一般印象，自上世紀(jì)80年代以后，農(nóng)村的赤腳醫(yī)生就消亡了。但是，2003年進(jìn)行的第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查卻指出，農(nóng)村地區(qū)53.5%的患者仍在村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病。問題來了：既然農(nóng)村的赤醫(yī)體系已經(jīng)消亡，那么又是誰在村莊一級(jí)為全國過半數(shù)的農(nóng)民患者看病呢？

　　是鄉(xiāng)村醫(yī)生，也就是本文簡稱的“鄉(xiāng)醫(yī)”。2004年1月1日開始實(shí)施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》第二條說的“尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生”，這是我找到的鄉(xiāng)醫(yī)的最正式定義。

　　不是那么好懂的一個(gè)定義。其一，鄉(xiāng)醫(yī)尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師的資格；
其二，他們已經(jīng)“注冊(cè)”在村醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)。為什么還沒有執(zhí)業(yè)資格，鄉(xiāng)醫(yī)們卻已經(jīng)可以“注冊(cè)”、并在實(shí)際上已經(jīng)從事著村莊一級(jí)的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)呢？

　　原來，今日農(nóng)村里的鄉(xiāng)醫(yī)，主體就是毛澤東時(shí)代的赤醫(yī)。誠然，除了當(dāng)年的“正牌”赤醫(yī)，后來陸續(xù)還有一些受過中等醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、但尚未考得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師資格的新生代，也進(jìn)入了鄉(xiāng)醫(yī)的行列。拋開年齡和資歷，新老鄉(xiāng)醫(yī)在一點(diǎn)上是共同的，這就是他們都沒有得到國家衛(wèi)生行政當(dāng)局執(zhí)業(yè)行醫(yī)的資格，卻都可以在村莊一級(jí)合法行醫(yī)。

　　是的，鄉(xiāng)醫(yī)倘若進(jìn)城活動(dòng)，一定就是非法行醫(yī)了。不僅如此，按照上引法律條文的嚴(yán)格含義，只要超越了“村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的范圍，鄉(xiāng)醫(yī)的行醫(yī)活動(dòng)也就不再合法。就是說，中華人民共和國的法律，對(duì)不夠執(zhí)業(yè)行醫(yī)資格又網(wǎng)開一面，允許 “注冊(cè)行醫(yī)”的，不多不少，僅限于村莊一級(jí)。這到底是怎樣一回事？

　　講到底，法律可以規(guī)范的，不過是一個(gè)中國的現(xiàn)實(shí)而已�；�繁為簡，這個(gè)中國現(xiàn)實(shí)的顯著特點(diǎn)，就是根本不足以動(dòng)員足夠的正規(guī)醫(yī)生——哪怕是受過最起碼的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、從而按現(xiàn)代化的一般標(biāo)準(zhǔn)剛剛可以滿足執(zhí)業(yè)行醫(yī)的起碼資格—— 到村莊一級(jí)為人數(shù)最廣大的農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)。在這個(gè)現(xiàn)實(shí)面前，要堅(jiān)持現(xiàn)代化醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)并奉行 “寧缺勿濫”政策，結(jié)果就一定是“農(nóng)民缺醫(yī)少藥，得不到醫(yī)療”。

　　毛澤東的赤醫(yī)政策，其實(shí)就是認(rèn)識(shí)到即使優(yōu)越性被吹到了天上，也沒有解決上述難題。迫不得已，毛澤東向傳統(tǒng)尋找出路，這就是動(dòng)員農(nóng)村本地既有人才、利用傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥技術(shù)，在村莊一級(jí)建立一個(gè)“總比騙人的醫(yī)生與巫醫(yī)的要好”的鄉(xiāng)村赤醫(yī)體系。講過了，赤醫(yī)經(jīng)驗(yàn)最重要的地方，就是“大幅度降低行醫(yī)的合法門檻”。

　　赤醫(yī)的經(jīng)濟(jì)載體是人民公社。給定當(dāng)時(shí)的歷史環(huán)境，沒有、也不允許有其他經(jīng)濟(jì)組織來容納赤腳醫(yī)生的服務(wù)。因此不少人以為，隨著包產(chǎn)到戶和人民公社的解體，赤醫(yī)也隨之壽終正寢了。例如有學(xué)者寫到，“集體經(jīng)濟(jì)崩潰以后，很多村連衛(wèi)生員的工資都發(fā)不出來，只好將衛(wèi)生室由鄉(xiāng)村醫(yī)生自己來承包，或者干脆分散單干。目前，全國大約50％左右的村衛(wèi)生室已變成了個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)。……現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量只有1975年的三分之二，而衛(wèi)生員的數(shù)量則從1975年的328萬跌到2001年的27萬，還不足當(dāng)年數(shù)量的零頭。另外，農(nóng)村接生員的數(shù)量也下降了一半，從1975年的61.5萬人降為1997年的32.2萬人�！保ㄒ娡踅B光，“中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)”，《比較》2003年第7期。）

