長期以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是被忽略的一級。而我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的重心下沉，意味著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“雞肋”困境或被打破。 　　 　　“鄉(xiāng)村醫(yī)生難，開診先籌錢；診病無設(shè)備，全要憑經(jīng)驗；看病多賒賬，微利大風(fēng)險；療效不明顯，連本都不見；民師能轉(zhuǎn)正，獸醫(yī)有保險；村醫(yī)人漸少，今后怎么辦?”
　　2009年1月8日，在衛(wèi)生部召開的2008年全國優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生代表座談會上，一位鄉(xiāng)村醫(yī)生代表用一首打油詩表現(xiàn)了村醫(yī)的艱難處境。
　　
　　村醫(yī)不如“赤腳醫(yī)生”
　　
　　2007年6、7、8三個月，北京大學(xué)新型農(nóng)村合作醫(yī)療課題組赴貴州、江西、江蘇、山西、河南等省調(diào)研。他們將研究焦點對準(zhǔn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這一在農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中承擔(dān)特殊作用的一級。
　　北京大學(xué)新型農(nóng)村合作醫(yī)療課題組負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副教授王曙光在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，“很多人都很懷念70年代我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度�，F(xiàn)在有一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房子還是70年代造的，雖然已經(jīng)十分破舊，但還能依稀看出當(dāng)時它們的規(guī)模，很多’發(fā)備也都是那個時候進(jìn)的，在那個年代算是選進(jìn)�！�
　　這一切得益于毛主席在60年代提出的“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”。
　　那一時期，我國大力宣傳“赤腳醫(yī)生”制度，獲得了巨大成功，有效地降低了新生兒的死亡率，消除了很多地方傳染病。這一制度改變了中國農(nóng)村的醫(yī)療狀況。當(dāng)時，大約85％的農(nóng)民能享受一定程度上的集體醫(yī)療。
　　到了70年代末，我國的農(nóng)村合作醫(yī)療使農(nóng)村衛(wèi)生保健得到了很大的發(fā)展，農(nóng)村居民健康狀況得到了很大的改善。
　　到1977年底，全國“赤腳醫(yī)生”數(shù)量一度達(dá)到150多萬名。1985年1月25日，《人民日報》發(fā)表《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱，鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍》一文，到此“赤腳醫(yī)生”逐漸消失。2004年1月1日，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》開始實行，鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)過相應(yīng)的注冊及培訓(xùn)考試后，以正式的名義執(zhí)照開業(yè)。
　　“赤腳醫(yī)生”的歷史自此結(jié)束了，而人們對那個時代的懷念卻沒有終結(jié)。
　　“不要小看‘赤腳醫(yī)生’，他們是拿國家工資的人，而且他們幾乎什么病都能看，在農(nóng)村地位也很高�！蓖跏锕庹f。
　　而現(xiàn)在大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生，非但不享受財政撥款，而且還沒有被納入基本社會保障制度。對于已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯老齡趨勢的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，他們幾十年的默默付出，最后卻只能黯然離開，特別是與民辦教師“轉(zhuǎn)正”后的待遇相差甚遠(yuǎn)，他們自然有不少怨言。
　　2009年，衛(wèi)生部副部長陳嘯宏表示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，在北京、上海、江蘇等地都在探索，等有了成功的經(jīng)驗，會慢慢推開。
　　
　　衛(wèi)生資源極度匱乏
　　
　　農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，包括縣、鄉(xiāng)、村三級，一個基本的目標(biāo)是，“大病不出鄉(xiāng)，小病不出村”。但是，貧困地區(qū)的基層衛(wèi)生院很難達(dá)到這個要求。
　　2008年7月，王曙光帶隊深入貴州和江西等經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考察。在接受本刊記者采訪時，他用“資源奇缺”來形容當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的情況，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是六七十年代的房子，幾十年沒有翻修，有一些病房已經(jīng)成了危房。有的幾萬人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，衛(wèi)生院只有三四個大夫，沒有驗血、x光機等基本的醫(yī)療檢查設(shè)備，連感冒都看不了。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病房沒有空調(diào)，高溫環(huán)境很容易帶來感染。”
　　衛(wèi)生資源極度匱乏的問題，在廣大的中、西部地區(qū)，特別是貧困地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，表現(xiàn)得尤為突出。
　　這些地區(qū)大部分衛(wèi)生院至今沒有X光機、B超機，看病仍然靠的是溫度計、血壓計、聽診器等“赤腳醫(yī)生”所使用的“老三件”。而一些地方的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然有X光機，卻沒有人會使用，被棄置一旁，以致報廢。
