。
“大躍進(jìn)”期間，從衛(wèi)生部職權(quán)范圍內(nèi)劃出去的重大事務(wù)只有2項：防寄生蟲病工作和公社一級的醫(yī)療保健。高校一級的醫(yī)療教育、醫(yī)學(xué)研究、城市地區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費等，仍歸衛(wèi)生部管轄。事實上，八屆三中全會明確認(rèn)定（43），衛(wèi)生部繼續(xù)行使管理醫(yī)療系統(tǒng)的職責(zé)。一年后，周恩來指示該部，要加強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)域的高等教育和科研工作（44）。總之，衛(wèi)生部只是部分地喪失了一些決策權(quán)，絕非全部。我現(xiàn)在感興趣的是，九人小組是從何時開始、如何取得了對群眾愛國衛(wèi)生運動和防寄生蟲病工作的控制權(quán)的？由公社黨委來掌管衛(wèi)生所的社會背景是什么？
中央九人血防小組：
如同中國的許多重大事件一樣，九人小組的誕生也籠罩著一層神秘的面紗，盡管如此，還是有跡可尋的。我們知道早在1956年的6月，衛(wèi)生部就公開反對在它的管轄范圍之外另立機(jī)構(gòu)（45）。九人小組剛剛成立，李德全部長就委婉地批評了黨的狂熱分子領(lǐng)導(dǎo)寄生蟲病工作的現(xiàn)象，他說，“……這項工作存在不少問題。在一些地方，對這項工作艱巨性的無知助長了冒進(jìn)心理和輕敵的傾向�！保�46）下面的指責(zé)使得我們確信，衛(wèi)生部是反對將寄生蟲病群防工作從它們權(quán)責(zé)范圍內(nèi)剝離出去的：一些資產(chǎn)階級權(quán)威，對我們?yōu)殓P除寄生蟲病工作設(shè)最后時限的做法持懷疑態(tài)度……他們還引用例子，說日本進(jìn)行了近20年的研究，他們的灌渠都是水泥建造的，而且疫區(qū)很少，即便如此，也沒有徹底鏟除這一疾病。這是他們對黨的領(lǐng)導(dǎo)沒有信心……認(rèn)為黨“不夠?qū)I(yè)”，沒能力領(lǐng)導(dǎo)“專業(yè)人士”。（47）
在討論中央委員會“征用”某一政策權(quán)限時，我們有必要弄清當(dāng)時的政治背景。事實上，從貫穿整個50年代初，毛澤東就再三對衛(wèi)生部怠慢黨中央的意見表示不滿（48）。到1955、1956年，更是發(fā)展到了公開批評的程度，第一副部長賀誠因此被解職。其主要“罪名”，按照他自己的話說，是“脫離了黨的領(lǐng)導(dǎo)”（49）。在賀免職之前，東北醫(yī)藥局局長王品也因為反對中醫(yī)藥而被解職（50）。這些機(jī)構(gòu)權(quán)力的問題（黨的機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)之間的這種緊張關(guān)系）（51），與毛澤東認(rèn)為醫(yī)療保健某些領(lǐng)域的工作，特別是農(nóng)村鏟除寄生蟲病工作差強(qiáng)人意不無關(guān)系。因此，九人小組的成立迎合了黨中央的權(quán)力意志，以及毛澤東、柯慶施、魏文伯在意識形態(tài)方面的偏好。
九人小組一旦建立起來，便按照自身的組織動力運轉(zhuǎn)。與衛(wèi)生部相比，九人小組是較新的機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)的政治背景不同，依靠的施政渠道不同。它的建立為中國社會其他利益團(tuán)體參與醫(yī)療事務(wù)提供了渠道。因而，九人小組防治寄生蟲病的政策與衛(wèi)生部掌管期間的政策，有著質(zhì)的差別。在1958到1959年期間，九人小組的主導(dǎo)權(quán)逐漸由不斷受提拔的政工干部掌握，專家的作用不斷下降。
總之，1955年底九人小組的誕生，很大程度上既是因為黨的核心試圖加強(qiáng)對一個獨立性越來越強(qiáng)的部門的控制，也是出于填補(bǔ)以前醫(yī)療政策中的空白的需要。我們注意到，如果黨中央團(tuán)結(jié)一致，要把某項事務(wù)的決策權(quán)從某部委剝離出來，部委通常對此無能為力。倘若黨中央內(nèi)部存在分歧，天平則會向部委一方傾斜。1955、56年間，在群眾運動問題上，中央內(nèi)部的分歧并不明顯，多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)或多或少都有理由支持設(shè)立九人小組。等到1958和59年在群眾運動問題上的分歧加大的時候，九人小組已經(jīng)成為既成事實了。
