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為什么要進(jìn)行醫(yī)療體制改革 [波蘭怎樣進(jìn)行醫(yī)療體制改革]

發(fā)布時(shí)間:2020-03-19 來源: 日記大全 點(diǎn)擊:

  波蘭自1999年初著手進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,6年來,經(jīng)歷了左右兩屆政府輪換,出臺了一系列重大措施,但均未取得根本成效。      改革的背景與歷程   
  1991年前,波蘭推行“高平等、低效率:高保險(xiǎn)、低自治”的福利社會(huì)模式,醫(yī)療單位隸屬于國家,行政指令在醫(yī)療體制中起決定作用。由中央分配醫(yī)療經(jīng)費(fèi),實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療,大部分公民可以享受中等水平的治療和藥品,但沒有選擇醫(yī)生的權(quán)利。這種醫(yī)療體制耗費(fèi)國家大量預(yù)算資金,浪費(fèi)大、效率低,已不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的新形勢的需要。
  1991―1998年,隨著自由市場經(jīng)濟(jì)的形成和推進(jìn),波蘭采取了一系列旨在原有公共醫(yī)療體制基礎(chǔ)上調(diào)整保險(xiǎn)市場的辦法,如簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同,建立非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),建立家庭醫(yī)生機(jī)制,藥房和藥品批發(fā)實(shí)行私有化,由地方自治政府承擔(dān)部分醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù),在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行成本核算等。這些做法并未根本改變公共醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)費(fèi)短缺、醫(yī)療衛(wèi)生單位職工收入下降和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超額支出等狀況。醫(yī)務(wù)人員及廣大民眾對此深感不滿,要求盡快改變這一狀況。波蘭各政治力量也意識到進(jìn)行根本性變革的必要性。
  1997年右翼政府上臺執(zhí)政,開始籌措醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革,并于1999年初著手實(shí)施,寄希望于通過改革達(dá)到提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)效益,增強(qiáng)醫(yī)療單位的自主經(jīng)營和經(jīng)費(fèi)籌集能力,改善該系統(tǒng)職工的工作條件,以達(dá)到最終改善國人的健康水平的目的。經(jīng)過3年的改革,情況不僅沒有改善,反而進(jìn)一步惡化,引起民眾不滿,成為導(dǎo)致政府下臺的緣由之一。
  左翼政府2001年10月上臺后,決心重整旗鼓對醫(yī)療保險(xiǎn)體制再次進(jìn)行改革。重新設(shè)立全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制,試圖通過集中管理全國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),使全體投保人都能得到平等的醫(yī)療待遇,并遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長的趨勢。改革經(jīng)歷了兩次大的反復(fù),最初是從設(shè)置機(jī)構(gòu)人手,后來又轉(zhuǎn)入從機(jī)制上作調(diào)整。
  
