摘要　由于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法治療人格障礙面臨許多問(wèn)題和挑戰(zhàn)，Young在認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了圖式治療。圖式治療關(guān)注患者的早期適應(yīng)不良圖式和適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式，并通過(guò)一系列治療策略，幫助患者改變?cè)缙谶m應(yīng)不良圖式，形成更健康的行為方式。圖式治療是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合依戀理論、客體關(guān)系理論、格式塔理論和建構(gòu)主義理論的整合治療模型，其整合的優(yōu)勢(shì)為今后的發(fā)展帶來(lái)很大空間。
　　關(guān)鍵詞　認(rèn)知行為治療，圖式治療，早期適應(yīng)不良圖式，應(yīng)對(duì)方式。
　　分類(lèi)號(hào)　B849；R395
　　
　　1　傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)
　　
　　自Beck發(fā)表《抑郁癥的認(rèn)知治療》以來(lái)，傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法在許多心理障礙的治療方面得到廣泛運(yùn)用，其療效也得到相關(guān)實(shí)證研究的支持。但是運(yùn)用傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法治療人格障礙患者時(shí)，通常很難產(chǎn)生效果，即使少數(shù)患者癥狀有改善也容易很快復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療的療程較短，并把緩解患者的癥狀、建立改變的技能和解決當(dāng)前問(wèn)題作為治療目標(biāo)。這種療法對(duì)患者存在一些假設(shè)，滿足這些假設(shè)是產(chǎn)生治療效果的必要條件，而有人格問(wèn)題的患者具有許多心理特質(zhì)，這些特質(zhì)使得他們無(wú)法滿足傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的這些假設(shè)。
　　假設(shè)一：患者會(huì)遵守治療程序。認(rèn)知行為理論認(rèn)為患者有求治動(dòng)機(jī)，只要在治療中給予一些積極強(qiáng)化，他們就會(huì)遵守必要的治療程序。但是，人格問(wèn)題患者的求治動(dòng)機(jī)很復(fù)雜，他們更感興趣的是獲得治療師的安慰，而不是解決自身的問(wèn)題。他們不完成家庭作業(yè)，也不愿學(xué)習(xí)自我控制的策略。
　　假設(shè)二：患者能夠了解自己的認(rèn)知和情緒，并報(bào)告給治療師。認(rèn)知行為治療師認(rèn)為，經(jīng)過(guò)一定的訓(xùn)練，患者能夠觀察并記錄自己的想法和感受，逐步具備自我監(jiān)控的技能。但有人格問(wèn)題的患者通�；乇苌顚拥淖晕叶床�，他們無(wú)法接近自己的認(rèn)知和情緒，通過(guò)回避重要情境來(lái)減少自身的負(fù)性情緒，而這是認(rèn)知行為治療的很大障礙。
　　假設(shè)三：患者的問(wèn)題可以通過(guò)認(rèn)知行為技術(shù)得到改變。有人格問(wèn)題的患者通常具有刻板的人格特點(diǎn)，他們問(wèn)題的關(guān)鍵是歪曲的自我認(rèn)同，為了保持自我認(rèn)識(shí)的一致性，他們刻板地堅(jiān)持對(duì)自己的歪曲看法，改變這種形成多年的自我認(rèn)同對(duì)他們而言是具有毀滅性的，僅通過(guò)認(rèn)知行為技術(shù)很難改變他們歪曲的信念和自我挫敗的行為。