公社衛(wèi)生院：從上面的討論中我們看到，在中國，新的決策平臺產(chǎn)生的方式之一是，政治體系中的一分子“搶奪”來一項事務(wù)，然后建立一個新的機(jī)構(gòu)來“處理”它。公社衛(wèi)生院的產(chǎn)生則有所不同，盡管，由于1958年8月做出全面建立人民公社決定的那次北戴河中央政治局會議的文件至今沒有公布，我們的分析是帶有假設(shè)性質(zhì)的（52）。深入討論這一問題前，我們有必要說明，衛(wèi)生部似乎并不想負(fù)責(zé)管理縣級以下的醫(yī)療設(shè)施。他們更愿意將有限的資金集中用在縣醫(yī)院這一層次，認(rèn)為無論從地理布局還是保持服務(wù)水準(zhǔn)的角度來看，縣一級都是理想的層次。他們的觀點是，如果必須在公社一級建立醫(yī)院，則應(yīng)該由其他部門負(fù)責(zé)。雖然衛(wèi)生部在1955和1956年不愿意失去對寄生蟲病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，但他們覺得在公社一級建設(shè)成千上萬所醫(yī)院是種負(fù)擔(dān)，這樣的權(quán)責(zé)不要也罷。
正如衛(wèi)生部在此問題上與1955年處理血防問題時的態(tài)度不同一樣，這次黨中央內(nèi)部的分歧相對也較大。有關(guān)這方面的消息很少，但從“文革”中對劉少奇的指控來看，他在當(dāng)時是反對建立公社衛(wèi)生院的，因為這會造成嚴(yán)重的人員和藥品短缺（事實也是如此）（53）。相反，毛澤東則將設(shè)立公社衛(wèi)生院看作是消除城鄉(xiāng)差別的必要環(huán)節(jié)之一。總之，雖然在1955—1956年狙擊衛(wèi)生部時眾志成城（至少是協(xié)調(diào)一致），如今在縣級以下醫(yī)療體系建設(shè)速度上面，中央內(nèi)部的意見卻四分五裂。
我們并不清楚（如果有的話），當(dāng)時中央委員會和政治局內(nèi)部究竟進(jìn)行了什么樣的討價還價和意見妥協(xié)。唯一能夠確定的是，人民公社在1958年底和1959年廣泛建立起來，而衛(wèi)生院是每個公社的基本組成部分（54）。由于中央財政無力負(fù)擔(dān)這些醫(yī)院的全部開支，毋庸置疑，地方財政必須成為主角。正如李先念所說：“普通教育和醫(yī)療保健……這些都是社會服務(wù)工作，可以讓群眾自己辦……不該全部由政府負(fù)擔(dān)。讓他們自己辦……有些工作甚至可以做得更好�！保�55）不管怎樣，毛澤東主張建設(shè)公社衛(wèi)生院的意見占了上風(fēng)，但經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實決定了它們必須由“群眾自己辦”。在1958、59年的體制和組織條件下，這意味著公社黨委必須承擔(dān)起經(jīng)營衛(wèi)生院的任務(wù)，必要的資金只能來源于當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)。如果建立公社衛(wèi)生院是必要的，也只能在衛(wèi)生部系統(tǒng)之外運作。
綜上所述，截至1958年下半年，醫(yī)療事務(wù)的三大決策平臺分別是：中央血防九人小組、衛(wèi)生部，以及大約2萬4千多個公社黨委（56）。建立三個獨立平臺的意義在于，它們各有各的領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)，代表不同的社會價值體系，掌握不同的資源，應(yīng)對不同的政治和社會壓力。其結(jié)果是，醫(yī)療領(lǐng)域的政策走向，因“平臺”而異。下面我們將分析1958、59年間，這些決策平臺在領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)成、價值觀、資源、態(tài)度等方面的不同特點。
三大決策平臺的特點
衛(wèi)生部：對于任何機(jī)構(gòu)來說，領(lǐng)導(dǎo)層的同一性都是至關(guān)重要的，在中國更是如此，因為中國政治文化強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)的作用（57），中國的意識形態(tài)也強(qiáng)調(diào)決策是一種領(lǐng)導(dǎo)層有目的的行為（58）。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)層的狀況與其他兩個平臺有著顯著的差別。首先，他們（副部長級）都是杰出的醫(yī)生（59）；