　　這里引用的數(shù)據(jù)當(dāng)然都反映了一部分事實(shí)。不過，還有另外一部分“事實(shí)”卻被忽略了。比如，即使在集體經(jīng)濟(jì)沒有崩潰的時(shí)候，赤醫(yī)領(lǐng)取的也是“工分”，而不是國營工人或大學(xué)教授領(lǐng)取的“工資”；
村莊衛(wèi)生所由鄉(xiāng)醫(yī)承包或分散單干之后，仍然向村民提供收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)；
以及最重要的，隨著包產(chǎn)到戶改革，農(nóng)民的生活生產(chǎn)方式發(fā)生了很大的變化，由此引起農(nóng)民的需求、其中包括醫(yī)療服務(wù)需求的相應(yīng)變化。

　　我的看法，只有把那些顯眼的事實(shí)與那些被忽略的事實(shí)放到一起分析，才可能得出比較中肯的意見。舉一個(gè)例，“現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量只有1975年的三分之二”，到底應(yīng)該怎樣看？愚見以為，先要問一問1975年的赤醫(yī)數(shù)量是不是真的很切合實(shí)際需要？我自己算是那個(gè)年代的過來人，對(duì)“偉大領(lǐng)袖發(fā)號(hào)召”之后，層層加碼“落實(shí)”的歷史圖景記憶猶新。加上人民公社集體行的是工分制（以評(píng)出來的工分分配實(shí)際創(chuàng)造的實(shí)物和貨幣），即便一個(gè)生產(chǎn)小隊(duì)養(yǎng)100個(gè)赤醫(yī)似乎也“養(yǎng)得起”的——橫豎全部工分變“毛”、每個(gè)工分的分值更不值錢就是了。

　　這就是說，集體時(shí)代的赤醫(yī)數(shù)目經(jīng)由一個(gè)工分貶值的機(jī)制，可以既不反映當(dāng)時(shí)村莊一級(jí)的真實(shí)醫(yī)療需求，也不代表真實(shí)的服務(wù)供給。1974年《紅旗》雜志向全國推廣上海川沙縣江鎮(zhèn)公社的經(jīng)驗(yàn)，說一個(gè)1500人的生產(chǎn)大隊(duì)配備3名赤醫(yī)，1人在大隊(duì)衛(wèi)生室值班，1人下生產(chǎn)隊(duì)搞防治，1人參加農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，實(shí)行 “三三輪換制”。天知道當(dāng)時(shí)全國究竟有多少地方真的搞成了如此花架子的 “理想國”。就算搞成了，那3個(gè)赤醫(yī)真可以頂3個(gè)算嗎？

　　況且，包產(chǎn)到戶啟動(dòng)了農(nóng)民向其他地方的農(nóng)村、城鎮(zhèn)、城市的流動(dòng)，在規(guī)模上應(yīng)該創(chuàng)下人類移民史的一個(gè)記錄�，F(xiàn)在每年一度的春運(yùn)，就有一億幾千萬人上路（其中絕大多數(shù)是農(nóng)民），是禍?zhǔn)歉＃�這里姑且不論，如此大規(guī)模的人口移動(dòng)，難道不影響醫(yī)療服務(wù)需求的改變？與“討飯也要開介紹信”的年代相比，村莊內(nèi)的醫(yī)療需求有所萎縮，村莊外的醫(yī)療需求增長強(qiáng)勁，由此引起農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)布局的相應(yīng)變化，真的就是那么“反�！眴�？

　　其實(shí)，“集體經(jīng)濟(jì)崩潰”，并不等于、也不可能等于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)以及農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活也一起就“崩潰”了。實(shí)際的情形有別于智者高高在上的想象，因?yàn)槠胀ㄈ说娜粘Ｉ�活似乎總是連續(xù)的。困難是，昔日的赤醫(yī)究竟怎樣轉(zhuǎn)化為今日的鄉(xiāng)醫(yī)的？

