依托什么體系建立和發(fā)展農(nóng)村的養(yǎng)老服務(wù)是個難題――是衛(wèi)生?民政?還是兩部門結(jié)合?目前農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生并沒有形成公共服務(wù)體系，更難涉及老人服務(wù)。民政體系的服務(wù)技術(shù)含量差，缺乏職業(yè)化、專業(yè)化的觀念，一些服務(wù)機構(gòu)和組織自生自滅。這就是中國開展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)所面臨的現(xiàn)實處境。
　　
　　中國人口老齡化的速度居世界首位，到本世紀中葉將達到4億多，隨著家庭功能的弱化，農(nóng)村傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式無論從經(jīng)濟實力、人力資源還是觀念制度都遭遇嚴峻挑戰(zhàn)。
　　一年前，受聯(lián)合國教科文組織北京辦事處的委托，中國社科院社會政策研究中心的楊團、李振剛、張健、石遠成、潘屹等人，將目光瞄向中國西部甘肅、山西、陜西三個省份的三個農(nóng)業(yè)縣(市、區(qū)農(nóng)業(yè)人口80％以上)的高齡老人群體，完成了一份具有前瞻性的研究報告。報告提出構(gòu)建一個“低成本、高效率、技術(shù)適宜、文化傳承與發(fā)展相結(jié)合、農(nóng)民樂于接受、可持續(xù)發(fā)展的老年人照護服務(wù)體系”的設(shè)想。本刊邀請該課題負責人楊團進行了一次深入的對話。
　　
　　家庭照護弱化
　　
　　《南風窗》：調(diào)查結(jié)果給您的第一感觸是什么?
　　楊團：這次我們選取的調(diào)查地點是山西省的永濟市、陜西省的洛川縣、甘肅省定西市的安定區(qū)。數(shù)據(jù)最直觀，農(nóng)村老年人照護問題非常嚴峻，喪偶率65.9％，慢性病患病率為62.9％，殘疾率30.3％，特別是由于白內(nèi)障等導(dǎo)致失明，使得很多老年人日常生活需要他人照護。
　　在日常生活自理能力方面，25.8％的人在站立行走方面需要幫助，在上廁所、洗臉和洗澡、穿衣脫衣、吃飯方面分別有14.4％、14.4％、11.4％、7.6％的人需要幫助。此外，在操持家務(wù)方面，分別有34.8％、11.4％0.3％的人在洗衣做飯、服藥、財務(wù)處理方面需要幫助。結(jié)論是，老年人獨立生活的能力差，高達44.3％的老人需要他人照護。
　　
　　《南風窗》：中國第一代農(nóng)村獨生子女如今正是大學(xué)畢業(yè)進入城市工作的高峰期，但誰來照護他們的父母呢?
　　楊團：我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，個別生活比較富裕的老人家庭已經(jīng)雇傭保姆照顧老人的日常生活。城市里的獨生子女們?nèi)绻��?jīng)濟條件好，可以選擇為父母養(yǎng)老購買服務(wù)。很多老人的親屬還向我們表達了這樣的意愿：在農(nóng)村設(shè)立日托中心，白天把老人送到中心，晚上把老人接回家，這也是符合農(nóng)村實際需求的服務(wù)形式，比養(yǎng)老院更讓農(nóng)民樂于接受。當然，現(xiàn)在農(nóng)村老年人絕大多數(shù)照護需求還是由家庭來滿足的，但是，農(nóng)村老年人對社會照護服務(wù)的需求已經(jīng)初現(xiàn)端倪，這種需求將會隨著農(nóng)村老齡化的加速變得更加突出。畢竟傳統(tǒng)家庭照護功能弱化了，社會照護服務(wù)必須填補這個窟窿。
　　
　　《南風窗》：您覺得家庭照護的傳統(tǒng)會在現(xiàn)代化浪潮中崩塌嗎?
