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劉明慧:公共財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入問(wèn)題分析

發(fā)布時(shí)間:2020-06-12 來(lái)源: 人生感悟 點(diǎn)擊:

  一、公共財(cái)政介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的理論依據(jù)

  福利經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為,完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)是與效率緊密聯(lián)系在一起的。完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的條件是有許多賣(mài)者、單一或同質(zhì)商品、買(mǎi)者有充分的信息、消費(fèi)者直接付款。相比之下,在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)上,商品或勞務(wù)的提供者——醫(yī)院數(shù)目有限,尤其在農(nóng)村這一問(wèn)題更加突出;
醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)具有典型的非同質(zhì)性;
買(mǎi)賣(mài)雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng),買(mǎi)者信息不靈;
在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下,病人只支付費(fèi)用的一部分。這些特征說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在著市場(chǎng)失靈,具體表現(xiàn)在:

  

  1.供求不能形成相互制約關(guān)系

  醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)是典型的信息不完備,供求關(guān)系極為特殊。在這一市場(chǎng)上,消費(fèi)者(病人)通常處于劣勢(shì)地位,勞務(wù)的供給者(醫(yī)生)在供求兩個(gè)方面同時(shí)起著決定性作用。相對(duì)于病人來(lái)說(shuō),醫(yī)生是醫(yī)療勞務(wù)的供給者和決策者,而對(duì)醫(yī)療保健設(shè)備和藥品生產(chǎn)者而言,他們又是需求者;
消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療勞務(wù)的需求決策主要依賴于醫(yī)療勞務(wù)提供者為其作出。如病人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求的質(zhì)量、數(shù)量及成本,以及所需要的治療藥物的種類(lèi)、治療的方式、治療的地點(diǎn)等方面的決策都由醫(yī)生作出,病人通常沒(méi)有選擇和決策的權(quán)利。這種非正常的供求關(guān)系,造成醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中供給曲線與需求曲線的重合,以及市場(chǎng)均衡點(diǎn)確定的隨意性,進(jìn)而必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的低效率。因此,僅靠市場(chǎng)力量很難確保醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。

  

  2.具有間接公共物品的特征

  醫(yī)療衛(wèi)生屬于間接公共物品,其直接受益人具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性,但其間接受益人卻具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性。具有健康的身體是一個(gè)人的一種權(quán)利和愿望,也是一種很重要的人力資本。醫(yī)療衛(wèi)生狀況不僅對(duì)個(gè)人的行為與勞動(dòng)生產(chǎn)率有很大影響,而且對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生較大的外部效應(yīng)。如注射疫苗及傳染病的防治既對(duì)病人有利,同時(shí)也可以有效地降低疾病的蔓延,使別人間接受益。正是出于這種原因,為所有社會(huì)成員提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)是政府追求的目標(biāo),具體來(lái)說(shuō),個(gè)人不能因?yàn)槭杖氲冉?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的原因而被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)之外。在美國(guó),州與地方政府提供一些免費(fèi)的基本醫(yī)療保健勞務(wù),如防疫、產(chǎn)前檢查、血壓測(cè)試等,就是對(duì)這種人人擁有的基本權(quán)利的充分體現(xiàn)。

  

  3.市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的信息障礙

  病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)時(shí),通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)一般物品那樣可以通過(guò)比較的方式進(jìn)行選擇。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng),病人購(gòu)買(mǎi)的決策信息是相當(dāng)不充分和不透明的,如醫(yī)療衛(wèi)生的勞務(wù)質(zhì)量,醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性,一直要到勞務(wù)提供結(jié)束后才能知道,而這時(shí)病人對(duì)醫(yī)療勞務(wù)的需求就更沒(méi)有選擇余地。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。主要表現(xiàn)在:(1)逆向選擇造成醫(yī)療保障的覆蓋率過(guò)低。在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中,由于人們?cè)诩膊★L(fēng)險(xiǎn)、就醫(yī)可能性、醫(yī)療衛(wèi)生習(xí)慣和風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度等方面存在著很大的差異,往往造成對(duì)醫(yī)療勞務(wù)的預(yù)期需求量不同,結(jié)果是更可能需要醫(yī)療勞務(wù)和消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品的人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí),私人保險(xiǎn)公司選擇投保人的標(biāo)準(zhǔn)是贏利,因而吸納相對(duì)保險(xiǎn)公司而言好的保險(xiǎn),有些健康狀況很差或具有較高風(fēng)險(xiǎn)的人就會(huì)被拒之門(mén)外。這種醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇不利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能,必然導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)低的覆蓋率,使得醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)不足以保護(hù)居民健康。