　　假設(shè)四：患者可以在短期療程內(nèi)與治療師建立合作的咨訪關(guān)系。建立治療關(guān)系的困難并不是認(rèn)知行為療法關(guān)注的問(wèn)題，但是對(duì)于人格問(wèn)題患者卻是一個(gè)很難克服的障礙。許多有人格問(wèn)題的患者在生命早期沒(méi)有與重要他人建立安全的依戀關(guān)系，他們終生受到人際問(wèn)題的困擾。咨訪關(guān)系是患者人際關(guān)系的一部分，人格問(wèn)題患者要與治療師建立信任、合作的關(guān)系是十分困難的，傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法沒(méi)有考慮這一點(diǎn)。
　　假設(shè)五：患者的問(wèn)題明確具體，可以作為治療目標(biāo)。認(rèn)知行為療法把患者的具體問(wèn)題作為治療目標(biāo)，但對(duì)于有人格問(wèn)題的患者而言，他們的問(wèn)題是慢性、模糊、彌散的，很難確定問(wèn)題到底是什么。他們從記事起就在生活的很多方面都不滿意，他們不能在工作中發(fā)揮潛能，不能與同伴友好相處，無(wú)法建立長(zhǎng)期的戀愛(ài)關(guān)系。這些泛化了的內(nèi)容很難確定一個(gè)統(tǒng)一的主題，無(wú)法成為認(rèn)知行為療法的治療目標(biāo)。
　　
　　2　圖式的概念及生物機(jī)制
　　
　　2.1圖式的概念
　　Beck在1967年發(fā)表的《抑郁癥的認(rèn)知治療》中提到，抑郁癥是由于個(gè)體存在許多對(duì)自身、對(duì)世界和對(duì)未來(lái)的認(rèn)知歪曲造成的，適應(yīng)不良的認(rèn)知圖式是這些認(rèn)知歪曲的基礎(chǔ)。后來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，人們都把關(guān)注的焦點(diǎn)放在了認(rèn)知歪曲上，而對(duì)圖式的作用則研究甚少。由于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法在治療人格障礙中受挫，與Beck一起工作的Young經(jīng)過(guò)20余年的理論和實(shí)踐探索創(chuàng)建了圖式療法(schema therapy)。圖式療法是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合依戀理論、客體關(guān)系理論、格式塔理論和建構(gòu)主義理論的整合治療模型。
　　圖式治療中一個(gè)貫穿始終的概念是早期適應(yīng)不良圖式(early maladaptive schema)，治療師通過(guò)對(duì)患者早期適應(yīng)不良圖式的評(píng)估、干預(yù)和修復(fù)，促進(jìn)患者的改變。早期適應(yīng)不良圖式，包括認(rèn)知、情緒和軀體感覺(jué)等方面，是個(gè)體在童年或青春期形成的關(guān)于自我以及自我與他人關(guān)系的彌散性主題，這個(gè)主題有顯著的功能不良并會(huì)影響個(gè)體一生。早期適應(yīng)不良圖式是未滿足的核心情感需要(對(duì)他人的安全依戀、自主性和認(rèn)同感、表達(dá)正當(dāng)需要的自由等)、早期經(jīng)歷和個(gè)體情緒氣質(zhì)的共同作用下形成的。個(gè)體在早期環(huán)境中基本的情感需要沒(méi)有得到滿足，作為對(duì)當(dāng)時(shí)環(huán)境的一種消極適應(yīng)，個(gè)體建立起自我挫敗的適應(yīng)不良圖式。早期適應(yīng)不良圖式一旦形成，就會(huì)影響個(gè)體生活的各個(gè)方面，并可能伴隨個(gè)體一生。因?yàn)榧词惯@種圖式不再適用于當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)情境，但個(gè)體為了認(rèn)知一致性的需要，仍會(huì)用歪曲的方式看待自己、他人以及整個(gè)世界，圖式影響個(gè)體對(duì)生活事件的認(rèn)知加工，個(gè)體在早期適應(yīng)不良圖式的作用下以自我挫敗的方式生活。