　　老實(shí)說，要懂一點(diǎn)人民公社垮臺(tái)后赤醫(yī)的實(shí)際變化狀況，與其讀那些搬數(shù)過紙的“科學(xué)”論文，還不如從一些平實(shí)可靠的記敘入手。上周提及浙北長興縣虹星橋鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)高福初，就是教我認(rèn)知“從赤醫(yī)到鄉(xiāng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變邏輯的一位老師。我交代過自己的方法：利用可以深入討論的當(dāng)面訪談機(jī)會(huì)，驗(yàn)證、推敲那些在閱讀學(xué)術(shù)著作、新聞報(bào)道以及各類統(tǒng)計(jì)資料時(shí)尚不完全明了的關(guān)于事務(wù)現(xiàn)狀及其變化趨勢(shì)的判斷。

　　鄉(xiāng)醫(yī)高福初原本就是一位赤醫(yī)。他的行醫(yī)本領(lǐng)，來自入伍時(shí)部隊(duì)的訓(xùn)練、轉(zhuǎn)業(yè)后大隊(duì)出工分送到縣五七大學(xué)的培訓(xùn)，以及毛澤東放發(fā)了赤醫(yī)許可后的實(shí)踐機(jī)會(huì)。上周講過了，這樣一位赤醫(yī)在人民公社時(shí)代，綜合的經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位不比大隊(duì)干部為低。那么，公社體制瓦解之后，老高的命運(yùn)如何呢？

　　“工分保障沒有了”，老高家里也分到了土地。不過，高醫(yī)生掌握的醫(yī)療技術(shù)并沒有因此作廢——村里的老鄉(xiāng)還是要請(qǐng)他看病。這一點(diǎn)對(duì)我啟發(fā)頗大：“工分保障”不過是形式，村里的農(nóng)民對(duì)可及的醫(yī)療服務(wù)的需求，才是事情的根本。不是嗎？公社解體并沒有帶走農(nóng)民的醫(yī)療需求，而只要這種需求還在，農(nóng)民養(yǎng)醫(yī)的本質(zhì)就沒有變。

　　變化的是獲取報(bào)酬的形式。赤醫(yī)靠集體工分、鄉(xiāng)醫(yī)靠個(gè)體患者的現(xiàn)金。由此派生出來的一個(gè)現(xiàn)象，就是赤醫(yī)之間的收入差距較小，而鄉(xiāng)醫(yī)可就不同了：肯干、能干、服務(wù)好的，與醫(yī)術(shù)平平、態(tài)度又不那么好的鄉(xiāng)醫(yī)之間，收入差距逐漸拉大。以虹星橋鎮(zhèn)為例，近年鄉(xiāng)醫(yī)收入高的每年達(dá)10萬，低的也有1－2萬。平均估計(jì)，鄉(xiāng)醫(yī)還是維系了位居當(dāng)?shù)厥杖氲闹猩纤�平�?/p>

　　老高介紹，“鄉(xiāng)醫(yī)收費(fèi)主要靠藥”。原因是，農(nóng)民對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)似乎評(píng)價(jià)不高。老話說“藥到病除”，“看醫(yī)生”無須破費(fèi)，拿到了除病之藥再交錢才比較合乎農(nóng)民的公道。更令人意外的是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”早在公社時(shí)代就開始了。那時(shí)雖有“看病打針不化錢”的宣傳口號(hào)，但實(shí)際上赤醫(yī)還是收幾分錢掛號(hào)費(fèi)；
藥費(fèi)開始由集體貼，后來也要收費(fèi)，辦法是“赤醫(yī)決定用的藥，收藥價(jià)的30％；
患者指定用的，收100％”。

　　上文提及的村莊接生員人數(shù)銳減，老高的看法是農(nóng)村婦女生養(yǎng)方式的轉(zhuǎn)變。浙北農(nóng)村算不上全國最富有的，但1990年代以后，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村婦女除非意外早產(chǎn)，絕大多數(shù)都到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生孩子。需求變化了，還要那么多鄉(xiāng)村接生員干什么？

　　小結(jié)一下。赤醫(yī)并沒有隨公社時(shí)代的結(jié)束而消失。整體看，他們不過轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)醫(yī)而已。從經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)討論，原來的集體經(jīng)濟(jì)工分制，被患者交費(fèi)、現(xiàn)金給付、以藥養(yǎng)醫(yī)、以及村莊醫(yī)療需求向鄉(xiāng)鎮(zhèn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中所替代。其中，除了最后一點(diǎn)，即部分村莊醫(yī)療需求向上提升，新一代鄉(xiāng)醫(yī)看來也就是傳統(tǒng)的農(nóng)村醫(yī)生。歷史轉(zhuǎn)了一大圈，莫非其中真有什么宿命嗎？

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