其次，在解放前，他們多數(shù)長期在軍隊的醫(yī)療部門工作（而非政工或戰(zhàn)斗部門）（60）；
最后，好幾位副部長在1954年撤銷大區(qū)之前，做過大區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)（61）。這些職業(yè)背景（醫(yī)生、解放軍醫(yī)療部隊、地方衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)）強(qiáng)化了他們獨立意識，傾向于抵制由黨政班子全面主導(dǎo)醫(yī)療“專業(yè)工作”。這并非是一個黨的控制與部門獨立性之間的問題，而是應(yīng)該由什么樣的黨員來領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療工作的問題。
——你開了藥又不吃，多浪費�。�
——沒事，反正又不花一分錢。
1964年1月4日《羊城晚報》
衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)抵制政治觀念主導(dǎo)專業(yè)工作的有力證據(jù)之一，就是1953年副部長崔義田受到《人民日報》的點名批評，說他“脫離黨的領(lǐng)導(dǎo)”，“妄圖建立獨立王國”（62）。與此同時，毛澤東也批評所有地方衛(wèi)生部門說：“實際情況是，（衛(wèi)生部）不講領(lǐng)導(dǎo)、不講政治、不講嚴(yán)格管理。”（63）毫無疑問，1954年取消六大區(qū)背后的原因是十分復(fù)雜的，但目的之一應(yīng)該是消減地方衛(wèi)生部門越來越強(qiáng)的專業(yè)獨立意識。但是，一個可能始料未及的結(jié)果是，這些人集中到北京后，將他們的職業(yè)傾向和對純政治運作模式的抵制也帶到了北京。
不僅衛(wèi)生部高層領(lǐng)導(dǎo)有西方醫(yī)學(xué)的背景，地方衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)中相當(dāng)一部分也有過醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗。有些部門，如藥政處、衛(wèi)生防疫處、醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會，幾乎所有的人員都是專業(yè)人員。談到醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會，一位受訪者說：“成員包括一位領(lǐng)導(dǎo)、5位委員，都是西醫(yī)出生，多數(shù)是女性。除了領(lǐng)導(dǎo)外，其他人都不是黨員。能否進(jìn)入委員會，關(guān)鍵看你知識和技能如何”（64）。(點擊此處閱讀下一頁)
衛(wèi)生部決策平臺的特點之二，涉及到如何對待“大躍進(jìn)”之前衛(wèi)生部面臨的問題（65）。背景是這樣的，“百花齊放”過后，衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)一直致力于分析和消除醫(yī)務(wù)人員和患者對衛(wèi)生部的不滿（66）。從衛(wèi)生部機(jī)關(guān)報《健康報》的報道，我們不難看出當(dāng)時令領(lǐng)導(dǎo)層最頭疼的問題是：如何解決政工干部和專業(yè)人員之間的分歧，如何減少浪費、提高醫(yī)療服務(wù)的效率。
衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)很清楚，從1955、56年黨政治開始溫和地介入衛(wèi)生部門工作，到后來的“反右派”運動，已導(dǎo)致相當(dāng)大的敵對情緒。中國協(xié)和醫(yī)學(xué)院李宗恩說：“學(xué)校工作質(zhì)量不斷惡化……整個學(xué)校一片混亂；
黨委也毫無辦法……”（67）西安科學(xué)院院長批評黨政干部的“反科研”的偏見（68）。護(hù)士們則抱怨說，黨政干部使得護(hù)士隊伍的標(biāo)準(zhǔn)迅速下降了（69）。簡而言之，衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)面臨的首要問題就是消除黨政干部和醫(yī)務(wù)人員的不滿。
在此首要而突出的難題之下，衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)還必須面對多如牛毛的困難。正如我們將看到的，毛澤東認(rèn)為，衛(wèi)生部工作的最大問題是沒有充分利用現(xiàn)有資源，也沒有提供足夠的醫(yī)療服務(wù)；