　　Young等人確定了18種早期適應(yīng)不良圖式，并根據(jù)未滿足的情感需要的不同，將這些圖式分為分離和拒絕、缺乏自主性和能力、限制不足、他人指向、過(guò)于警惕或壓抑五個(gè)類(lèi)別。另外，還確定了回避、屈從和過(guò)度補(bǔ)償三種適應(yīng)不良的圖式應(yīng)對(duì)方式(coping style)。
　　
　　2.2圖式的生物機(jī)制
　　許多人格障礙患者在生命早期有創(chuàng)傷性經(jīng)歷，加工創(chuàng)傷事件的情緒記憶與認(rèn)知記憶的大腦機(jī)制是不同的，情緒記憶貯存在杏仁核，認(rèn)知記憶貯存在海馬和高級(jí)皮層。與海馬和高級(jí)皮層相比，杏仁核系統(tǒng)有很多不同的特征，杏仁核的信息加工是無(wú)意識(shí)的、自動(dòng)化的、泛化的，加工速度比海馬和高級(jí)皮層更快，貯存在杏仁核中的情緒記憶是永久性的。早期適應(yīng)不良圖式包括情緒、軀體感覺(jué)和認(rèn)知等方面，當(dāng)個(gè)體遇到與形成圖式的童年事件相關(guān)的刺激時(shí)，貯存在杏仁核中的情緒記憶會(huì)無(wú)意識(shí)的、自動(dòng)化的先于認(rèn)知記憶被激活。在與創(chuàng)傷事件相似度很小的情境下，皮層的選擇性信息加工使得認(rèn)知記憶不會(huì)被激活，但杏仁核泛化的信息加工很容易激活情緒記憶，而且這種情緒記憶很難徹底消除。創(chuàng)傷事件的情緒記憶與認(rèn)知記憶加工機(jī)制的不同，為單一的認(rèn)知方法不能改變圖式提供了解釋。
　　
　　3　圖式的評(píng)估與治療
　　
　　3.1圖式的評(píng)估
　　圖式治療包括圖式評(píng)估和圖式改變兩個(gè)階段。圖式評(píng)估階段首先要做的就是評(píng)估患者是否適合圖式療法。圖式療法并不適用于所有患者，精神病患者不能接受圖式治療。對(duì)于有嚴(yán)重危機(jī)、急性障礙、中等程度的物質(zhì)濫用障礙等患者也不能直接接受圖式治療，但患者的急性癥狀緩解后可以采用圖式療法。
　　確認(rèn)患者適合圖式治療后，運(yùn)用Young的圖式問(wèn)卷明確患者的圖式，向患者傳授圖式模型的知識(shí)，使患者能夠辨認(rèn)自己適應(yīng)不良的圖式應(yīng)對(duì)方式，了解自己的應(yīng)對(duì)反應(yīng)如何使圖式持久化。評(píng)估階段還 要運(yùn)用情緒策略――意象工作，治療師在圖式框架下對(duì)患者意象的內(nèi)容給予解釋。意象工作可以進(jìn)一步確認(rèn)患者的核心圖式，理解圖式形成的早期根源，并把早期來(lái)源與患者當(dāng)前的問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)。除了圖式問(wèn)卷的施測(cè)以及意象工作外，圖式評(píng)估還包括生活經(jīng)歷訪談和自我監(jiān)測(cè)評(píng)估等。圖式評(píng)估階段結(jié)束時(shí)，治療師和患者要形成完整的圖式案例化概念，并對(duì)包含認(rèn)知策略、行為策略和情緒策略的圖式治療計(jì)劃達(dá)成一致意見(jiàn)。建立信任的咨訪關(guān)系也是評(píng)估階段一個(gè)重要內(nèi)容。
　　
　　3.2圖式的改變
　　圖式評(píng)估完成后進(jìn)入圖式改變階段，在這個(gè)階段治療師要根據(jù)患者的需要，靈活地將認(rèn)知策略、情緒策略、行為策略和人際策略結(jié)合起來(lái)，用更健康的行為反應(yīng)取代適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)患者圖式和應(yīng)對(duì)方式的改變。
　　3.2.1認(rèn)知策略
