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醫(yī)改新政之對話

發(fā)布時間:2020-06-02 來源: 美文摘抄 點擊:

  

  現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的弊端及改革的方向,近年來一直是各界高度關(guān)切的一個重大議題。本月初,衛(wèi)生部新聞發(fā)言人透露,一個由國務院牽頭、聯(lián)合11個部委成立的醫(yī)改部際協(xié)調(diào)工作小組,目前正在組織聯(lián)合調(diào)查,加緊擬訂改革方案。如何才能堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需如何深化?為此,本報記者采訪了中國醫(yī)院協(xié)會常務理事、悉尼大學喬治國際衛(wèi)生研究所研究員宋瑞霖,醫(yī)改問題專家、中央黨校研究室趙杰博士。

  

  先理財政關(guān)系再改醫(yī)療體制

  必須提高財政對醫(yī)療服務的投入比例

  

  新京報:目前,國家正在研究制定新一輪醫(yī)改方案,以化解現(xiàn)行醫(yī)療體制中的諸多矛盾。你認為這一新方案應該首先解決什么問題?

  趙杰:我個人認為,醫(yī)改新方案必須先把眼下已經(jīng)扭曲的財政關(guān)系糾正過來,然后再來調(diào)整醫(yī)療服務體系。目前,國家對醫(yī)療服務方面的財政投入存在兩個問題:一是從財政撥給衛(wèi)生費用的總額上看,政府承擔的責任還不夠,必須提高投入比例,而且新增的衛(wèi)生資金必須明確“給誰用”。不是“撒胡椒面”似的平均使用,而是應該把這些錢投向最需要的中低收入人群,保障全民享有基本醫(yī)療服務,也就是要解決醫(yī)療的“公平性”問題。

  二是改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制。近20年來,由于國家財政養(yǎng)不起如此龐大的公立醫(yī)院,就在政策上允許醫(yī)院通過藥房收入來補貼財政投入的不足部分,而這一政策助長了各級醫(yī)院在藥品購銷領域出現(xiàn)大處方、大檢查、“藥品回扣”等亂象發(fā)生,公立醫(yī)院很難體現(xiàn)其公益性質(zhì),這一運行機制不改,“看病貴”這一問題就緩解不了。

  新京報:“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制弊端確實是個主要矛盾,怎么看待這一問題?另外,如何評價南京正在進行的醫(yī)院藥房托管試點工作?

  趙杰:應該說,近1-2年來,對“以藥養(yǎng)醫(yī)”導致醫(yī)患關(guān)系不和諧以及藥品購銷領域出現(xiàn)“黑幕”,國內(nèi)各界已達成共識。但這一機制牽涉到的利益面太寬,短時間內(nèi)想解決幾乎不可能。南京醫(yī)院藥房托管也只是一個探索,不能解決深層矛盾,醫(yī)院照樣可以尋租,只是將醫(yī)院和多個藥批的眾多交易環(huán)節(jié),變成了和一個藥批的交易,醫(yī)院和藥批仍是兩個經(jīng)營性機構(gòu),追逐高利潤是不可避免的。

  

  我認為,治愈“以藥養(yǎng)醫(yī)”

  

  這一頑疾,仍然需要通過逐步調(diào)整財政關(guān)系,從根本上動搖“以藥養(yǎng)醫(yī)”的基礎。比如各地按區(qū)域規(guī)劃進行財政核算,只保留一部分公立醫(yī)院,由國家全額投資,政府定點采購廉價安全藥品,低價向老百姓提供基本醫(yī)療服務。同時,加大對城市社區(qū)衛(wèi)生服務的投入。這樣,既可以分流一部分擁擠在大醫(yī)院看小病的患者,也能夠切實降低就診費用。對于調(diào)整后的政府舉辦的醫(yī)院,應按照公益性事業(yè)單位管理,醫(yī)院財務保證高透明度,政府和公眾能有渠道共同參與醫(yī)院信息的透明化,推動公益性醫(yī)院的“公共治理”。

  

  公立醫(yī)院改制問題可能還要往后放一放

  

  新京報:那么另一部分被剝離出去的公立醫(yī)院是否都面臨產(chǎn)權(quán)改制?在這一政策層面上,最近國家主管部門的態(tài)度似乎不夠明朗。

  趙杰:從高層近期傳遞的政策信息看,公立醫(yī)院改制問題確實沒有引起相關(guān)部門足夠重視,這一問題可能還要往后放一放。我覺得,國家現(xiàn)在是想暫時避開“以藥養(yǎng)醫(yī)”以及醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制這些復雜問題,對這些矛盾不做過深觸動,將不同意見先擱置起來,從社區(qū)衛(wèi)生服務上尋找突破口,加大財政增量資金投入,逐步去解決醫(yī)療體制的其他矛盾。

  

  醫(yī)療衛(wèi)生資金理應是“嫌富愛貧”的

  

  新京報:當前,老百姓“因病致貧、因病返貧”,往往都是患大病而落入貧困境地,那么財政資金只;踞t(yī)療的政策指向,會不會與老百姓“因病致貧”這一現(xiàn)象相矛盾?

