新冠肺炎疫情防控健康摸排表

　姓名：

　 身份證號：

　聯(lián)系電話：

　近 14 天有無到境外旅居史

　?無

　 ?有：國家，交通方式 近 14 天有無境外歸國人員密切接觸史

　?無

　 ?有：國家 近 14 天有無湖北/武漢旅居史 ?無

　 ?有：城市，交通方式 近 14 天有無北京旅居史 ?無

　 ?有：城市，交通方式 近 14 天有無除湖北/武漢以外的省外旅居史 ?無

　 ?有：城市，交通方式 近 14 天有無接觸新冠肺炎確診病例 ?無

　 ?有：接觸地點，可能接觸方式 近 14 天有無接觸新冠肺炎無癥狀感染者 ?無

　 ?有：接觸地點，可能接觸方式 近 14 天有無接觸新冠肺炎疑似病例 ?無

　 ?有：接觸地點，可能接觸方式 近 7 天核酸檢測結(jié)果 ?未做 ?陰性 ?陽性 近 14 天有無以下臨床表現(xiàn)：?無

　 ?有 如有，?發(fā)熱（≥37.3℃），?干咳，?咳痰，?咽痛，?乏力，?氣促，?胸悶，?頭痛，?惡心，?嘔吐，?腹瀉，其他癥狀：

　健康電子碼顏色 ?綠

　 ?黃 ?紅 本人承諾以上內(nèi)容完全屬實并會自覺遵守本次招聘活動規(guī)定，如有違反或隱瞞虛假情況，自愿承擔(dān)相應(yīng)全部責(zé)任，接受單位、街道及各級政府部門的防疫防控處置措施。

　簽名：

　年

　 月

　 日

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