　　認(rèn)知策略通常在圖式改變階段最先使用，目的是使患者認(rèn)識(shí)到圖式不是絕對(duì)的真理，而是有待檢驗(yàn)的假設(shè)。具體的認(rèn)知技術(shù)包括：1)驗(yàn)證圖式的有效性，列出所有支持和反駁圖式的客觀證據(jù)。證據(jù)涉及患者現(xiàn)在和過(guò)去的全部生活經(jīng)歷。通�；颊呷菀渍业街С謭D式的證據(jù)，很難找到駁斥圖式的證據(jù)，需要治療師引導(dǎo)患者尋找自身及外界的積極信息。2)重構(gòu)支持圖式的證據(jù)。治療師將患者視為支持圖式的證據(jù)羅列出來(lái)，對(duì)這些事件進(jìn)行重新歸因。對(duì)于患者幼年時(shí)的證據(jù)，可以解釋成早期環(huán)境或父母的局限性所致，并不是幼年時(shí)患者的錯(cuò)；對(duì)于來(lái)自童年以后的證據(jù)，可以解釋成患者將幼年學(xué)到的不良應(yīng)對(duì)方式帶到了以后的生活中，使得圖式成為患者生活中自我實(shí)現(xiàn)的預(yù)言。3)評(píng)估患者應(yīng)對(duì)方式的利弊。分析患者應(yīng)對(duì)方式的利弊，使患者認(rèn)識(shí)到這些在幼年時(shí)具有適應(yīng)性的應(yīng)對(duì)方式，在當(dāng)前的環(huán)境中是自我挫敗的，他們應(yīng)該用更健康的行為取代原來(lái)的不良應(yīng)對(duì)方式。4)在“圖式一方”和“健康一方”之間進(jìn)行對(duì)話。借鑒空椅子技術(shù)，開(kāi)始由治療師扮演健康一方，患者扮演圖式一方，雙方就圖式進(jìn)行辯論，后面由患者自己扮演兩個(gè)角色，目標(biāo)是使患者學(xué)會(huì)獨(dú)立、自動(dòng)的成為健康一方。5)填寫(xiě)圖式閃光卡和圖式日記。圖式閃光卡包含駁斥圖式的有力證據(jù)以及圖式激發(fā)時(shí)的健康反應(yīng)，供患者在圖式激發(fā)時(shí)閱讀。圖式日記是在圖式激發(fā)時(shí)，由患者自己建構(gòu)應(yīng)對(duì)圖式的健康反應(yīng)，通常在熟練使用閃光卡后運(yùn)用，以上5個(gè)認(rèn)知技術(shù)之間有前后聯(lián)系，治療中通常按照上述順序運(yùn)用它們。有效的認(rèn)知策略使患者認(rèn)識(shí)到自身圖式及應(yīng)對(duì)方式的弊端，并學(xué)會(huì)在圖式激發(fā)時(shí)運(yùn)用認(rèn)知技術(shù)與圖式作斗爭(zhēng)。
　　3.2.2情緒策略
　　圖式治療通過(guò)意象工作喚起患者與早期適應(yīng)不良圖式相關(guān)的情緒，并對(duì)處于這種情緒下的患者進(jìn)行再撫育，部分滿足患者童年時(shí)未獲得的情感需要，使患者獲得新的情緒體驗(yàn)，并從這種正性的情緒體驗(yàn)中得到自我改變的力量。對(duì)很多有人格問(wèn)題的患者而言，情緒策略的效果是最顯著的。
　　情緒策略通常在認(rèn)知策略之后使用。治療師引導(dǎo)患者想象童年時(shí)與重要他人(通常是父母)相處的負(fù)性情境，幫助患者表達(dá)在那個(gè)情境下憤怒、悲傷的強(qiáng)烈感情。表達(dá)憤怒幫患者意識(shí)到自己有情感需要的權(quán)利，并把已內(nèi)化的父母批評(píng)聲音與自己分離；表達(dá)悲傷幫患者認(rèn)識(shí)到童年時(shí)適用的圖式現(xiàn)在已不再適用，同時(shí)幫助患者產(chǎn)生對(duì)童年自我的同情，真正做到原諒自己。在患者處于強(qiáng)烈情緒狀態(tài)的時(shí)候，治療師在獲得患者允許后進(jìn)入想象的情境，對(duì)這個(gè)脆弱的兒童進(jìn)行再撫育，部分滿足他們沒(méi)能從父母那里得到的情感需要，讓患者能夠從脆弱兒童模式逐漸進(jìn)入到健康成人模式中。另外患者還可以在會(huì)談外給那些曾經(jīng)傷害他們的人寫(xiě)信，在信里表達(dá)他們的感情并肯定自己的需要。這些信只在治療會(huì)談中閱讀，并不寄給收信人。
　　3.2.3行為策略