而衛(wèi)生部則認(rèn)為問題的關(guān)鍵是需求過大，享受勞保和公費醫(yī)療的人太多，不少人鉆公費醫(yī)療的空子。正如《人民日報》評論員文章指出的：……現(xiàn)有的一些政策變相鼓勵農(nóng)村人口向城市滲透，例如為工人提供房租補(bǔ)貼，工人的子女可以享受半價公費醫(yī)療，還有額外發(fā)放的糧票和布票等，這些政策必須加以改變。（70）
衛(wèi)生部還把經(jīng)費短缺的問題，歸咎于干部、事業(yè)編制的工人，以及其他一些人所享受的公費醫(yī)療。由于醫(yī)療服務(wù)非常便宜，甚至免費，浪費藥品的現(xiàn)象很普遍（見后面的漫畫），還有不少人提出不合理的要求。干部們通常利用這一點為個人或家庭成員謀福利。上海衛(wèi)生局的一個報告顯示，“……統(tǒng)計顯示，雖然享受公費醫(yī)療的人多為年輕的干部、學(xué)生和工人……但他們每年就診的平均次數(shù)卻達(dá)到12到13次”（71）。談到浪費，衛(wèi)生部的文件常常提到1957年（72），事實上，出現(xiàn)巨大赤字且有精確統(tǒng)計數(shù)字的年份是1954和1955年度。1954年上海的醫(yī)療預(yù)算大約超支了258萬元（73），山東超支29萬（74），青島市（1955年一季度）超支26，474元（75）。經(jīng)費有限，浪費卻是驚人的。
一句話，經(jīng)費短缺，加上缺少訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員，大大縮減了衛(wèi)生部靈活決策的空間（76）。此外，許多醫(yī)生、研究人員、教師對醫(yī)療水準(zhǔn)不斷滑坡的現(xiàn)象也憂心忡忡。在做了那么多的培訓(xùn)工作之后，衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)們對這樣的現(xiàn)狀也頗為沮喪。事實上，浪費現(xiàn)象與醫(yī)生們心情不舒暢、心存恐懼不無關(guān)系。由于缺乏正面的激勵，感受不到上級的支持，醫(yī)生們自然缺乏減少浪費的積極性。最后，在解決成本問題之前，很難想象衛(wèi)生部會大規(guī)模增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。總之，衛(wèi)生部不是一個能夠按照自身意志做出什么大膽舉措的機(jī)構(gòu)。這并不是說他們不愿意“為人民服務(wù)”，他們只是認(rèn)為保證服務(wù)質(zhì)量，維持良好士氣，實現(xiàn)預(yù)算平衡，才是為人民服務(wù)的最好的方式。沒有良好的職業(yè)精神面貌，服務(wù)質(zhì)量就無法提高，浪費問題也無法遏止。沒有足夠的經(jīng)費，士氣就會受損，服務(wù)質(zhì)量同樣會下滑。
毛澤東和九人小組：毛澤東將群眾對政策的不滿，部分地歸咎于第一個五年計劃期間實行的經(jīng)濟(jì)政策。早在1956年（77），他就列舉了一系列理由，主張平衡發(fā)展（78）。他認(rèn)為集中發(fā)展重工業(yè)，妨礙了農(nóng)村地區(qū)向輕重工業(yè)輸送原材料，擔(dān)心結(jié)構(gòu)不平衡會拖整個經(jīng)濟(jì)增長的后腿。在分析1957年經(jīng)濟(jì)形勢的時候，毛澤東做了以下簡短的總結(jié)：……發(fā)展工業(yè)必須和發(fā)展農(nóng)業(yè)同時并舉，工業(yè)才有原材料和市場，才有可能為建立強(qiáng)大的重工業(yè)積累較多的資金�！r(nóng)業(yè)和輕工業(yè)發(fā)展了，重工業(yè)有了市場，有了資金，它就會更快地發(fā)展。這樣，看起來工業(yè)化的速度似乎慢一些，但是實際上不會慢，或者反而可能快一些。（79）
更讓毛主席吃驚的是，“雙百”運動期間暴露出來的不滿情緒，不少是針對現(xiàn)有發(fā)展模式的。在毛澤東看來，最讓人擔(dān)憂的問題是農(nóng)民。新華社的一篇報道說：“農(nóng)民感覺政府只過多地關(guān)注城市。結(jié)果干部和工人都過上了好日子，而農(nóng)民的生活卻很苦。城市商品供給充足，而在農(nóng)村，供應(yīng)短缺不說，工業(yè)品的價格也很高”。（80）
