摘   要：隨著醫(yī)療保險制度的不斷深入，我國已進入全民醫(yī)保時代，醫(yī)療保險制度的落實與推進以醫(yī)院為載體通過對患者提供的服務(wù)得以體現(xiàn)。醫(yī)院如何應對改革，確保制度扎實推進以及更好的服務(wù)于患者是對醫(yī)院提出的新要求。利用信息化管理手段是醫(yī)院順應醫(yī)保制度改革，有效提升管理水平的重要手段。
　　關(guān)鍵詞：信息化;醫(yī)療保險;醫(yī)院管理
　　中圖分類號：R197.3                                  文獻標識碼：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.009
　　文章編號：1006-1959（2018）05-0025-02
　　Problems and Countermeasures of Hospital Medical Insurance Information Management
　　YAN Qin，ZHANG Yong-jun
　�。∣ffice of Medical Insurance，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，School of Medicine，Shihezi University，Shihezi 832008，Xinjiang，China）
　　Abstract：At present， with the deepening of the medical insurance system， our country has entered the era of universal medical insurance. The implementation and promotion of the medical insurance system is embodied by the service provided to the patients by the hospital. How to deal with the reform in the hospital？ It is a new requirement for the hospital to ensure the system to advance firmly and to serve the patients better. The use of information management means is an important means for hospitals to comply with the reform of the medical insurance system and effectively improve the management level.
　　Key words：Informationization;Medical insurance;Hospital management
　　醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的載體，如何適應改革，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，同時兼顧醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益[1]，已成為醫(yī)院管理面臨的全新課題。信息化的有效利用使規(guī)范化、科學化的管理理念滲透到醫(yī)院管理之中，使醫(yī)院的決策建立在對信息的全面掌握和科學評價的基礎(chǔ)之上，助力醫(yī)院由經(jīng)驗管理向信息管理轉(zhuǎn)變[2]，使醫(yī)院面對復雜多變的醫(yī)保政策調(diào)整能從容應對。
　　1 信息化在醫(yī)院醫(yī)保管理中的運用成效
　　1.1信息化助力醫(yī)院醫(yī)保運營數(shù)據(jù)的科學評價  醫(yī)療衛(wèi)生制度改革已把患者-醫(yī)院的二元關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?醫(yī)院-醫(yī)保管理部門的多元關(guān)系，醫(yī)療保險制度改革的重點轉(zhuǎn)變?yōu)樘剿髦Ц斗绞礁母颷3]，醫(yī)院作為連接醫(yī)療保險制度改革的載體，要想做好醫(yī)保管理，絕不能局限在對醫(yī)保政策的解讀和考核，而應依賴于醫(yī)院醫(yī)保運營數(shù)據(jù)的科學評價。醫(yī)院HIS終端和金保系統(tǒng)通過信息化平臺傳輸醫(yī)療費用信息，醫(yī)院通過終端接口提取聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)資料，包括：科室、姓名、住院號，醫(yī)療總費用、患者自付費用、醫(yī)院墊付費用等基本數(shù)據(jù)，然后通過基本數(shù)據(jù)測算出各項醫(yī)保指標運營情況，如：自費率、自付率、藥品比例等，從中找出問題和不足，及時發(fā)現(xiàn)使用貴重材料和藥品等因素造成超定額的高費用科室，發(fā)出預警提示，并采取重點關(guān)注，醫(yī)保運營數(shù)據(jù)為科室改進提供了科學依據(jù)，使各項改進措施有的放矢。尤其是現(xiàn)階段國內(nèi)大多數(shù)社保對醫(yī)院的付費方式均采用總額預付制為主的多種付費方式為補充的付費方式，信息化的統(tǒng)計分析可以讓科室實時跟蹤，動態(tài)了解醫(yī)�；�金使用情況，便于科室主動參與到費用的管理和控制環(huán)節(jié)過程中。
　　1.2信息化實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)無縫對接  既往社保與醫(yī)院的結(jié)算方式為手工記賬方式，月底人工逐一核對結(jié)算人次，完成社保與醫(yī)院的結(jié)算，信息化改變了傳統(tǒng)手工對賬、核賬、統(tǒng)賬等的繁瑣與不變，減少了人工統(tǒng)計等因素造成的疏漏和差錯。信息化的有效利用將每月繁雜的結(jié)算數(shù)據(jù)群進行預統(tǒng)計，分類按照醫(yī)保政策做好賬目清算，然后通過和社保機構(gòu)的對賬，準確高效完成核賬，結(jié)賬工作，使結(jié)算由原來的社保機構(gòu)單方統(tǒng)計變?yōu)殡p方核賬結(jié)算的方式，提高了效率，減少了醫(yī)療機構(gòu)被動結(jié)算后，核賬發(fā)現(xiàn)錯誤需平賬、銷賬等原因帶來的麻煩，做到月結(jié)月清，同時信息化數(shù)據(jù)庫保存較紙質(zhì)材料更突顯方便，節(jié)約了空間，有保留時間長、易于查詢等優(yōu)勢。
　　1.3信息化有效改善了醫(yī)療質(zhì)量  醫(yī)院通過HIS系統(tǒng)和社保機構(gòu)對接，通過信息化智能監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)的各項診療行為的過程進行監(jiān)控，信息化管理手段改變了醫(yī)療服務(wù)購買者的被動性，能從源頭上控制醫(yī)療服務(wù)提供者的壟斷性。監(jiān)控過程中，對不規(guī)范的醫(yī)療行為通過對話框彈跳方式即時發(fā)出預警或提示，如：超權(quán)限用藥問題，提醒醫(yī)生修正醫(yī)囑;收費超上限問題，提醒醫(yī)生此項收費不合理，醫(yī)生應當解釋或退費處理;醫(yī)保限用藥使用超范圍問題等等，都會根據(jù)醫(yī)囑即時發(fā)出提醒，使得醫(yī)療質(zhì)量把關(guān)伴隨診療全過程，規(guī)范化、即時性的干預式管理與主動管理相結(jié)合，把工作重心由處理違規(guī)、化解矛盾轉(zhuǎn)變?yōu)轭A防違規(guī)和矛盾的產(chǎn)生[4]。信息化對醫(yī)療質(zhì)量的智能監(jiān)控，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了管理效率，并大大減少了人工監(jiān)管帶來的各種弊端。

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