　　行為策略幫助患者克服行為改變中的障礙，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。經(jīng)過(guò)圖式評(píng)估和認(rèn)知、情緒策略，可以明確患者的不良應(yīng)對(duì)方式是回避、屈從和過(guò)度補(bǔ)償中的哪一種，行為策略就是要幫助患者用更健康的應(yīng)對(duì)方式來(lái)取代原來(lái)適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式。
　　行為策略每次致力于改變一種行為，而不是一次改變整個(gè)行為模式。與認(rèn)知行為治療不同的是，圖式治療不是從容易改變的行為著手，而是在患者可接受的范圍內(nèi)把最嚴(yán)重的問(wèn)題行為作為最先攻克的目標(biāo)�；颊咴谥委熤杏孟胂蠛徒巧�扮演來(lái)練習(xí)健康行為。治療師幫助患者設(shè)計(jì)行為家庭作業(yè)，同時(shí)也使用傳統(tǒng)的行為技術(shù)，如放松訓(xùn)練，自信訓(xùn)練，憤怒管理以及對(duì)恐懼情境的逐級(jí)暴露等。治療師要使患者意識(shí)到自己的某些同伴選擇和生活決定如何使圖式持久化，幫助患者作出更健康的選擇，以打破患者原來(lái)自我挫敗的生活模式。
　　3.2.4人際策略
　　人際關(guān)系問(wèn)題是許多人格問(wèn)題患者的核心問(wèn)題。圖式療法認(rèn)為，咨訪關(guān)系是患者人際關(guān)系的集中體現(xiàn)，在咨訪關(guān)系中患者的早期適應(yīng)不良圖式很容易被激活，此時(shí)治療師要開(kāi)放、直接的探討患者的圖式和應(yīng)對(duì)方式，運(yùn)用認(rèn)知、行為和情緒策略，與患者建立安全、信任的咨訪關(guān)系，使患者獲得與他人建立安全依戀關(guān)系的新體驗(yàn)。圖式療法的咨訪關(guān)系有兩個(gè)特征，一個(gè)是共情對(duì)質(zhì)的治療姿態(tài)，另一個(gè)是有限制的再撫育。共情對(duì)質(zhì)，是表達(dá)對(duì)圖式形成和固化的理解，同時(shí)使患者面對(duì)改變的必要性，尋找共情和對(duì)質(zhì)間最適當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)。有限制的再撫育，是在治療關(guān)系的適當(dāng)范圍內(nèi)，提供患者需要但童年時(shí)沒(méi)有被滿足的情感需求，使患者得到一種“矯正的情感體驗(yàn)”。
　　圖式治療不僅關(guān)注患者的圖式和應(yīng)對(duì)方式，也關(guān)注治療師可能存在的圖式和應(yīng)對(duì)方式，在咨訪關(guān)系中治療師圖式的激活會(huì)阻礙治療進(jìn)程。圖式治療師需要充分了解自身的圖式和應(yīng)對(duì)方式，也需要在治療早期評(píng)估自身圖式和應(yīng)對(duì)方式對(duì)特定患者的影響。如果評(píng)估結(jié)果是治療師圖式可能在治療中被激發(fā)，那么治療師可以在治療前作好充分準(zhǔn)備，在治療中隨時(shí)保持清醒的覺(jué)察，并在必要時(shí)尋求督導(dǎo)的支持。但如果治療師認(rèn)為自己目前還無(wú)法處理自身圖式被激發(fā)的情境，則應(yīng)該在正式治療前尋求轉(zhuǎn)介。圖式治療理論闡述了10種治療師圖式和應(yīng)對(duì)方式對(duì)咨訪關(guān)系的消極影響，對(duì)實(shí)施有效的治療很有借鑒意義。
　　
　　4　圖式療法與修改后的認(rèn)知行為療法的比較
　　
　　為治療人格障礙患者，Beck和同事對(duì)認(rèn)知治療模型作了修改，并把人格看作是“特殊的社交、動(dòng)機(jī)和認(rèn)知－情感過(guò)程”，人格包括行為、思維過(guò)程、情感反應(yīng)和動(dòng)機(jī)需要，圖式是構(gòu)成人格的基本成分。Alford和Beck在1997年提出圖式概念“為促進(jìn)一定心理治療方法的整合提供了一個(gè)共有的語(yǔ)言”。按照Beck的模型，“核心信念”代表了圖式的內(nèi)涵，即認(rèn)知內(nèi)容。Beck的新模型也更強(qiáng)調(diào)治療關(guān)系的重要作用。圖式療法與修改后的認(rèn)知行為療法有共同點(diǎn)也有差異。