按照毛澤東的觀點，過去的發(fā)展政策不僅加劇了城鄉(xiāng)差別，以前向重工業(yè)傾斜的政策也造成了重工業(yè)工人與其他城市居民之間的差別。正如我前面指出的，只有不到25％的城市人口享受各種形式的公費醫(yī)療（81）。城市內(nèi)部收入分配不均的現(xiàn)象，是“雙百”運動期間一些工人批評黨組織的重要原因：“一些與公共食堂、廁所、醫(yī)療診所、職工宿舍相關(guān)的問題，本可以也應(yīng)該得到解決，卻沒有解決。至于無法解決的問題，也沒有告訴工人們原因。這也是引發(fā)工人不滿情緒的起因”（82）。
經(jīng)濟(jì)和社會福利發(fā)展不平衡帶來的另一后果是，城市成為吸引農(nóng)民的巨大磁場。1957和58年，大量農(nóng)民涌入城市，造成食品和住房供應(yīng)緊張：“第一個后果就是住房緊張……隨著城市生產(chǎn)的增長，商品供應(yīng)的形勢受到影響……城市規(guī)模越膨脹，國家的支出也越大”（83）。
所有這些問題是彼此聯(lián)系的。毛主席高瞻遠(yuǎn)矚，認(rèn)為解決之道在于糾正福利待遇不平衡的狀況。這一舉措有望緩解人口流入給城市帶來的壓力，并拉近與弱勢群體的距離。醫(yī)療保健雖然十分重要，但只是這項均衡計劃的一部分：科學(xué)、文化、教育、衛(wèi)生等項事業(yè)的發(fā)展的規(guī)模和速度，已經(jīng)不能完全按照原來所想的那個樣子去做了，這些都應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)財U(kuò)大和加快�！S多危害人民最嚴(yán)重的疾病，例如血吸蟲病等等，我們現(xiàn)在有辦法對付了。總之，群眾已經(jīng)看見了自己的偉大的前途。（84）
毛澤東和九人小組分析判斷形勢后做出的另一決定是，放棄解放以來醫(yī)療領(lǐng)域一直因循的蘇聯(lián)模式。他們的看法是，改善醫(yī)療保健的力量，蘊藏在人們?nèi)罕娭小?958年3月的成都會議上，毛澤東在抨擊蘇聯(lián)的時候，特別提到了醫(yī)療問題：全國解放后，……在經(jīng)濟(jì)工作和文教工作中產(chǎn)生了教條主義，……經(jīng)濟(jì)工作中的教條主義，主要表現(xiàn)在重工業(yè)工作、計劃工作、銀行工作和統(tǒng)計工作方面，特別是重工業(yè)和計劃方面，……統(tǒng)計幾乎全部是抄蘇聯(lián)的�！逃矫姘岬靡蚕喈�(dāng)厲害，……甚至不考慮解放區(qū)的教育經(jīng)驗。衛(wèi)生工作也搬，害得我三年不能吃雞蛋，不能喝雞湯，因為蘇聯(lián)有一篇文章說不能吃雞蛋和喝雞湯，后來又說能吃了。不管人家的文章正確不正確，中國人都聽，都奉行，總是蘇聯(lián)第一（85）
一句話，毛澤東并不認(rèn)為，以衛(wèi)生部的制度背景，他們能夠解決中國農(nóng)村的醫(yī)療問題。
總結(jié)毛澤東和九人小組的態(tài)度和觀點，可以認(rèn)為，他們十分關(guān)注經(jīng)濟(jì)增長緩慢的問題，尤其是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域，關(guān)注城鄉(xiāng)之間（包括城市內(nèi)部）社會福利事業(yè)發(fā)展不平衡的問題，以及由上述兩個因素引發(fā)的不滿情緒。在這種情況下，毛澤東和九人小組的成員，可以被看作是弱勢群體的代言人。雖然毛澤東和九人小組對基本形勢的判斷可能是一致的，但在對具體問題的輕重緩急上，看法應(yīng)該還是有差異的，由于缺少足夠資料而我們并不知曉他們各自確切的立場。
我們還必須注意由九人小組主導(dǎo)的其他政治舞臺，即省、縣兩級的黨委。上面我們概要分析了九人小組存在的理由，接下來，他們還需要將千百萬農(nóng)民動員起來的手段，而這手段就是省、縣兩級黨委。分散在各地的黨委代表會定期集中召開基于特定目的會議商討工作目標(biāo)：“縣和縣級以上的黨委必須設(shè)立由農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生、水利部分領(lǐng)導(dǎo)組成的（血防）領(lǐng)導(dǎo)小組”（86）。
選擇這樣一個組織結(jié)構(gòu)來推動群眾運動是十分重要的，因為中層黨組織受到來自專業(yè)人士和農(nóng)民兩方面的壓力都比較小。在現(xiàn)實意義上這些人都是些藐視地方關(guān)系網(wǎng)的步步高升的干部。
……在政府體系中，黨組織能夠發(fā)揮最大影響力的地方是地方一級。在中央政府，黨組織必須與掌管著各部門復(fù)雜運作的眾多受過專業(yè)訓(xùn)練的人打交道。而在基層，又必須認(rèn)真對待群眾的呼聲。唯有在中間一級，既沒有那么多專業(yè)人士相競爭，群眾聲音也較小……（87）