  1999年的改革
  
  此次改革的主要措施是設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局,意在改變醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式,以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能運(yùn)轉(zhuǎn)原則,目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍性和義務(wù)性。交納的保險(xiǎn)金構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ),每一位病人都能得到有保證的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局為病人支付醫(yī)療費(fèi)用,并作為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。改革醫(yī)療保險(xiǎn)體制的法律依據(jù)是1997年頒布的《普遍醫(yī)療保險(xiǎn)法》,辦法主要是將原來對醫(yī)療系統(tǒng)的財(cái)政撥款改為公民普遍保險(xiǎn)同財(cái)政撥款相結(jié)合。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局,意味著成立“內(nèi)部服務(wù)市場”,其特點(diǎn)一是將服務(wù)購買和服務(wù)提供分離,醫(yī)院是服務(wù)的購買者,醫(yī)療保險(xiǎn)管理局是服務(wù)的提供者。二是公立醫(yī)院、私立醫(yī)院或醫(yī)療合作社直接與醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同,取消國家行政機(jī)構(gòu)或地方自治政府這一中間環(huán)節(jié)。 波蘭全國共設(shè)有16個(gè)地區(qū)性的醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局,另有1個(gè)專為警務(wù)人員設(shè)立的行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局。投保人歸屬不同的醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局,享受與其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局簽署了合同的醫(yī)療單位的服務(wù),并必須交付醫(yī)療保險(xiǎn)金,其比例為月工資收入的7.5%。在1人工作的家庭里,一份保險(xiǎn)金可供全家人享受。為此所有公民均可享受同樣的補(bǔ)貼,以此體現(xiàn)公民平等及社會(huì)一致性原則。投保人還可自由選擇醫(yī)生和醫(yī)院,以提高醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量。不享受生活補(bǔ)占的失業(yè)者和享受教育津貼者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則由國家預(yù)算支付。企業(yè)主為職工交納保險(xiǎn)金,勞動(dòng)局為領(lǐng)取生活補(bǔ)貼和提前退休金者交納保險(xiǎn)金,社會(huì)保險(xiǎn)公司為退休者和撫恤金領(lǐng)取者交納保險(xiǎn)金,農(nóng)業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為農(nóng)民從國家預(yù)算中提取保險(xiǎn)金,其余無固定收入的公民則自己交納保險(xiǎn)金。
  普及與義務(wù)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金成為醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局的主要資金來源,另一來源為享受超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)人員交納的費(fèi)用及社會(huì)捐款。醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局負(fù)責(zé)籌集和管理這些資金,與診所和醫(yī)院簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同,以及向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付病人的醫(yī)療費(fèi)用等工作。實(shí)行新體制并不意味取消國家扶持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任。憲法規(guī)定,國家的責(zé)任是:撥款資助具有全局性影響的投資,制定保險(xiǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員,并出資制定公共醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃。
  上述措施實(shí)施幾年取得了一些成效,如求醫(yī)的狀況有所改進(jìn),提高了服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)院管理亦有所改善,但根本問題未獲解決。存在的主要問題:一是權(quán)限分散,影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制有效運(yùn)轉(zhuǎn)。總理府、衛(wèi)生部、政府負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的全權(quán)代表、醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局和地方自治政府多頭管理,均欲對國家的醫(yī)療政策施加影響,權(quán)力過于分散,工作效率不高。二是醫(yī)院資金短缺問題未能得以解決,影響治療水平的提高及醫(yī)務(wù)人員工資待遇的改善。醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局既確定支付醫(yī)療費(fèi)用的病人數(shù)量,又決定其醫(yī)療費(fèi)用的額度,因此支付費(fèi)用與實(shí)際需求之間往往存在較大缺口,造成醫(yī)院資金的匱乏。由于醫(yī)院財(cái)力有限,無法提高醫(yī)務(wù)人員的工資,導(dǎo)致醫(yī)療界的抗議活動(dòng)迭起。三是有些醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局不能合理和有效地使用醫(yī)療經(jīng)費(fèi),熱衷于購置辦公用品或增加工資,甚至選擇費(fèi)用昂貴的手術(shù)。在藥品公司提成的鼓勵(lì)下,醫(yī)生經(jīng)常給病人開進(jìn)口藥品,造成浪費(fèi)。四是看病難的問題并未徹底解決,若要預(yù)約醫(yī)生,清晨就須去排隊(duì)領(lǐng)號,因?yàn)獒t(yī)院在與醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局簽訂的合同里規(guī)定了醫(yī)生當(dāng)年接待病人的數(shù)額。五是各省的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在很大差別,付費(fèi)的額度取決于與醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局簽訂的合同,而服務(wù)價(jià)格則由這些醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局自行確定。
  