　　楊團：我國素有尊老敬老的傳統(tǒng)美德，贍養(yǎng)老人是家庭的傳統(tǒng)職能。目前，大多數(shù)老人還是在家庭中得到照護，在農(nóng)村地區(qū)更是如此。訪談中，大多數(shù)老人都認為自己的子女孝順，但是也有部分老人表示對子女的不滿，認為子女沒有盡到責任，由此導(dǎo)致了家庭矛盾的增加和老年人悲觀厭世情緒的產(chǎn)生。雖然沒有發(fā)現(xiàn)老人自殺的現(xiàn)象，但是發(fā)現(xiàn)部分老人有輕生的念頭。
　　我們現(xiàn)在不敢斷言會不會崩塌，但家庭養(yǎng)老功能的弱化已經(jīng)是不爭的事實，而且危機已現(xiàn)。我們訪問的大部分老人都在80歲以上，占73.5％，最年輕的老人也70歲了。由于家庭照護中存在著照料的低標準、不連續(xù)性、資源的缺失以及子女不孝等問題，使得照護質(zhì)量每況愈下，特別是由于缺乏專業(yè)性的照護，老年人一旦疾病纏身，或者重病重傷不能治好，就很容易致其癱瘓，甚至是離世。
　　我要提醒大家，所謂家庭照護，調(diào)查中50％以上是高齡老人自己照顧自己或配偶互相照顧，喪偶的老人，40.2％的老人是自我照顧。兒子照顧僅占11.4％，女兒照顧則只有6.8％。事實上，被訪老人多數(shù)是上世紀二三十年代出生的人，子女還不少呢。還有一種現(xiàn)象非常令我憂心，一些老人與智力殘疾的子女一起生活，本來老人應(yīng)該是被照顧者，結(jié)果往往是照顧的提供者。因此，有必要大力發(fā)展社會化照護來彌補家庭照護的不足。
　　
　　《南風窗》：目前的老人與子女是被新中國強力塑造的兩代人，他們之間的家庭關(guān)系發(fā)生了什么變化，代際溝通問題會比以前嚴重嗎?
　　楊團：在家庭關(guān)系上，新中國塑造的兩代人城鄉(xiāng)差異很顯著。農(nóng)村的兩代人關(guān)系變化不大，這不僅與農(nóng)村的社會結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、家庭結(jié)構(gòu)的變化不太大有關(guān)，也與農(nóng)村的生態(tài)環(huán)境變化不大有關(guān)。
　　城市的變化很大，改革時代出生的一代人其意識和行為受社會變遷的影響遠遠大于家庭。代際溝通比過去的任何時代都困難，時代變成了社群劃分的一個顯著標志。
　　
　　
　　呼喚社會照護
　　
　　《南風窗》：問題是，社會做好照護老人的準備了嗎?
　　楊團：社會照護包括機構(gòu)照護和社區(qū)照護�，F(xiàn)代意義上的社區(qū)照顧在城市尚在發(fā)展的最初階段，在農(nóng)村基本上還沒有。調(diào)查中，我們看到能為農(nóng)村老年人提供照顧的機構(gòu)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院和老年公寓。比如甘肅定西安定區(qū)共有19所敬老院，入住率為58％；山西永濟市共有敬老院6所，入住率為65％，老年公寓4所，其中政府開辦一所，滿員，民辦3所，不過這些民辦老年公寓硬件條件相對較差，入住率較低。
　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院主要收養(yǎng)農(nóng)村的“五保老人”，老年公寓這一塊，無論是公辦還是民辦，收費在每月400元左右，僅包括老人的食宿，不管醫(yī)療問題，這樣的費用對于普通的農(nóng)民家庭還是承擔不起，因此入住的基本上都是城鎮(zhèn)離退休的職工，收養(yǎng)對象有限，覆蓋面窄，難以惠及大多數(shù)農(nóng)村老人。
　　而且，無論是敬老院還是老年公寓收養(yǎng)的老人基本上都是生活能夠自理的老人，而那些半自理和不能自理的老人卻很少能享受到機構(gòu)照顧的服務(wù)。這是因為這些機構(gòu)服務(wù)水平低，工作人員多是臨時雇傭、沒有經(jīng)過專門的培訓(xùn)，缺乏照顧老年人的技能和責任心�；�本上就是管吃住，談不上護理、保健和康復(fù)，不具備長期護理的功能。
　　癥結(jié)在于，這些機構(gòu)資金來源單一，要么全靠政府，要么全靠民間，沒有形成協(xié)同合作的機制。資金來源單一容易造成資金短缺，進而影響?zhàn)B老機構(gòu)在軟、硬件設(shè)施上的投入。還有，政府的衛(wèi)生部門和民政部門缺乏協(xié)作，也是養(yǎng)老機構(gòu)缺乏醫(yī)療保障，只能提供較低水平照護服務(wù)的一個原因。結(jié)論是，僅僅依靠目前的機構(gòu)照顧，難以滿足農(nóng)村老年人對照護服務(wù)的需求。
　　
　　《南風窗》老年人自身能接受“居家養(yǎng)老”觀念的改變嗎?
