摘要 該文介紹了作為認知損傷臨床評估最優(yōu)方法的必要條件。評估的一個重要目的是將關(guān)于功能區(qū)域的優(yōu)勢和劣勢的假設(shè)公式化，并據(jù)此設(shè)定適當?shù)目祻?fù)目標，評價康復(fù)的結(jié)果。為了達到這一目的，評估應(yīng)該開始于康復(fù)之前，貫穿于康復(fù)過程，并持續(xù)到康復(fù)結(jié)束以后。文中比較了兩種評估方法：量表法和假設(shè)檢驗法。為了考察認知損傷及其引起的障礙的變化，測驗應(yīng)該具有信度、敏感性和效度。量表法通常不具備這三個必要條件，而假設(shè)檢驗法在這方面更好。該文以一例獲得性失語癥的詞語產(chǎn)出損傷評估為例，介紹了假設(shè)檢驗法的應(yīng)用。
　　關(guān)鍵詞 評估，康復(fù)，循證實踐，假設(shè)檢驗，認知神經(jīng)心理學。
　　分類號 B842
　　
　　1引言
　　
　　近30年來，人們已經(jīng)認識到獲得性腦損傷，尤其是外傷性腦損傷將會對患者的日常行為產(chǎn)生長期影響。從那時起，人們就對這種損傷對患者造成的潛在機制，及其引發(fā)的一系列認知、行為和情緒變化的本質(zhì)產(chǎn)生了濃厚的興趣。另外，由于腦損傷所引起的一系列影響，給個體的正常生活帶來了極大的不便，這就使得認知損傷個體的康復(fù)訓練顯得尤為重要，康復(fù)訓練的效果好壞將直接影響到他們能否回到正常的生活中去。而在康復(fù)訓練之前，有效的認知損傷評估是必須的，這將直接影響恢復(fù)訓練手段的選擇。本文將主要介紹兩種方法―量表法和假設(shè)檢驗法，在此之前，我們首先來探討一下認知損傷評估的目的。
　　廣義上講，認知損傷評估是用來診斷腦損傷患者認知功能的工具，它所診斷的問題涉及了認知障礙評估的核心問題。首先，這種評估與失語癥的診斷是有區(qū)別的。其次，這種評估應(yīng)該是和失語癥的類型（如Broca失語癥、Wernicke失語癥、傳導(dǎo)性失語癥等）相聯(lián)系的。最后，評估的作用應(yīng)該是用來診斷認知損傷對日�；顒踊蛏�活質(zhì)量的影響。事實上，由于評估者的診斷目的不同，造成了評估方法的多樣性。認知損傷評估的主要目的是通過評估充分了解患者受損與保留的認知功能，為隨后的治療制定一個科學的目標[1,2]，并在治療過程中評估治療的效果。此外，在康復(fù)訓練過程中，全面的評估對失語癥治療師也是非常關(guān)鍵的，這也是本文所關(guān)注的焦點。當然，這并不意味著評估手段是設(shè)置治療目標的唯一因素，它應(yīng)該與失語癥患者本人及其家屬一起組成構(gòu)建治療目標的因素。下面我們就逐一地介紹對言語損傷的主要評估方法。
　　
　　2 言語損傷的評估方法
　　
　　在對言語損傷的治療實踐中，人們主要使用兩種治療方法，量表法和假設(shè)檢驗法。
　　2.1 量表法
　　量表法可被認為是無論失語癥患者當前的癥狀是什么，它只能是利用失語癥評估量表進行測評。評估量表的選用會根據(jù)病情的嚴重程度或者病情發(fā)展的不同階段進行調(diào)整。量表法通常有以下特點：首先，人們一般利用特定量表的全部內(nèi)容來評定失語癥患者的情況。多數(shù)情況下，這種量表由幾個子量表組成。其次，當對失語癥患者測完所有子量表后，通常能生成該患者的一個嚴重程度的總體得分以及病情的大致情況，通過把該得分與正常人或者失語癥患者的常模進行比照，來對失語癥進行分類。其實，這種思想在失語癥標準調(diào)查問卷中得到了具體的體現(xiàn)。例如，評估量表BDAE（波士頓失語癥診斷測驗，the Boston Diagnostic Aphasia Examination）、MTDDA（明尼蘇達州失語癥鑒別診斷量表，Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia）、PICA（Porch溝通能力指數(shù)量表，Porch Index of Communicative Ability）和WAB（西方失語癥測驗，Western Aphasia Battery）[3~8]，它們也在失語癥篩選評定量表中得到了體現(xiàn)，如AST（失語癥篩選測驗，the Aphasia Screening Test）和FAST（失語癥篩選測驗，F(xiàn)renchay Aphasia Screening Test）[9~11]。