　　越是貧困的地方，這種悖論就邀明顯。
　　很顯然，人才已經(jīng)成為制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的首要因素。一方面，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員收入極不穩(wěn)定，根本吸引不了優(yōu)秀人才。盡管政府通過縣級以上醫(yī)院對口幫扶，或者特殊優(yōu)惠政策吸引大學(xué)畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但這些人至多待一兩年就離開，解決不了根本問題。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自己培養(yǎng)的人才，也被吸引到條件和待遇更好的私人診所。
　　目前情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以依靠自身的能力提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。不僅人員素質(zhì)低，而且現(xiàn)有人員存在著偏老化的問題，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的很多醫(yī)師，年齡很多都在50～60歲，一些衛(wèi)生院出現(xiàn)后繼乏人的局面。
　　一些地方政府已在嘗試鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革。福建省邵武市通過率先建立穩(wěn)定、長效的財政保障機制，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員的工資、社保、醫(yī)保、住房公積金等納入財政統(tǒng)發(fā)，極大地減輕了基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟壓力。
　　但對于多數(shù)經(jīng)濟不發(fā)達(dá)的地方政府來說，改革的力度很難達(dá)到理想狀態(tài)。要改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)狀，實現(xiàn)資源配置的公平性和合理性，還需要中央財政的投入。
　　
　　農(nóng)村醫(yī)療重心下沉
　　
　　“我國9億農(nóng)民的健康問題，應(yīng)該上升到國家安全的角度來考慮。”王曙光對本刊記者說，“只有農(nóng)民健康，才能源源不斷地向城市輸送高質(zhì)量的勞動力。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善，在一定程度上，還起到擴大內(nèi)需的作用�！�
　　中央政府對此問題亦非常重視。在備受關(guān)注的新醫(yī)改方案中，對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)部分的著墨頗多。
　　方案提出：“加快建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)�！薄班l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作。”“政府重點辦好縣級醫(yī)院并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院。”“要嚴(yán)格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能進(jìn)能出和激勵有效的人力資源管理制度。要明確收支范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實行核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助的見攜管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法�！�
　　這一輪改革的目標(biāo)是“形成保障公平效率的長效機制”。
　　2009年初，更多醫(yī)改細(xì)節(jié)曝光。在1月9日全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部長陳竺把“大力加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)”作為2009年五項重點工作之一。
　　自2009年開始的3年內(nèi)，中央將重點支持約2000所縣醫(yī)院的建設(shè)，使每個縣至少有一所縣醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平。2009年，中央規(guī)劃支持的2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)將完成，并且繼續(xù)支持5000所中心衛(wèi)生院的改擴建；同時，每個村實現(xiàn)擁有一個標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生室。
　　陳竺表示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員的工資水平要和當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。
　　盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有一定積極的影響，但農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療光靠衛(wèi)生院自己解決是不現(xiàn)實的。
　　“中央財政拿錢來建衛(wèi)生院效率更高。簡單算一筆賬，一個村級衛(wèi)生室需 要5萬元，100億元可以建20萬個。一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要50萬元，100億元可以建2萬個。這基本上就能夠解決9億農(nóng)民‘看病難、看病貴’的問題�！蓖跏锕庹f。
　　而“蓋房子”只是第一步，基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員培訓(xùn)等費用一樣都不能少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，還需要中央財政的長期投入。