　　楊團：75％以上的老人都不愿意去養(yǎng)老院，愿意去養(yǎng)老院接受照顧的占20％左右。老人們大都認為，敬老院是無兒無女的老人去的地方，有子女的人去，會給子女丟臉。其次，老人并不愿意離開熟悉的生活環(huán)境，當然費用問題和服務(wù)質(zhì)量也是考慮因素。那 些愿意去養(yǎng)老院的老人，出發(fā)點各不相同，一種出于未來減輕家庭負擔的考慮；一種是希望得到更好的照顧；還有就是生活窘困，迫切需要得到照料。
　　對于“是否愿意接受經(jīng)過培訓(xùn)的年輕人上門照顧”的問題，56％的老人表示不愿意，主要原因是大部分老人都有子女，不需要社會照顧；少部分考慮到經(jīng)濟的原因，還有就是老人對自己的生活并沒有太高的期望和要求。
　　不過，洛川縣是特例，有76.7％的人愿意接受上門照顧。原因是2004年3月起至今，由我們中心支持當?shù)赝菩辛松鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點，成立了舊縣鎮(zhèn)農(nóng)民醫(yī)療合作社這樣一個農(nóng)民自治組織，代表農(nóng)民集體向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購買基本衛(wèi)生服務(wù)。這個制度給當?shù)剞r(nóng)戶帶來了實實在在的效益，也讓當?shù)剞r(nóng)戶直觀了解到什么是上門服務(wù)。這表明制度干預(yù)能夠有效改變?nèi)说挠^念和對未來的預(yù)期，這是調(diào)查前我們未曾料到的。
　　總體來看，老人還是偏向于居家照顧，那么，以提供居家服務(wù)為主的社區(qū)照顧應(yīng)該成為農(nóng)村老年人照護服務(wù)的主導(dǎo)模式，讓老年人不離開自己熟悉的環(huán)境也能得到照護，實現(xiàn)“在地老化”。
　　
　　《南風窗》：這樣看，新農(nóng)村建設(shè)就不只是修水泥路、建文化廣場和家電下鄉(xiāng)，還需要軟件服務(wù)，地方官員觀念能轉(zhuǎn)過來嗎?
　　楊團：這是調(diào)查中我們非常關(guān)注的一個問題。三個地方的民政、衛(wèi)生、老齡委等部門負責人及所選鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的相關(guān)干部我們一一訪談了。一部分干部表示支持和擁護，認為這是未來的發(fā)展方向，但同時也表示出一些憂慮，一是認為會給社會增加負擔，二是擔心在籌資方式方面按照新型合作醫(yī)療的籌資方式，繳費可能會困難，因為家庭人口多的要比家庭人口少的繳費多，而老人的數(shù)量每家基本一樣，這樣會造成心理上的不平衡；還有一部分人表示反對，認為首先子女都會照顧老人，不會請別人做；其次，農(nóng)村居民互助意識強，可以互相幫助，不計報酬。
　　他們的態(tài)度和意見有合理的成分，也有需要加以引導(dǎo)的地方。其中，關(guān)于繳費方式公平性的擔憂有一定的道理。但是，可以在新型合作醫(yī)療繳費方式的基礎(chǔ)上進行修改，很容易解決。為了保證不同規(guī)模的家庭繳費的公平性，例如，可以參照日本護理保險繳費的起止年齡，規(guī)定40歲及以上開始繳費；至于其他認識方面的問題，主要是關(guān)于家庭照護和社會照護的關(guān)系沒有認識清楚，因此需要從觀念上幫助他們理順二者的關(guān)系。
　　制度干預(yù)可以帶來觀念轉(zhuǎn)變，農(nóng)村基層干部同樣需要引導(dǎo)。
　　
　　政策構(gòu)想
　　
　　《南風窗》：知道要做，不等于知道怎么做，你們的政策建議是什么?
