黨外知識分子信息表 姓

　名

　性

　別

　出生年月

　民

　族

　籍

　貫

　出 生 地

　專 業(yè) 技 術(shù) 職 務

　參加工 作時間

　健

　 康 狀

　 況

　熟悉專業(yè) 有何專長

　學

　 歷 學

　 位 全日制 教

　育

　畢業(yè)院校 系及專業(yè)

　在

　職 教

　育

　畢業(yè)院校 系及專業(yè)

　現(xiàn)任(或原任) 職

　務

　個

　人

　簡

　歷

　主 要 政 治 表

　主 要 成 就 和 社 會

　家 庭 主 要 成 員 及 社 會 關(guān) 系 稱謂 姓名 出生年月 政治面貌 單位及職務

　單位 意見

　備注

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