　　王曙光認(rèn)為，將來醫(yī)療資源分配的重點應(yīng)該在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級，因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)是與廣大農(nóng)民接觸最多的單元，現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療最突出的問題也是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)。目前，村一級衛(wèi)生室的能力有限，而縣醫(yī)院大部分商業(yè)化，有一定的盈利能力。只有擔(dān)負(fù)著多元職能的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，處于比較尷尬的境地。因此，將來中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的重心應(yīng)該下沉，關(guān)鍵就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
　　
　　國外農(nóng)民醫(yī)保模式
　　
　　免費醫(yī)療保障
　　免費醫(yī)療保障模式，也稱國家醫(yī)療、全民醫(yī)療保障模式，是指醫(yī)療保障資金主要來自稅收，政府通過預(yù)算分配方式，將由稅收形成的醫(yī)療保障基金有計劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。
　　實行免費醫(yī)療保障模式的國家，基本上由國家開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)。在公立醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的工資直接由國家分配。中國曾經(jīng)實行的公費醫(yī)療，以及英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發(fā)達(dá)國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家所實行的福利性全民醫(yī)療保障制度都屬于此類。除中國的公費醫(yī)療制度只限于城鎮(zhèn)職工外，實行免費醫(yī)療保障制度國家的保障對象通常包括全體公民，當(dāng)然也覆蓋了全部農(nóng)村居民。
　　該模式的問題：一是醫(yī)療衛(wèi)生費用由國家基金全包，財政負(fù)擔(dān)重。二是提供的醫(yī)療服務(wù)水平相對較低，依然存在看病難問題。
　　商業(yè)醫(yī)療保險
　　商業(yè)醫(yī)療保險是把醫(yī)療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經(jīng)營的醫(yī)療保險模式。在醫(yī)療保險市場上，賣力是指營利或非營利的私人醫(yī)療保險公司或民間醫(yī)療保險公司；買方既可以是企業(yè)、社會團(tuán)體，也可以是政府或個人。商業(yè)醫(yī)療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言，政府則政不出資或不補貼。
　　美國是實施商業(yè)醫(yī)療保險模式的典型代表。盡管美國政府舉辦了醫(yī)療照顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費醫(yī)療等社會醫(yī)療保險計劃，但在整個醫(yī)療保險體系中，它們并不占有主要地位，其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國，80％以上的國家公務(wù)員、私營企業(yè)雇員和農(nóng)民都沒有受到社會保險的保護(hù)，而是參加了商業(yè)保險制度。全美國的商業(yè)醫(yī)療保險組織有1800多家，分為非營利性和營利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關(guān)的待遇。
　　刻模式的突出問題是社會公平性較差，還有相當(dāng)多低收入的小企業(yè)雇員、個體勞動者和農(nóng)民家庭享受不到醫(yī)療保險。
　　社區(qū)合作醫(yī)療保障
　　社區(qū)合作醫(yī)療保障模式，是指依靠社區(qū)的力量，按照“風(fēng)險共擔(dān)，互助共濟”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過群眾集資建立集中的醫(yī)療基金(政府通常也給予一定補貼)，采取預(yù)付方式用來支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費用的一項綜合性基本醫(yī)療保健措施。中國傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療和泰國的醫(yī)療保險卡制度，是社區(qū)合作醫(yī)療保障模式的代表。
　　社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟損失的分擔(dān)機制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風(fēng)險的能力差。
　　社會醫(yī)療保險
　　社會醫(yī)療保險，是指由國家出面以社會保險的形式組織的、向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟補償?shù)闹贫�，它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性：等特征。社會醫(yī)療保險的基金來源于國家、集體與個人三療而，通常個人只需要承擔(dān)小部分的費用。
　　1963年，韓國通過了第一部《醫(yī)療保險法》，由于當(dāng)時韓國社會與經(jīng)濟狀況困難，國家醫(yī)療保險計劃是自愿陛保險，參保人數(shù)很少。70年代后期，韓國經(jīng)濟發(fā)展很性，國家決定實施強制性醫(yī)療保險。1988年擴展到全國農(nóng)村，覆蓋率為90％的農(nóng)村人口，其余10％貧困線以下的農(nóng)民由政府提供醫(yī)療救濟。
　　該模式主要存在的問題是：一是衛(wèi)生資源分布不均問題日趨嚴(yán)重，城市過剩，農(nóng)村不足。二是初級醫(yī)療機構(gòu)水平低，人們不愿去就診。三是農(nóng)民醫(yī)療保險經(jīng)費困難(年輕人進(jìn)城謀生，老人和兒童留在農(nóng)村，發(fā)病率高，醫(yī)療費用開支大)。四是對10％貧困農(nóng)民僅提供低質(zhì)量的免費醫(yī)療服務(wù)。
　　來源：《農(nóng)民日報》

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