美國的國民醫(yī)療保健體系主要是在第二次世界大戰(zhàn)后逐漸演化成型的。在改革之前,它的突出特點表現(xiàn)為各級政府和居民個人全部支出的1/6用于醫(yī)療保健,但3億國民的近1/6,也就是4630萬人沒有任何醫(yī)療保險。這種情況在發(fā)達國家中是絕無僅有的。
　　這次改革是近百年來美國醫(yī)療改革進程的延續(xù)。雖然在奧巴馬總統(tǒng)之前的七次全面醫(yī)療改革的努力均以失敗告終,但1912年老羅斯�？偨y(tǒng)提出的實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的理想和1965年約翰遜政府創(chuàng)建的為老年人、殘疾人和窮人服務的公共醫(yī)療保險計劃(醫(yī)療照顧計劃Medicare和醫(yī)療補助計劃Medicaid)產生了持久的影響,奧巴馬政府的醫(yī)療改革是在前人一系列信念、原則、方案、經(jīng)驗和教訓基礎上的一次最新嘗試。
　　與以往的醫(yī)療改革相比,這次改革呈現(xiàn)出一系列鮮明特點。改革任務空前艱巨。今日的美國醫(yī)療保健體系,無論自身規(guī)模、復雜程度、涉及人口的數(shù)量還是待解決問題的難度都遠超歷史上的任何時期。從某種意義上說,奧巴馬政府是美國成為世界頭號工業(yè)強國以來最“窮”的政府,它產生了1945年后最高的預算赤字、背負著天文數(shù)字的公共債務,這不可避免地限制了實現(xiàn)改革目標的能力。奧巴馬總統(tǒng)履新之際美國正在同時進行著兩場戰(zhàn)爭(伊拉克和阿富汗),并恰逢國家經(jīng)歷 “大蕭條”后最嚴重的金融危機,規(guī)模龐大的失業(yè)大軍為改革增添了巨大壓力。
　　需要指出的是,這次改革來自醫(yī)療利益集團的阻力較小。在各種因素的綜合作用下,以美國醫(yī)師協(xié)會等“六大家”組織為首的醫(yī)療保健產業(yè)利益集團沒有像從前那樣全力扼殺醫(yī)療改革,而是采取了相對合作的態(tài)度。這次改革對改革方案的評估最細致,改革過程最透明,公眾參與度之高前所未有,開啟了美國政治史上的先河。
　　必須注意到的是,這次改革的重大缺陷將產生長期效應。首先,它是美國近3/4世紀中惟一沒有取得跨黨派共識的重大社會改革,兩黨之間的對立在改革過程中不僅沒有緩解,反而日益加劇。在相關法案的多次表決中,共和黨議員一共僅投出兩張贊成票。歷史經(jīng)驗證明,一定程度的跨黨派共識是美國任何成功改革的必要條件,缺乏這個條件,已經(jīng)形成的法律在落實過程中將遭遇重重障礙――共和黨宣稱要采取的對策包括“斷資金” “拖后腿”和“扼殺關鍵條款”。其次,改革方案未能實現(xiàn)制度創(chuàng)新,提出有效抑制個人、企業(yè)和政府醫(yī)療保健支出的措施。美國的專業(yè)人士和媒體普遍認為,如果最終無法有效控制醫(yī)療費用的增長,改革就難言成功。
　　測算表明,按照最后的改革方案,到2019年美國無醫(yī)療保險人口將減少3200萬人,從而首次把全國醫(yī)療保險覆蓋率提高到95%,并有望減少聯(lián)邦赤字1430億美元。若能基本實現(xiàn)上述目標,這次醫(yī)療改革就無疑取得實質性成果,具有重大歷史意義。實際上,改革措施的實施過程長達九年(2010～2018),其間相關的法律條款分年度生效。
　　至于醫(yī)療改革對中期選舉的影響,筆者認為中期選舉不大可能對奧巴馬政府構成致命政治威脅。2010年11月中期選舉前夕共和黨陣營發(fā)動全國性宣傳攻勢,提出“廢除并取代”醫(yī)療改革法律的口號。不過,無論反對醫(yī)療改革的勢力有多么強大,這場改革是不可逆轉的,即便民主黨在中期選舉中遭遇挫敗,也難以把主要原因歸咎于醫(yī)療改革。為什么呢?
　　首先,醫(yī)療改革為中下層民眾(尤其是弱勢群體和大批因為金融危機而喪失醫(yī)療保險失業(yè)者)和超過83%的小企業(yè)帶來了實惠,任何“開倒車”的企圖無疑都有很大政治風險。其次,美國選民當前最關心的問題,第一是經(jīng)濟前景與就業(yè),第二是聯(lián)邦政府的作用(眾多選民對“大政府”趨勢不滿),第三才是醫(yī)療改革,況且民眾中對醫(yī)療改革的爭議從改革初期就存在。在反對醫(yī)療改革的居民中,有相當一部分人的反感來自改革法律的冗長復雜、改革的高成本以及被政治化宣傳炒作的病人選擇權等問題,而非醫(yī)療改革本身。另外,改革法律生效后具體改革措施的落實需要相當長的時間,這也影響到一些選民對醫(yī)療改革益處的認識。再次,美國主要的醫(yī)療保健行業(yè)組織,特別是美國醫(yī)師協(xié)會、美國醫(yī)院協(xié)會和各大藥業(yè)集團都支持改革方案,因為從長遠角度看,改革沒有對它們的切身利益造成重大損害,反而有助于醫(yī)療市場的發(fā)展。最后,雖然共和黨在本次中期選舉中奪得眾院多數(shù)席位,但廢除醫(yī)療改革法律的企圖也希望渺茫,難以沖破民主黨在國會的阻擊和奧巴馬總統(tǒng)的否決。
　　總之,醫(yī)療改革不是本次中期選舉中的最為關鍵性因素。無論選舉結果如何,奧巴馬政府都將堅持按照既定方針推進醫(yī)療改革,民主黨與共和黨就這個問題的斗爭將會曠日持久。隨著改革措施逐漸落實,改革有可能贏得更多民眾的理解與支持。如果民眾擁護醫(yī)療改革的意見最終能占上風,醫(yī)療改革就極有可能成為2012年總統(tǒng)大選中民主黨捍衛(wèi)其執(zhí)政地位的一張王牌。

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