最初，在1956和57年，無論九人小組還是其從屬的省、縣級黨委都邀請專家聽取他們對群眾衛(wèi)生工作的意見。但到了1958年，專家則淪為受批評的對象（88）。在當(dāng)年召開的一系列全國和地方血防會議上，省縣兩級干部爭相表明，他們分管的地區(qū)取得了“專家”認(rèn)為不可能的成績。在這些報告的基礎(chǔ)上，全國血防會議確定了“夢幻”般的工作目標(biāo)。深受余江縣聲稱已經(jīng)根除血吸蟲病這一消息的鼓舞，1958年6月毛澤東寫下了《送瘟神》（89）�，F(xiàn)實情況是，雖然黨中央建立了負(fù)責(zé)鏟除寄生蟲病的機(jī)構(gòu)，卻沒有哪個機(jī)構(gòu)或個人負(fù)責(zé)“客觀”地評價已經(jīng)取得的，或?qū)嶋H上并未取得的成績。其結(jié)果是，中央越來越相信“人定勝天”，人民的力量正在改變中國農(nóng)村的面貌。此時，唯有農(nóng)民的疏離才能給這一現(xiàn)象踩剎車。
公社平臺：我們必須考慮的第三個決策平臺是公社（1959年大約有2萬4千個）。由于許多公社面積很大（極端的例子是，遼寧的一些地方，一個縣就是一個公社）（90），而且多由中層干部主導(dǎo)，公社醫(yī)療政策的決策往往也帶有群眾運動的色彩（91）。多尼�？偨Y(jié)了在公社體制內(nèi)部，中層干部和基層干部的差別：“可以看出，在國家干部和基層干部之間存在一條明顯的界限。前者一切向上級黨組織和政府部門看齊，以便求得事業(yè)上的發(fā)展，而后者首先是農(nóng)民，必須承受來自村民的壓力”（92）。在“大躍進(jìn)”亢奮中，由于沒有專家和當(dāng)?shù)厝嗣竦闹萍s，盡管“客觀”經(jīng)濟(jì)狀況可能已經(jīng)發(fā)出了警告，但中層干部還是盲目追求高福利、高分配。因為在當(dāng)時，評判干部水平的標(biāo)準(zhǔn)是他們在改變農(nóng)村面貌、消除城鄉(xiāng)差距方面取得了哪些成績，而不是他們是否傾聽當(dāng)?shù)剞r(nóng)民“保守主義”的呼聲。由于免費醫(yī)療是看得見的好處，可以吸引農(nóng)民參加公社，實現(xiàn)更高程度的集體化，所以成為最早啟動的福利項目之一（93）。
指望由公社來為大眾醫(yī)療服務(wù)提供資金，并非完全是異想天開，至少在1958年底看來似乎是可行的，因為57、58年連續(xù)提高糧食配額以及58年的糧食大豐收使得人們有理由期待農(nóng)業(yè)生產(chǎn)會快速增長（94）。到1958年底，無論中央還是地方領(lǐng)導(dǎo)都相信，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的增長、公社這一新的社會組織形式已經(jīng)徹底改變了中國農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)面貌。總之，在1958、59年，由于公社干部們相信生產(chǎn)會持續(xù)快速增長，又急于提高集體化的水平，所以建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供“免費”醫(yī)療的積極性空前高漲。幾乎沒有人考慮要建立這么龐大的醫(yī)療系統(tǒng)，是否有足夠的人手和藥品，是否會事與愿違，也沒有人考慮過如何保證經(jīng)費長期穩(wěn)定的問題（95）。實際上，由于醫(yī)療培訓(xùn)和藥品生產(chǎn)都由比公社高得多的行政單位主管，協(xié)調(diào)各公社衛(wèi)生院創(chuàng)建工作與醫(yī)療培訓(xùn)和藥品生產(chǎn)幾乎是不可能的。
雖然我很想多談?wù)?958、59年間公社政治平臺的具體特點，但有關(guān)這個級別政策過程的資料實在少之又少。有一點可以明確，那就是主導(dǎo)公社工作的多是與當(dāng)?shù)貨]有多少聯(lián)系的中層干部。這一事實的重要性，在1960到62年公社政治圈結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化時，我們不難看出。改革主要包括兩個方面：首先，1961年5月頒布了新的《規(guī)定草案》，將公社的規(guī)模平均縮小了2／3.據(jù)《工作通訊》報道：“各級人民公社的規(guī)模必須方便組織生產(chǎn)……不應(yīng)過大……公社的規(guī)模原則上應(yīng)該相當(dāng)于原來的鄉(xiāng)或大鄉(xiāng)……”（96）這意味著，正如斯金納表明的，中央打算按照舊的市場標(biāo)準(zhǔn)重新調(diào)整區(qū)劃，這樣一來，公社的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)又重新回歸地方勢力范圍（97）。