  趙杰:醫(yī)療衛(wèi)生資金理應是“嫌富愛貧”的,財政資金在醫(yī)療衛(wèi)生領域的使命,也主要是投入到公共衛(wèi)生、預防防疫、基本醫(yī)療、醫(yī)療科學研究等方面。眼下,國內(nèi)欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)民和城市低收入人群,正是因為缺乏基本的衛(wèi)生生活環(huán)境和治療條件,導致“小病缺乏及時救治,小病拖成大病”。所以,減少這些人群來自于醫(yī)療的心理和財務負擔,根本的出路,是擴大財政資金對他們衛(wèi)生條件改善和醫(yī)療救治的覆蓋面。對于城市中等收入以上的人群,確實也存在“患大病”的支付壓力。但只要醫(yī)院公益性質(zhì)還原,藥品購銷秩序理順,醫(yī)政監(jiān)管有效,則醫(yī)藥費支付只是減少這類人群的家庭財富,不存在“患大病”引發(fā)社會分配失衡,或抱怨國家醫(yī)療體制制度設計失靈的問題。

  

  政府購買基本醫(yī)療擠掉藥品市場泡沫

  應在公立醫(yī)療機構(gòu)推行使用電子處方并聯(lián)網(wǎng)

  

  新京報:近年來,因“藥品回扣”等不良風氣大量存在,針對醫(yī)院和醫(yī)生的社會評價明顯降低,你怎么看待這一現(xiàn)象?今后藥品流通體制改革的關(guān)鍵在哪里?

  宋瑞霖:對于國內(nèi)醫(yī)藥購銷領域長期存在的商業(yè)賄賂行為,主管部門應該嚴打,但公眾對醫(yī)院還須有更公正、客觀的評價。過去,我們習慣將醫(yī)改各各方面的問題全部歸結(jié)到醫(yī)院,“看病貴、看病難”的抱怨全集中在醫(yī)院,其實醫(yī)院只是醫(yī)療服務的“列車終點站”,我們并沒有探究深層次制度的問題。這里面被大家忽視的一點,是政府未能發(fā)揮主導作用,使得藥品在流通過程中藥廠和醫(yī)院的行為有些扭曲。

  政府除了承擔醫(yī)院管理者和投資者的責任,還應該成為基本醫(yī)療服務的購買者,建立基本藥物制度。由政府直接向藥廠購買藥品,并直接購買基本醫(yī)療診斷服務,切斷醫(yī)院從藥品和醫(yī)療服務中盈利的沖動,不是單純監(jiān)督醫(yī)院收費,而是通過制度和機制使得醫(yī)院不想、不能亂收費。應當在醫(yī)療機構(gòu)推行使用電子處方,并與衛(wèi)生部門和社保部門聯(lián)網(wǎng),以廉價的仿制藥為醫(yī)保報銷基準。

  

  過度醫(yī)療服務導致了市場需求泡沫

  

  新京報:我國衛(wèi)生總費用這些年上升很快,而且還在持續(xù)增長,今后如果由政府來購買基本醫(yī)療服務,財政經(jīng)費有沒有這樣大的支付能力?

  宋瑞霖:我國經(jīng)濟正在快速增長,健康消費也隨之上升,醫(yī)療費用增長是必然的。據(jù)專家初步估算,政府購買全民基本醫(yī)療服務,短期內(nèi)每年支付2000億元人民幣就夠了,如果這一估算屬實,我國這筆錢是拿得出的。

  另一個不容忽視的現(xiàn)實是,我國醫(yī)藥市場連年快速增長,實際上存在著很大的“泡沫”,是由過度醫(yī)療服務導致的市場需求泡沫。現(xiàn)在,醫(yī)院由于政府投入不足,只能“過度服務”,而藥品生產(chǎn)企業(yè)由于無法得到穩(wěn)定的政府訂單,就只能通過擴大規(guī)模、搶占市場,對醫(yī)院實行價格競爭,醫(yī)院通過大處方和過度醫(yī)療來擴大利潤,此時患者則被“加重負擔、因病致貧”,國內(nèi)藥廠、藥批、醫(yī)院形成了一個價格上的同盟,共同推動了藥品市場的泡沫增長。如果能遏制“過度醫(yī)療”,政府支付的醫(yī)藥費用也會下降很多。

  新京報:如果下一步公立醫(yī)院改制,您認為哪些醫(yī)院該留下來?哪些醫(yī)院對社會該放開?

  宋瑞霖:公立醫(yī)院改制首先要“分級”。結(jié)合英國、美國和澳大利亞的經(jīng)驗,醫(yī)療市場不可能是充分自由競爭的市場,而應該是“有管理的市場”,國外把社區(qū)醫(yī)院和私人診所比作醫(yī)療體制的“守門人”,中國必須借鑒這一經(jīng)驗,建立“全科醫(yī)生”制度,把負責基本醫(yī)療的社區(qū)服務中心管好。

  另外,還應保留一部分處置復雜、嚴重疾病的公立醫(yī)院,特別是那些有教學科研功能的“龍頭”醫(yī)院。

  

  本版采寫 本報記者 李宗品(新京報)

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