　　楊團：我們的政策構(gòu)想是：以中低成本、適宜技術(shù)、優(yōu)良服務(wù)為目標，在我國農(nóng)村地區(qū)建設(shè)生產(chǎn)性的老年照護公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)，形成以農(nóng)村青壯年婦女為主體的人力資源隊伍，將融入衛(wèi)生保健服務(wù)的老年人長期照護服務(wù)構(gòu)建成專業(yè)化、職業(yè)化和半職業(yè)化的社會化服務(wù)。
　　我們特別建議，政府不宜于直接提供服務(wù)。老年照護服務(wù)屬于公共服務(wù)的范疇，政府負有資源配置、組織提供和規(guī)劃融資、監(jiān)督的責任。不過，為使政府真正肩負起公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)的主導(dǎo)責任，一定要將提供者與生產(chǎn)者的功能分開，可以通過獨立經(jīng)營和運作社區(qū)服務(wù)機構(gòu)(政府可以投資支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)負責老年照護服務(wù)的組織實施。
　　我們還提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、社區(qū)服務(wù)站和農(nóng)民護理員群體三個層級生產(chǎn)者的構(gòu)架。從服務(wù)的可及性和方便性的角度考慮，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)直接為每家每戶的老人提供服務(wù)由于跨度太大，是不現(xiàn)實的，而建在大村的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就有用武之地了。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可以通過對農(nóng)民護理員提供技術(shù)支持，來滿足服務(wù)的可及性和方便性的要求。
　　農(nóng)民職業(yè)護理員是老年照護服務(wù)的實際生產(chǎn)者和具體提供者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是這支農(nóng)民職業(yè)護理員隊伍的技術(shù)支持和工作檢查安排者。農(nóng)民護理員還可以組成自治性質(zhì)的護理員協(xié)會，老人及其家屬參加農(nóng)民健康協(xié)會。農(nóng)村綜合性農(nóng)民合作組織(綜合農(nóng)協(xié))作為這個產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)的協(xié)作與監(jiān)督的角色，可以協(xié)調(diào)鎮(zhèn)人大、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)民護理員及其協(xié)會、老人和家庭等多個主體。而村委會作為一個村莊的社會事務(wù)的自治組織，需要在籌款和信息溝通方面發(fā)揮作用。
　　也就是說，需要構(gòu)建一個公共服務(wù)系統(tǒng)，這個系統(tǒng)涉及多維的政策執(zhí)行主體，制度性激勵將是決勝之道。具體制度設(shè)計我們建議，組織保障體系以縣鄉(xiāng)政府機構(gòu)作政治保障，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大為決策與監(jiān)管機構(gòu)，老年照護基金管委會為資金籌措和分配機構(gòu)，綜合農(nóng)協(xié)做協(xié)調(diào)和監(jiān)督；技術(shù)保障體系由衛(wèi)生、民政部門合組社區(qū)綜合服務(wù)中心，衛(wèi)生站和敬老院作技術(shù)支持和組織實施，指導(dǎo)和分配農(nóng)民護理員為老人提供服務(wù)；籌資系統(tǒng)負責統(tǒng)籌資金，資金的來源是中央和地方政府，以及農(nóng)戶家庭。目標是服務(wù)居家老人，為他們的幸福晚年保駕護航。
　　
　　《南風窗》：你們的調(diào)查報告出來后，反饋如何?這個議題已經(jīng)擺上執(zhí)政者的議事日程了嗎?
　　楊團：農(nóng)民老年服務(wù)是一個嚴重的社會政策問題。聯(lián)合國教科文組織在2008年初開了專題研討會，國際專家對我們的政策意見很有興趣，認為值得在中國引起討論。一些專門從事老人院服務(wù)的民辦機構(gòu)也認為，我們的建議具有可行性，只要政府同意，可以試點。汶川地震后，天津鶴童老年福利協(xié)會組織了全國老人院照護同盟開赴德陽，在震區(qū)組織了現(xiàn)場為孤老孤殘服務(wù)的接力隊，又在中國紅十字基金會的支持下，建立了一所收養(yǎng)災(zāi)區(qū)孤老孤殘的老人院。他們很希望能夠在災(zāi)區(qū)開展養(yǎng)老服務(wù)。
　　但是，依托什么體系建立和發(fā)展農(nóng)村的養(yǎng)老服務(wù)是個難題――是衛(wèi)生?民政?還是兩部門結(jié)合?目前農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生并沒有形成公共服務(wù)體系，更難涉及老人服務(wù)。民政體系的服務(wù)技術(shù)含量差，缺乏職業(yè)化專業(yè)化的觀念，致使農(nóng)村為老服務(wù)多年來在低水平徘徊，一些服務(wù)機構(gòu)和組織自生自滅。這就是中國開展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)所面臨的現(xiàn)實處境。

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