  2003年的改革
  
  波左翼政府自2003年1月對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行大幅度改革,撤消了醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局,重點(diǎn)向健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)移。重新設(shè)立全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制。波議會(huì)通過《國民醫(yī)療基金普遍保險(xiǎn)法》,確定建立普遍醫(yī)療保險(xiǎn)體制,其對象是所有波蘭公民及合法居住在波蘭的外國人,但不包括駐波外交和國際組織的工作人員。醫(yī)療保險(xiǎn)分為義務(wù)保險(xiǎn)和自愿保險(xiǎn)兩種。凡參加職工社會(huì)保險(xiǎn)和農(nóng)民社會(huì)保險(xiǎn)的人員,以及所有軍人警察和司法人員必須參加醫(yī)療保險(xiǎn),其他人員可自愿申請參加保險(xiǎn)。職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)比例,2003年為月收入的8%,以后每年遞增0.25%,2007年達(dá)到9%后將保持不變。農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)金按其擁有耕地面積計(jì)算,每公頃耕地需交納的保險(xiǎn)金相當(dāng)于50公斤黑麥的價(jià)格。
  該保險(xiǎn)法還確定成立具有法人資格的國家醫(yī)療衛(wèi)生基金,以取代原有的17個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)金管理局。基金會(huì)總部設(shè)在華沙,全國16省名設(shè)一個(gè)分會(huì)。國家醫(yī)療衛(wèi)生基金與醫(yī)療單位簽訂合同并支付醫(yī)療費(fèi)用,病人只支付部分(30-35%)購藥費(fèi),家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)提供基本的醫(yī)療保健和治療服務(wù)。參加醫(yī)療 保險(xiǎn)的病人可以選擇專科醫(yī)生和醫(yī)院,就診時(shí)必須有家庭醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)院證明。但婦科、皮膚科、性病、腫瘤、眼科、心理科、結(jié)核及艾滋病患者就診,則不需要家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)院證明。新醫(yī)療保險(xiǎn)體制的特點(diǎn)是:不同地區(qū)參加保險(xiǎn)的人員能得到同等待遇的醫(yī)療服務(wù),病人到異地?凭驮\或住院不需任何批準(zhǔn)手續(xù);18歲以下的青少年及孕婦,即使沒有入醫(yī)療保險(xiǎn),也能得到專門的醫(yī)療服務(wù)。
  2004年初,波蘭憲法法庭裁定,國家醫(yī)療衛(wèi)生基金的保險(xiǎn)法中有關(guān)組織和提供醫(yī)療費(fèi)用的原則與憲法有關(guān)條款不一致,責(zé)成政府和議會(huì)在年底前制定并通過新的法令。根據(jù)憲法法庭的判決,組成了由衛(wèi)生部長和反對黨參議員牽頭的3個(gè)專家小組,對現(xiàn)行的國家衛(wèi)生基金法進(jìn)行修改。3個(gè)專家小組提出的修改方案均強(qiáng)調(diào)要撤消國家醫(yī)療衛(wèi)生基金和公立醫(yī)院,實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體系市場化等。
  實(shí)施全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制仍未根本解決問題,突出表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:1、醫(yī)院資金短缺依舊,債務(wù)逐年劇增。病人就醫(yī)不受居住地限制,但醫(yī)院在超出規(guī)定的接診數(shù)額外卻得不到超額就診的費(fèi)用。如波蘭南部著名旅游景區(qū)扎科帕內(nèi)的醫(yī)院,接診中十分之一的病人是外地游客,醫(yī)院卻拿不到這部分的醫(yī)療費(fèi),致使債務(wù)高達(dá)140萬茲羅提(合43.7萬美元)。目前,波全國700多家公立醫(yī)院所背負(fù)的債務(wù)已高達(dá)18億美元。羅茲市婦產(chǎn)醫(yī)院甚至無錢購買手術(shù)縫線和修理器械。一些醫(yī)院和科室被迫合并或取消,有些醫(yī)院甚至停業(yè)倒閉。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國家醫(yī)療衛(wèi)生基金相互推委塞責(zé)。如格但斯克雇主協(xié)會(huì)指控國家醫(yī)療衛(wèi)生基金利用在醫(yī)療服務(wù)市場上的壟斷地位,不付給醫(yī)院應(yīng)得的報(bào)酬,某些手術(shù)只付給60%的費(fèi)用。國家醫(yī)療衛(wèi)生基金董事長則認(rèn)為某些醫(yī)院經(jīng)費(fèi)開支過高,應(yīng)加以限制。
  
  啟示與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
  
  波蘭醫(yī)療衛(wèi)生體制改革曠日持久,期間經(jīng)歷了多次反復(fù),至今尚未成型,確有不少經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
  波蘭的教訓(xùn)表明,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不可能一蹴而就,是一個(gè)包括若干階段在內(nèi)的復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。在這項(xiàng)改革過程中,宜采取漸進(jìn)的辦法,力戒未經(jīng)周密考慮貿(mào)然行事,否則即使有很好的改革方案也難以達(dá)到預(yù)期效果。
  醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個(gè)“世界級”難題,一方面要使之進(jìn)一步“搞活”,減少國家的干預(yù);另一方面又要讓政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中發(fā)揮應(yīng)有的作用,以保障為平等和健康的需求提供可靠服務(wù)。
  在向市場經(jīng)濟(jì)過渡中,應(yīng)注意保留一些傳統(tǒng)的社會(huì)公益福利。社會(huì)保障體系的建立和改革則與發(fā)揮政府的再分配功能密不可分,既要避免政府再分配功能的過大,又要防止其不足而失去調(diào)控手段。
  (本文責(zé)任編輯:季仰舒)

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