其次，為了進(jìn)一步削減中層干部的權(quán)限，刺激生產(chǎn)，中央先是把“最小會計單位”由公社改為生產(chǎn)大隊，后又改為生產(chǎn)小隊。這意味著基層干部擁有了更大的權(quán)力。與早期的公社干部相比，他們與朝夕相處的村民聯(lián)系更為密切。行政權(quán)和財權(quán)的分散使得鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的數(shù)量開始減少，剩下的（多數(shù)是“大躍進(jìn)”以前就存在的“聯(lián)合診所”）在極大程度上看病也不再是免費的了（98）。
1961、62年出現(xiàn)的輕微倒退表明，農(nóng)村政策的關(guān)鍵問題是公社領(lǐng)導(dǎo)干部結(jié)構(gòu)，以及該由哪個層次的干部來執(zhí)行政策。中國的各級領(lǐng)導(dǎo)都意識到這一點。有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療政策的爭論也大多集中在由誰來制定政策，動用哪些資源上面。是公社、大隊，還是小隊？（99）由誰來掌管社隊企業(yè)和勞動力分配，也是爭執(zhí)的焦點（100）。
結(jié)論
本文論證了在“大躍進(jìn)”期間，中國醫(yī)療政策并非在所有不同領(lǐng)域都是步調(diào)一致“激進(jìn)的”、“群眾運動的”或“服務(wù)于群眾”式的，目的在于提醒讀者：在中國，(點擊此處閱讀下一頁)
不是所有政策的制定都出于同樣的政治條件，出自同樣的領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)對同樣的政治壓力，利用同樣的政治資源。不同的政策是不同政治體系發(fā)揮作用的產(chǎn)物。以此為出發(fā)點，我進(jìn)一步討論了在具體的責(zé)權(quán)分配上，是否存在沖突和政治上的討價還價，并分析了各個機(jī)構(gòu)為了獲得和／或保住某項責(zé)權(quán)，所采取的策略。
如上所述，中國相關(guān)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療政策上的博弈從未停止過。1955和56年，衛(wèi)生部曾經(jīng)力阻由黨的機(jī)構(gòu)來主管防治寄生蟲工作，認(rèn)為缺乏徹底研究和管理會導(dǎo)致不幸的后果。但在當(dāng)時，這些爭辯沒有多少分量，因為當(dāng)時黨中央內(nèi)部團(tuán)結(jié)一致，決心改變衛(wèi)生部獨自為政的狀況。但1958和1959年間，衛(wèi)生部延長醫(yī)療專業(yè)高等教育的年限、重視醫(yī)療科研的主張得到了采納，因為中央在此問題上存在意見分歧（101）�，F(xiàn)在看來，當(dāng)時周恩來、劉少奇和陸定一都主張衛(wèi)生部應(yīng)該在某些領(lǐng)域擁有獨立決策權(quán)（102）。經(jīng)驗表明，衛(wèi)生部可能采取的唯一策略就是在中央內(nèi)部尋找支持者，這涉及到建立良好的個人和行政關(guān)系。相比之下，在“大躍進(jìn)”（和文化大革命）期間，毛澤東則傾向于另立決策平臺（如九人小組）。
沖突不單單是縱向的，如中央和衛(wèi)生部之間，同時也存在橫向的，即部委與部委之間的沖突。雖然這些沖突通常在一片加強(qiáng)團(tuán)結(jié)的宣傳聲中被掩蓋下去，但偶爾也會浮出水面。一個爭執(zhí)不斷的問題就是藥品價格。衛(wèi)生部強(qiáng)調(diào)商業(yè)部和化工部的藥品定價，直接影響到衛(wèi)生部財政狀況的好壞。顯然，衛(wèi)生部及其下屬機(jī)構(gòu)都希望藥品價格定得越低越好，而商業(yè)部和化工部則強(qiáng)調(diào)價格必須維持在相對較高的水平上，這樣才能夠積累資金、抑制過高的需求。一位衛(wèi)生部的代表說：“……如果商業(yè)部在數(shù)量上和質(zhì)量上，給縣級（衛(wèi)生部門）以支持，衛(wèi)生部門先前經(jīng)費短缺的問題就能迎刃而解，就能實現(xiàn)衛(wèi)生工作的‘大躍進(jìn)’”（103）。