　　
　　4.1圖式療法與修改后的認(rèn)知行為療法的共同點(diǎn)
　　Young創(chuàng)建圖式理論前主要受到Beck的認(rèn)知治療的影響，所以這兩個(gè)理論有很多相似之處。概念上，兩個(gè)理論都強(qiáng)調(diào)人格的認(rèn)知、動(dòng)機(jī)、情緒、遺 傳構(gòu)成、應(yīng)對(duì)機(jī)制以及文化影響，都認(rèn)同關(guān)注人格的有意識(shí)需要和無(wú)意識(shí)需要兩個(gè)方面。治療方法上，二者都鼓勵(lì)患者和治療師之間的高度合作，也倡導(dǎo)治療師在引導(dǎo)會(huì)談和治療中的積極作用。兩個(gè)理論都認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)在認(rèn)知改變中起很重要的作用；都鼓勵(lì)患者糾正包括圖式在內(nèi)的認(rèn)知；二者有很多共同的認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)。
　　
　　4.2圖式療法與修改后的認(rèn)知行為療法的區(qū)別
　　雖然有這些相似性，但圖式治療和認(rèn)知治療在治療方法上仍存在很大差異。認(rèn)知治療最初是用于減少軸I障礙的癥狀，而圖式治療從一開(kāi)始就關(guān)注人格障礙和慢性終生問(wèn)題，緩解癥狀的技術(shù)與改變?nèi)烁竦募夹g(shù)有很大的差異，這可能是二者差異的重要原因。
　　第一，圖式治療是“由里及表”而不是“由表及里”的。圖式治療從核心問(wèn)題――圖式著手，逐步在圖式與表層認(rèn)知(如自動(dòng)想法和認(rèn)知歪曲)之間建立聯(lián)系，最終促使患者從內(nèi)到外的改變。而認(rèn)知治療師從表層認(rèn)知入手，即使患者的核心信念在治療中沒(méi)有改變，但他的癥狀很可能也會(huì)減輕。在圖式治療早期，治療師關(guān)注的是患者的慣用模式而不是當(dāng)前問(wèn)題，治療師會(huì)在患者圖式、應(yīng)對(duì)方式和模式上花費(fèi)很多時(shí)間，而且圖式治療沒(méi)有很強(qiáng)的結(jié)構(gòu)性，治療師很少作正式的議程安排，治療療程較長(zhǎng)。相反，認(rèn)知治療把緩解患者癥狀作為主要目標(biāo)，并不關(guān)注患者的慣有模式，治療進(jìn)程有明確的日程安排，通常療程較短。
　　第二，圖式治療強(qiáng)調(diào)早期經(jīng)歷。認(rèn)知治療不重視童年經(jīng)歷，不關(guān)注患者認(rèn)知信念的來(lái)源，包括核心信念的來(lái)源。圖式療法認(rèn)為患者的早期經(jīng)歷是圖式形成的根源，患者在童年時(shí)的正常情感需要沒(méi)有被滿足導(dǎo)致圖式的形成。了解患者的早期經(jīng)歷可以為患者圖式的形成提供合理解釋?zhuān)�這能幫助患者從情感上遠(yuǎn)離圖式。圖式治療理論闡述了18個(gè)圖式形成的常見(jiàn)原因，并且有評(píng)估這些原因的工具。圖式治療的情緒策略大多是在與童年經(jīng)歷相關(guān)的意象工作中實(shí)現(xiàn)的。
　　第三，意象工作是圖式治療的重要技術(shù)。認(rèn)知治療只會(huì)在行為練習(xí)中運(yùn)用想象技術(shù)，而不會(huì)把它作為治療的關(guān)鍵部分。而圖式治療中意象工作是一個(gè)重要的治療策略，通過(guò)意象工作，探索圖式的形成根源，幫助患者宣泄不良情緒，并對(duì)患者進(jìn)行有限制的再撫育。許多有關(guān)認(rèn)知治療的文獻(xiàn)中提到，“棘手認(rèn)知(hot cognitions)”(強(qiáng)烈情緒下的想法)比“冷靜認(rèn)知(cold cognitions)”(情緒平穩(wěn)時(shí)的想法)更容易被改變。意象工作是會(huì)談中刺激棘手認(rèn)知的有效方法，但認(rèn)知行為治療并未充分利用這個(gè)技術(shù)。