  (2)道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的過(guò)度需求。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下,人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格,當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療勞務(wù)費(fèi)用的一小部分,且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí),過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療勞務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療勞務(wù)社會(huì)邊際成本大于邊際效用而形成的過(guò)度使用醫(yī)療勞務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突,不利于醫(yī)療財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行,造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加、虧損和正常運(yùn)行難以為繼,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮。

  

  二、美國(guó)政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的墓本做法

  醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的失靈,特別是在信息很難獲得和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的情況下,造成資源配置的扭曲和社會(huì)福利的減少,因而必須由第三方——政府的政策干預(yù)和供給,來(lái)監(jiān)督和保護(hù)消費(fèi)者的利益。20世紀(jì)80年代以來(lái),許多國(guó)家的政府越來(lái)越多地參與醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)這一公共產(chǎn)品的供給。公共支出中用于衛(wèi)生方面的開(kāi)支日益增加,政府政策中的衛(wèi)生政策以及衛(wèi)生政策中的衛(wèi)生保險(xiǎn)政策也變得更為重要。

  以美國(guó)為例,政府用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出分為直接支出和間接支出兩大類(lèi)。美國(guó)用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出,包括以下四個(gè)方面的內(nèi)容:第一項(xiàng)為老年醫(yī)療保健支出(medicare)。從1965年起開(kāi)始實(shí)行,為65歲及以上的老年人以及某些殘疾人提供醫(yī)療保健。這項(xiàng)支出由三部分構(gòu)成:住院保險(xiǎn)、附加保險(xiǎn)和醫(yī)療保健選擇計(jì)劃。住院保險(xiǎn)支出來(lái)源于工薪稅,目前稅率為2.9%,企業(yè)和個(gè)人各繳納1.45%;
附加保險(xiǎn)支出的融資主要有兩個(gè)渠道——75%來(lái)自一般稅收收入,25%來(lái)自保險(xiǎn)費(fèi);
醫(yī)療保健選擇計(jì)劃完全來(lái)自保險(xiǎn)費(fèi)收入。此項(xiàng)支出由聯(lián)邦政府管理,資格標(biāo)準(zhǔn)在各州都是統(tǒng)一的,2000年支出達(dá)$2160億。第二項(xiàng)是醫(yī)療補(bǔ)助支出(medicaid)。該支出項(xiàng)目也始于1965年,主要為低收入的家庭、貧窮老人以及殘疾人提供最基本的醫(yī)療勞務(wù)。醫(yī)療補(bǔ)助支出由州政府負(fù)責(zé)管理,享受醫(yī)療補(bǔ)助的條件和標(biāo)準(zhǔn)由各州按照聯(lián)邦政府的政策并依據(jù)本地實(shí)際情況具體制定。各州和地方按其人均收入水平的不同,須負(fù)責(zé)為醫(yī)療補(bǔ)助基金提供20%~50%的資金,其余部分主要由聯(lián)邦政府通過(guò)轉(zhuǎn)移撥款進(jìn)行補(bǔ)貼。2000年該項(xiàng)支出達(dá)$126億。第三項(xiàng)和第四項(xiàng)分別為退伍軍人醫(yī)療支出和公共部門(mén)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的研究及教育支出。

  除了上述政府用于公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接支出,還有兩種與衛(wèi)生保險(xiǎn)有關(guān)的稅收支出,屬于政府對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的間接支出,并在美國(guó)聯(lián)邦所得稅法案中明確加以規(guī)定。第一種是對(duì)企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)支出的稅收扣減。如果企業(yè)為其雇員支付醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)費(fèi),則這部分支付額不計(jì)入雇員所得稅稅基,也不計(jì)入工薪稅稅基。這表明政府在征稅時(shí),對(duì)個(gè)人用于醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)方面的支出是預(yù)先扣減的。顯然,這會(huì)極大地鼓勵(lì)企業(yè)增加用于醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)方面的支付,體現(xiàn)了政府對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)的支持政策。第二種稅收支出與對(duì)個(gè)人醫(yī)療開(kāi)支實(shí)行的所得稅扣減有關(guān)。這兩種將醫(yī)療保險(xiǎn)支付從稅基中扣除的做法,實(shí)質(zhì)上是對(duì)企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)貼。據(jù)統(tǒng)計(jì),這一項(xiàng)就使聯(lián)邦所得稅每年減少約$600億。