各部門爭執(zhí)的焦點不僅包括該由誰制定政策，還包括誰必須在另一些領(lǐng)域制定政策。衛(wèi)生部就一直試圖讓各工業(yè)部委承擔(dān)工人的部分醫(yī)療和勞保費用，但通常都不了了之（104）。一句話，有些權(quán)責(zé)需要爭取，有些則需要回避。盡管對于這些“游戲”通常我們只能霧里看花，但還是有必要進(jìn)行深入的研究。
這種政府內(nèi)部競爭問題控制權(quán)的結(jié)果是，在某一確定時期內(nèi)決策體系內(nèi)部的權(quán)力出現(xiàn)一定程度的分散。我意圖證明我在第一部分中提到的1958、59年間醫(yī)療政策走向不一的現(xiàn)象，是政出多門的結(jié)果。由于醫(yī)療高等教育、科研政策一直由醫(yī)療專業(yè)人士主導(dǎo)，其政策變化的走向和基調(diào)與中層干部主導(dǎo)的公社醫(yī)療保健、群眾衛(wèi)生運動大不相同�！按筌S進(jìn)”后政策發(fā)生變化，原因是公社和群眾運動領(lǐng)域掌握的資源、面對的壓力發(fā)生了變化。
我還描述了醫(yī)療政策的決策權(quán)如何由幾個平臺分享。按照行政管理的術(shù)語，我們不妨稱之為“分割式?jīng)Q策體系”——相關(guān)的政策并非全部在同樣的制度背景下制定出來。在九人小組和公社（1958—59年間）舞臺上，中層干部的思維局限于依靠群眾，積極行動，創(chuàng)造驚人的成績。所依靠的資源是群眾和黨的動員機(jī)制。其政策體現(xiàn)了他們的制度來源。衛(wèi)生部則是另一番景象。在副部級和局級干部中，醫(yī)生占了大多數(shù)（雖然他們也是黨員）。在衛(wèi)生部的制度框架中，各司局分別掌管一個責(zé)權(quán)領(lǐng)域，這助長了專業(yè)化和人力資源條塊分割的現(xiàn)象。這樣的結(jié)構(gòu)決定了衛(wèi)生部重視來自城市和專業(yè)隊伍的意見，而非來自農(nóng)村的看法。衛(wèi)生部的經(jīng)費發(fā)放，也反映了他們立足城市和專業(yè)化的傾向。
任何決策體系都既有優(yōu)點也有缺點，這種“分割”體系也不例外。較之以前的以衛(wèi)生部為核心的決策體系而言，多平臺決策體系的巨大優(yōu)點是能夠照顧到更多方面的利益需求。在1958—1960年期間，在血防問題上，省、地區(qū)、公社的干部有很大的發(fā)言權(quán)；
而在衛(wèi)生部平臺上，起主導(dǎo)作用的則是醫(yī)生和研究人員。如果我們像愛蒙德那樣（105）從系統(tǒng)“能力”的角度看問題，應(yīng)當(dāng)說這種（多平臺）決策體系的“反應(yīng)能力”（responsive capacity ）是相對較高的。
但另一方面，也存相當(dāng)多的缺點，最大的問題就是無法協(xié)調(diào)溝通，好比左手不知道右手在做什么。按常理，某一平臺提出的政策要想成功，必須與其他每一個平臺的政策進(jìn)行協(xié)調(diào)。但部門間的條塊分割，阻塞了協(xié)調(diào)的渠道。不同部門在出發(fā)點、價值觀、領(lǐng)導(dǎo)意志方面的差異，使得這種“自然的”分割更加難以沖破。最典型的例子就是，雖然建立了2萬4千多個公社衛(wèi)生院，衛(wèi)生部卻幾乎沒有制定任何未公社衛(wèi)生院培訓(xùn)高素質(zhì)人員的計劃，醫(yī)藥工業(yè)對藥品需求的急劇增長也毫無準(zhǔn)備。此外，在地方衛(wèi)生部門和群眾衛(wèi)生運動之間也沒有建立任何常規(guī)的聯(lián)系渠道。
總之，“分割式?jīng)Q策體系”極大地增強(qiáng)了醫(yī)療事務(wù)決策的代表性，但又極端弱化了溝通協(xié)調(diào)的能力。本文意在表明“大躍進(jìn)”所以“失敗”，政策“激進(jìn)”只是一個方面，更重要的問題在于政策缺乏連續(xù)性，以及“分割式?jīng)Q策體系”的運作特性。
大衛(wèi)•M•蘭普頓（David M.Lampton）是美國尼克松中心中國問題研究部主任，霍普金斯高等國際研究院中國研究教授，曾任紐約中美關(guān)系全國委員會主席。
蒙作者同意翻譯并在《科學(xué)與文化評論》發(fā)表。
作者附言：這里我要感謝米歇爾。奧克森博格的指正，感謝他幫助凝練了本文的一些概念。此外，還要感謝約翰。W.劉易斯的指正和帕特里克。坡萊克所做的校對工作。當(dāng)然，我要對依然可能存在的錯誤負(fù)責(zé)。最后，感謝小喬西亞。馬西基金會及主席約翰。Z.博爾斯在1973—74學(xué)年為本研究提供經(jīng)費。
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