　　第四，治療關(guān)系的作用不同。兩種理論都認(rèn)可治療關(guān)系對(duì)治療的重要性，但運(yùn)用它的方式完全不同。認(rèn)知治療中治療關(guān)系是促使患者配合治療的媒介，是完成治療過(guò)程的載體，只有在治療關(guān)系阻礙了治療進(jìn)展時(shí)，治療師才會(huì)關(guān)注治療關(guān)系。圖式治療中治療關(guān)系是促使患者改變的主要方法，是實(shí)施治療的基本策略之一，治療關(guān)系被看作是評(píng)估和改變患者人際關(guān)系的最佳情境。圖式治療以兩種模式運(yùn)用治療關(guān)系，一個(gè)是當(dāng)圖式在會(huì)談中被激活時(shí)，在不超出治療關(guān)系的范圍內(nèi)，以共情對(duì)質(zhì)的態(tài)度評(píng)估和改變圖式；另一個(gè)是在治療關(guān)系中完成有限制的再撫育，向患者提供童年時(shí)未滿足的情感需要，使患者獲得一種“矯正的情感體驗(yàn)”。
　　
　　5　研究展望
　　
　　5.1當(dāng)前的實(shí)證研究
　　圖式治療是以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ)結(jié)合多個(gè)理論流派形成的整合理論，起初用于治療難以治愈的人格障礙患者，對(duì)于有人格問(wèn)題的軸I障礙患者，在其急性癥狀緩解后圖式療法也適用。后來(lái)Young等研究發(fā)現(xiàn)，圖式治療對(duì)于慢性抑郁、焦慮、進(jìn)食障礙、夫妻問(wèn)題、維持滿意的親密關(guān)系等問(wèn)題也有顯著療效。對(duì)于罪犯和防止物質(zhì)濫用復(fù)發(fā)也有幫助。
　　圖式治療的臨床效果也得到其他國(guó)家學(xué)者的實(shí)證研究支持。挪威的Nordahl運(yùn)用圖式療法治療6個(gè)邊緣型人格障礙(按照DSM一Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn))患者，療程最短18個(gè)月，最多36個(gè)月。結(jié)果表明，所有患者在治療期間都得到系統(tǒng)的改善，其中5個(gè)患者的治療效果在治療結(jié)束后保持了1年以上，有3個(gè)患者在治療結(jié)束時(shí)已不符合邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)的Bamlber運(yùn)用Young的圖式療法治療一個(gè)患恐怖癥達(dá)30年之久的47歲男子，該男子采用藥物治療、精神分析治療、催眠和認(rèn)知行為治療都沒(méi)有效果。經(jīng)過(guò)7個(gè)月的圖式治療后，患者的早期適應(yīng)不良圖式分?jǐn)?shù)顯著降低，許多早期適應(yīng)不良圖式分?jǐn)?shù)為零，患者的癥狀得到顯著改善。
　　
　　5.2未來(lái)展望
　　心理治療理論發(fā)展到今天，不同理論流派間的借鑒和融合已屢見(jiàn)不鮮，臨床實(shí)踐者更關(guān)注的不是流派歸屬問(wèn)題，而是產(chǎn)生治療效果的有效方法，圖式療法就形成于這樣的背景下。由于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法在治療人格障礙中受阻，Young創(chuàng)建了包含認(rèn)知、行為、情緒和治療關(guān)系等多個(gè)要素的圖式治療。圖式治療既采納了認(rèn)知行為治療的認(rèn)知策略和行為策略，還體現(xiàn)了心理動(dòng)力學(xué)派對(duì)早期經(jīng)歷和治療關(guān)系的重視，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了格式塔理論中情緒宣泄的重要作用。圖式治療的發(fā)展并不是對(duì)認(rèn)知行為治療的全面質(zhì)疑，實(shí)際上具有急性癥狀的軸I障礙仍適合運(yùn)用認(rèn)知行為治療，而由人格造成的慢性問(wèn)題則適于采用圖式治療，兩種治療方法的側(cè)重點(diǎn)不同。圖式療法的整合優(yōu)勢(shì)為其未來(lái)發(fā)展帶來(lái)空間，但是，作為一種新的治療理論，圖式療法還存在一些有待解決的問(wèn)題。