  政府通過(guò)以上措施對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)干預(yù),會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)明顯的結(jié)果:一是公共支出的財(cái)政擠出效應(yīng)。即政府的旨在增加社會(huì)福利的某些支出項(xiàng)目可以減少公眾有關(guān)的支出,從而使得公眾實(shí)際可支配的收入趨于增加。隨著政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健市場(chǎng)的干預(yù),消費(fèi)者可從政府的醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助中獲得一定的補(bǔ)償,從而有效地降低個(gè)人所必須支付的醫(yī)療價(jià)格,這樣政府的公共支出就替代了部分個(gè)人的實(shí)際支出,從而增加了個(gè)人現(xiàn)期可供支配的收入。二是干預(yù)過(guò)度帶來(lái)的效率損失。個(gè)人實(shí)際支付價(jià)格的降低,會(huì)在很大程度上鼓勵(lì)和刺激人們?cè)黾俞t(yī)療衛(wèi)生方面的開(kāi)支需求。假定醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)的邊際供給成本不變,那么隨著人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生勞務(wù)的需求增加就會(huì)產(chǎn)生效率損失。這部分損失是因?yàn)閭(gè)人通過(guò)增加消費(fèi)所得到的好處小于追加生產(chǎn)的成本而產(chǎn)生的,即個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生支出所達(dá)到的邊際收益,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邊際社會(huì)成本。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的這種效率損失意味著社會(huì)資源的浪費(fèi),這種浪費(fèi)是以其他部門(mén)所使用的資源相對(duì)減少為代價(jià)的。由政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)干預(yù)所產(chǎn)生的這種低效率現(xiàn)象,說(shuō)明政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的干預(yù)不能過(guò)度。

  

  三、我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況的實(shí)證分析

  如上所述,由于公共衛(wèi)生領(lǐng)域具有典型的外部性,并且醫(yī)療領(lǐng)域具有供需雙方的信息不對(duì)稱(chēng)特征,因此,這兩個(gè)領(lǐng)域都存在著市場(chǎng)失靈,需要政府介入來(lái)提高資源的配置效率。如在OECD國(guó)家,衛(wèi)生費(fèi)用的大部分是由政府承擔(dān)的,并且?guī)缀醵荚?0%以上。而我國(guó)在20世紀(jì)90年代后確立了以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系為改革目標(biāo),醫(yī)療保障制度改革也逐漸走向市場(chǎng),從公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療逐漸向個(gè)人付費(fèi)傾斜,其結(jié)果是我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成了世界上最市場(chǎng)化的國(guó)家之一。我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的變化情況直接反映出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的變革,即計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療制度徹底被打破,我國(guó)居民開(kāi)始成為衛(wèi)生支出的主要負(fù)擔(dān)人。具體表現(xiàn)為政府的衛(wèi)生費(fèi)用支出比例不斷減少,而居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重。

  從“衛(wèi)生總費(fèi)用”指標(biāo)的規(guī)模和構(gòu)成看,從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(見(jiàn)表1)可知,1990~2002年這13年間,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用各部分絕對(duì)值都有所增長(zhǎng),但衛(wèi)生總費(fèi)用中各部分比重的變化卻是不一致的。其中,政府預(yù)算衛(wèi)生支出從1990年的25.1%下降到2002年的15.2%,下降了9.9個(gè)百分點(diǎn);
社會(huì)衛(wèi)生支出由39.2%下降為26.5%.下降了12.7個(gè)百分點(diǎn);
居民個(gè)人衛(wèi)生支出呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)勢(shì)頭,由1990年占衛(wèi)生總費(fèi)用的35.7%增長(zhǎng)到2002年的58.3%,上升了22.6個(gè)百分點(diǎn)。從國(guó)際比較來(lái)看,衛(wèi)生總費(fèi)用這一國(guó)際指標(biāo),2000年我國(guó)人均衛(wèi)生支出在世界191個(gè)國(guó)家中排名141位,仍屬低下水平。并且,公共衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的平均比例呈不斷下降趨勢(shì)。1997~1998年低收入國(guó)家(人均年收入在1000~2200美元之間)的公共衛(wèi)生支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%,中等收入國(guó)家(人均年收入在2200~7000美元之間)的平均比例為2.25%,而我國(guó)政府用于公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)總額在國(guó)家財(cái)政支出中的比例從1996年的2.36%下降到2000年的1.71%.特別是20世紀(jì)90年代以后,我國(guó)財(cái)政公共衛(wèi)生支出占GDP 的比重也在逐年下降,這反映出我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)支出的增長(zhǎng)速度與GDP 增長(zhǎng)比例是極不協(xié)調(diào)的,至少?zèng)]有保證趨勢(shì)上的一致性。這和國(guó)際上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)加大公共衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。