　　事實上，上述MTDDA，PICA，BDAE和WAB量表在編寫初始不是為了從根本上闡明語言障礙的本質(zhì)，其測驗的結(jié)果只是從診斷的癥狀方面給予解釋，而這些診斷出的癥狀其實是語言損傷所形成的表面癥狀。但是，Goodglass認為標準化失語癥量表的部分功能就是對綜合癥進行分類[12]。量表同時也能為臨床醫(yī)生提供有關(guān)患者語言技能的一般情況。事實上，至少在英國和澳大利亞，這是臨床醫(yī)生使用量表的普遍目的。然而，通過某些子量表的得分來提供患者語言能力的一般情況，這種做法僅僅在理論的框架內(nèi)解釋才是有價值的。盡管量表所得到的數(shù)據(jù)在其他的理論框架中能夠形成有關(guān)語言功能的假設(shè)，但量表本身并沒有提供這種理論框架。表面的癥狀并不是潛在的語言損傷的可靠指標，因此評估應(yīng)該進一步深入。例如，BDAE中包含六個項目的聽覺理解的分測驗可以檢測到聽覺的損傷，但是這種損傷的本質(zhì)仍然不清楚，還必須經(jīng)過進一步的檢測才可能得到損傷是單純的語義加工受損還是語音輸入受損，或者是非語言的受損（如聲音加工、視覺識別等），還是任務(wù)要求的問題（如記憶、注意）等。即使分測驗的結(jié)果表明患者的語言能力沒有受損，但還是有必要進行進一步檢測（如語義判斷任務(wù)中，選用抽象詞做材料），這樣可以在更嚴格的條件下弄清楚患者的聽覺理解詞匯能力是否完好。
　　失語癥量表通常被用于比較患者在治療前后的語言改善情況，來推斷失語癥隨時間的發(fā)展變化狀況。但是，也有研究者認為這種做法是不合適的[1,13,14]，其存在的問題有以下幾方面：
　　a. 量表對治療變化缺乏敏感性。理論上說，測量治療效果的評估工具必須對變化敏感，但是量表作為一個整體，其項目較多，而大多數(shù)分量表的項目卻又太少。這就導(dǎo)致患者在某一個方面的進步，可能在整個量表上沒有體現(xiàn)出來，因為量表的項目太多，而有所變化的項目太少。
　　b. 失語癥患者從一個療程到另一個療程中，在量表上通常只在某些特定的方面有所變化。例如，Howard，Patterson，F(xiàn)ranklin等證明[15]，即使患者所有的命名成績從一個療程到另一個療程保持不變，但某天命名某個項目上的成績并不能夠用來預(yù)測幾天之后的命名成績。另外，除了語言損傷本身造成量表得分變化外，一些其他外在因素（如晚上比白天完成任務(wù)時的得分低）也會引起該分數(shù)的變化。
　　在評估中，項目數(shù)量越少，就越難區(qū)分測量分數(shù)的變化是真正治療結(jié)果的改變還是其他干擾因素造成的。正如Howard和Hatfield 所說“標準化測試是用來測量在所有水平上的一般性缺陷，而不能用來測量特異性的改進，特別是在解釋不可靠的數(shù)據(jù)時[2]�！�
　　2.2 假設(shè)檢驗法
　　假設(shè)檢驗的評估方法是在認知神經(jīng)心理學的理論框架內(nèi)的。認知神經(jīng)心理學的方法是指系統(tǒng)性地評估認知任務(wù)中的各個加工成分（如同認知理論的建構(gòu)）從而了解這些認知加工中哪些完好，哪些受損。也就是在認知模式中建構(gòu)一個特定功能的受損水平。因為這種方法測驗一個理論模型中的成分，因此，調(diào)查者必須對理論模型和評估方法的假設(shè)都有充分的了解。沒有這些前提，對測驗結(jié)果的解釋就不可能正確。這種方法的基礎(chǔ)是根據(jù)病人在完成任務(wù)過程中所犯的錯誤，了解該病人哪些認知加工過程完好，哪些受損。但是，由于不同的障礙可能會顯示出同樣的癥狀，所以僅進行一項任務(wù)的測查是不夠的，還必須在不同的認知加工水平上施加多個不同的任務(wù)，來揭示出障礙的真正環(huán)節(jié)。這種評估方法能夠非常精確地鑒別病人的問題，并且知道哪些認知加工功能依然保持完好。同理，通過再測驗也能夠精確地監(jiān)控治療的效果。