　　首先，圖式療法的理論架構(gòu)還有待進(jìn)一步完善。圖式治療理論包括認(rèn)知、行為、情緒和咨訪關(guān)系四種治療機(jī)制，每個(gè)機(jī)制能夠?qū)崿F(xiàn)不同的功能，但四種機(jī)制之間的內(nèi)在聯(lián)系以及治療中如何相互作用尚不清楚，這就不利于在治療中靈活地將它們結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)最好的治療效果。對(duì)于有較好療效的個(gè)案，也很難識(shí)別是某種機(jī)制更有效，還是幾個(gè)機(jī)制的共同作用產(chǎn)生效果。
　　第二，對(duì)圖式治療的有效性還沒(méi)有嚴(yán)格控制的研究。雖然已有單獨(dú)個(gè)案的研究證實(shí)了圖式療法的效果，但目前還沒(méi)有圖式療法與其他心理治療方法的比較研究，特別是與治療人格障礙的相關(guān)方法如辨證行為療法和精神分析療法的比較。對(duì)于一種新的治療方法，沒(méi)有與其他療法比較的效果研究顯然還缺乏更好的說(shuō)服力。
　　第三，樣本數(shù)量較少，推廣存在一定問(wèn)題。由于圖式治療主要針對(duì)人格障礙患者和有慢性人格問(wèn)題的患者，這類(lèi)患者的數(shù)量不多而且求治動(dòng)機(jī)較差，尋找被試本身有一定困難。另外由于圖式治療的療程相對(duì)較長(zhǎng)，加之人格問(wèn)題的復(fù)雜性，治療需要投入很大的人力和物力，在一個(gè)研究中對(duì)大量被試實(shí)施治療比較困難。因此目前的圖式治療研究中涉及的患者人數(shù)都比較少，樣本缺乏代表性，這為圖式治療效果的推廣帶來(lái)一定的限制。
　　第四，如何評(píng)估圖式治療的效果，還需要進(jìn)一步探索。圖式治療不以減輕患者癥狀為主要目標(biāo)，而是通過(guò)改變患者的早期適應(yīng)不良圖式來(lái)改變患者的生活模式，這對(duì)圖式治療效果的評(píng)估帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。圖式問(wèn)卷可以評(píng)估患者早期適應(yīng)不良圖式的變化，但是早期適應(yīng)不良圖式的變化能否充分體現(xiàn)患者的核心問(wèn)題和生活模式的改變，還需要進(jìn)一步探討。如果運(yùn)用癥狀評(píng)估證明療效，又與圖式治療不致力于緩解癥狀的初衷有一定矛盾。
　　第五，圖式治療對(duì)治療師的要求較高。治療師在從事圖式治療前需要較長(zhǎng)時(shí)間的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握?qǐng)D式治療的基本理論和實(shí)踐操作技能。另外治療師本身的人格特質(zhì)對(duì)實(shí)施有效的圖式治療有重要影響。圖式治療中治療師要根據(jù)患者童年未滿足的核心情感需要對(duì)患者進(jìn)行再撫育，這需要治療師有敏銳的覺(jué)察力和深度共情的能力；而圖式治療又是非結(jié)構(gòu)性的，治療沒(méi)有明確的日程安排，需要治療師根據(jù)治療需要隨時(shí)調(diào)整治療策略，這對(duì)治療師的靈活性和創(chuàng)新能力都是很大考驗(yàn)。
　　雖然目前對(duì)圖式治療的研究還不夠深入，但是已有不少國(guó)家的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注并運(yùn)用圖式治療，相信經(jīng)過(guò)更多的理論和實(shí)踐探索，圖式治療會(huì)逐步成熟起來(lái)，并在更大的范圍內(nèi)得到運(yùn)用。

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