  表1全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用

  

  注:注①衛(wèi)生總費(fèi)用為測(cè)算數(shù);
②本表按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算。

  數(shù)據(jù)來(lái)源:《2004年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》,見(jiàn)衛(wèi)生部網(wǎng)頁(yè)http://www.moh.gov.cn 統(tǒng)計(jì)信息資料中心。

  從政府公共衛(wèi)生支出的構(gòu)成看,各個(gè)項(xiàng)目配置不盡合理,城鄉(xiāng)配置很不均衡。其一,從“衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)”使用情況看,受市場(chǎng)利益導(dǎo)向的影響,財(cái)政投入到效益回收快的醫(yī)院體系的較多,對(duì)于衛(wèi)生防疫這種很難看到顯著效果的事業(yè)投入較少,而且公共衛(wèi)生支出用于農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的比重很小。目前政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要用于醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是縣及縣以上醫(yī)院,并且主要是人員經(jīng)費(fèi)支出,即工資的比例每年都在上升,而真正用于開(kāi)展衛(wèi)生活動(dòng)的業(yè)務(wù)和公務(wù)費(fèi),每年都在減少,且比例較低。其二,本應(yīng)由政府承擔(dān)的純粹公共衛(wèi)生服務(wù)和具有較強(qiáng)的公共服務(wù)性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,其供給嚴(yán)重不足。其三,在治療服務(wù)項(xiàng)目的配置上,國(guó)家對(duì)治療服務(wù)財(cái)政撥款的80%用于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu),而城市的80%的撥款用于城市的大醫(yī)院。由于城市大醫(yī)院對(duì)弱勢(shì)群體的不可及性,使得對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼,實(shí)際上已偏離了在治療服務(wù)中公共支出為解決公平的目標(biāo)。最后,由于長(zhǎng)期以來(lái)形成的城鄉(xiāng)二元的制度格局和政策慣性,政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好。在1990年到2002年間,在農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中,政府和社會(huì)衛(wèi)生投入所占的比重下降,而農(nóng)民個(gè)人直接支出費(fèi)用所占的比重上升。由于公共衛(wèi)生和醫(yī)療支出在城鄉(xiāng)的差距擴(kuò)大,我國(guó)農(nóng)村的各項(xiàng)公共衛(wèi)生指標(biāo)都遠(yuǎn)低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。

  從公共衛(wèi)生效益看,我國(guó)預(yù)防支出中只注重常見(jiàn)疾病的控制,而缺乏完善的疾病預(yù)防體系和應(yīng)對(duì)流行病突發(fā)的能力。1990年~2002年間居民衛(wèi)生需求的不斷增長(zhǎng)沒(méi)有帶來(lái)國(guó)民健康水平的增長(zhǎng),在傳染病和地方病的防治方面也有退步跡象,這說(shuō)明衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化不僅沒(méi)有促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率,而且也在很大程度上損害了公平原則。

  

  四、規(guī)范公共財(cái)政在財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入機(jī)制

  為了適應(yīng)市場(chǎng)化改革的需要,同時(shí)改變公共衛(wèi)生支出項(xiàng)目不合理的局面,必須按照公共財(cái)政的要求,對(duì)公共財(cái)政介入公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入機(jī)制進(jìn)行合理有效的設(shè)計(jì)。

  一是重新認(rèn)識(shí)市場(chǎng)化改革過(guò)程中政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職能和定位。對(duì)于關(guān)系到國(guó)計(jì)民生和勞動(dòng)力素質(zhì)的公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品,在由市場(chǎng)提供存在效率缺失的情況下,(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

  政府財(cái)政應(yīng)該很好地發(fā)揮其公共提供的支持職能和重要作用,成為最為主要的投入者。為此,要加大財(cái)政公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模。爭(zhēng)取在每年的公共預(yù)算中,公共衛(wèi)生支出有所增長(zhǎng),用3年左右的時(shí)間達(dá)到世界銀行要求的最低標(biāo)準(zhǔn),再用5~10年的時(shí)間達(dá)到中等水平。同時(shí)在今后的財(cái)政預(yù)算支出中,政府應(yīng)該在近年來(lái)財(cái)政收入增長(zhǎng)較快的情況下,用好稅收等各項(xiàng)財(cái)政收入的增長(zhǎng)部分,建立一個(gè)有法律保障的穩(wěn)定的資金來(lái)源和使用監(jiān)督機(jī)制。需注意的是,醫(yī)療衛(wèi)生供給水平的提高要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人均GDP 的增長(zhǎng)相適應(yīng),其適度的標(biāo)準(zhǔn)是既保證人們基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求又不致過(guò)度消費(fèi)有限的資源。