　　認知神經(jīng)心理學方法的基本假設(shè)是，大腦的語言系統(tǒng)是由相互分離的加工模塊組成，并且他們可以選擇性地受損。為此，假設(shè)檢驗法的目的是全面提供這些模塊的信息，通過與正常人相比，來發(fā)現(xiàn)失語癥患者在言語機能上正�；蚴軗p的功能�！罢Z言評估猶如一個反復(fù)進行假設(shè)檢驗的過程�！边@種方法并不是想讓所有患者做完全部測驗，而是要盡可能正確地構(gòu)建起一個對患者障礙的假設(shè)，并選擇一些評估量表來檢驗這些假設(shè)，這些測驗的結(jié)果將告訴你隨后治療的方向。
　　什么是一個假設(shè)呢？它是指提出一個針對一些特定群體或現(xiàn)象的解釋，它既可以作為一個仍需證實的推測以指導(dǎo)進一步的調(diào)查，也可以是公認的最可能解釋（Macquarie Dictionary）。在這里，關(guān)鍵是在一個模型中提出一個有關(guān)障礙本質(zhì)的假設(shè)，從而指導(dǎo)對失語癥患者的進一步研究。因此，不是要求患者做完所有BDAE或WAB量表，而是只做其中一部分內(nèi)容，來驗證或推翻假設(shè)�；�于這種假設(shè)，臨床醫(yī)生可以選擇最有可能支持/反對這種假設(shè)的評估方法。這些評估方法可能是正式的量表，也可能是非正式的量表。評估結(jié)果可以用來修正假設(shè)，并且這樣的測試可以一直做下去直到病人的病情足夠清楚，以便支持治療。Howard和Hatfield指出制定治療計劃并不需要將所有存在疑問的問題都解釋清楚[2]，只需要有一個足以推動治療的假設(shè)就可以了，然后治療又將作為驗證假設(shè)的手段（見圖1）。
　　
　　圖1 假設(shè)檢驗法評估失語癥的示意圖
　�。ㄒ�自Cole,1993）
　　
　　總的來說，標準化失語癥量表被認為不適合用來測量治療恢復(fù)情況，也不適合用來測量失語癥隨時間的變化情況[1,2,13,14]。因此，假設(shè)檢驗法在檢測語言損傷方面是最有效、最有臨床價值的方法[2,16]。再次強調(diào)的是，假設(shè)檢驗法必須使用可信的，包含足夠項目的檢測，才能夠產(chǎn)生基于語言加工的理論模型的可信的、可重復(fù)的診斷。
　　下面將通過一個例子來說明用假設(shè)檢驗法治療失語癥的基本過程�；颊逩eorge是一位70歲的病人，他主述自己有記憶障礙，特別是在想說某個詞時，不能把它提取出來。治療師與他談話中發(fā)現(xiàn)，George存在明顯的取詞困難，話語不完整，極少的明顯錯誤。治療師初步假設(shè)，George的語音加工過程無損傷，因為他能正確發(fā)出詞匯的語音。他存在提取詞匯的語義或通達詞匯的語音表征困難。初步的評估發(fā)現(xiàn)，他對圖片命名的正確率為52%。此時，初步假設(shè)不變。為了弄清楚他到底是提取詞匯語義和/或通達語音表征存在困難，治療師做了進一步評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)George對詞匯理解的正確率是38/40。由此說明，George的語義系統(tǒng)是正常的，而是在通達語音表征的過程中出現(xiàn)了障礙。由此便制定了相應(yīng)的治療方案是，利用已有的語義和語音研究所用的手段技術(shù)，改進George的語音通達過程。
　　
　　3 結(jié)語
　　
　　對語言障礙的評估是一件復(fù)雜的工作。由于語言的復(fù)雜性和多樣性，試圖評估失語癥個體各個方面的情況是不恰當?shù)�，比較合理的做法是，評估手段要基于假設(shè)，在觀察及大量訪談討論的基礎(chǔ)上制定出來。而且，這種手段不僅適用于確定語言功能的損傷，而且也有利于改善個體的各方面以及由失語癥造成對社會的影響。
　　評估通常不適宜采用一般性范圍跨度大的手段，它應(yīng)該要基于假設(shè)，且評估的手段應(yīng)該比較可靠和敏感，評估的結(jié)果應(yīng)該能夠與行為樣本相比較。為了能夠有效地評估失語癥個體，并且利用這些評估結(jié)果有效地追蹤康復(fù)訓練的變化，我們必須明白所用評估工具的長處和短處，在訓練中，盡量克服其不足，讓評估的結(jié)果有效可靠。
　　
　　參考文獻
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