  二是重新調(diào)整支出配置。應(yīng)及時(shí)調(diào)整政府行為和財(cái)政支出結(jié)構(gòu),加大政府在疾病預(yù)防事業(yè)中的投入,提高財(cái)政公共衛(wèi)生支出中預(yù)防保健支出的比例,合理進(jìn)行預(yù)防工作管理,為居民生活和國(guó)家發(fā)展構(gòu)筑第一道防線。另外,應(yīng)合理分配突發(fā)性醫(yī)療事件事前投入和事后投入的比例,加大財(cái)政事前防范支出的比例。事前投入耗時(shí)長(zhǎng),需要跨年度的連續(xù)性投入與建設(shè),所需的資金投入總量可能會(huì)很大,但相對(duì)于因事前投入不足而引發(fā)的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言,事前投入的重要性是顯而易見(jiàn)的。因此,必須合理確定事前投入與事后投入的比例與關(guān)系,從而提高這部分公共資源的配置效率和提高危機(jī)管理的應(yīng)急能力。

  三是盡快建立適合我國(guó)國(guó)情的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。應(yīng)建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度,縮小地區(qū)之間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均衡,特別是進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的差別。具體而言,進(jìn)行農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織變革,根據(jù)各地區(qū)的不同情況,實(shí)施不同形式的農(nóng)民健康保障。如東部發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村可以實(shí)行不同形式的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn),中西部貧困地區(qū)農(nóng)村,通過(guò)中央政府轉(zhuǎn)移支付來(lái)扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和供給體系的建設(shè),實(shí)施貧困人口的醫(yī)療救助。與此同時(shí),對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人員進(jìn)行實(shí)用技術(shù)培訓(xùn),以合同形式開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),重建鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)的合作共生關(guān)系。

  四是完善醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的補(bǔ)償機(jī)制。公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償制度,要根據(jù)不同項(xiàng)目的性質(zhì)合理確定。一些純粹的公共衛(wèi)生項(xiàng)目應(yīng)由差額預(yù)算撥款逐漸地恢復(fù)全額預(yù)算撥款,如防疫體系不宜采用市場(chǎng)化的方式,如果基層衛(wèi)生防疫工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了各類(lèi)創(chuàng)收服務(wù),各級(jí)衛(wèi)生防疫部門(mén)利用公共衛(wèi)生設(shè)施提供市場(chǎng)化服務(wù)來(lái)籌集資金,走有償服務(wù)的路,就不可避免地使公共防疫體系建設(shè)受到部門(mén)利益的沖擊,影響了衛(wèi)生防疫系統(tǒng)處理重大疫情和突發(fā)事件的應(yīng)變能力,因此應(yīng)由財(cái)政扶持獲得足夠的經(jīng)費(fèi)保障。對(duì)于具有一定外部性的準(zhǔn)公共衛(wèi)生項(xiàng)目,其性質(zhì)決定了鮮有私人部門(mén)的資金進(jìn)入,但差額補(bǔ)貼,又使之面臨創(chuàng)收的壓力。為了確保提供這類(lèi)項(xiàng)目時(shí)較好地兼顧提供有償服務(wù)與提高服務(wù)質(zhì)量和效果的關(guān)系,政府可通過(guò)提供補(bǔ)貼來(lái)控制價(jià)格,使用者可以付少量費(fèi)用。對(duì)于治療服務(wù),政府要明確界定具體的介入項(xiàng)目,選擇適當(dāng)?shù)慕槿敕绞剑乐箤?duì)私人服務(wù)的替代,真正起到對(duì)私人服務(wù)的補(bǔ)充作用。在這方面,必須正確引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的營(yíng)利傾向,一定程度上限制馬太效應(yīng),即把醫(yī)療衛(wèi)生資本投向有經(jīng)濟(jì)效益的領(lǐng)域,如大型醫(yī)院、高精尖設(shè)備,以及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人力資源向城市集中,形成強(qiáng)者更強(qiáng)、弱者更弱的格局。

  

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