健康狀況信息登記表
發(fā)布時(shí)間:2020-09-26 來源: 入黨申請 點(diǎn)擊:
健康狀況信息登記表
年 月 日
姓名
身 份 證/ 護(hù)照號
聯(lián)系方式
在滬居。〞鹤。┑刂
是否自湖北省出發(fā)(□是□否)
,
如是,填寫離開日期:
□湖北省武漢市
□湖北省除武漢市
□火車車次
□飛機(jī)航班
□汽車班次及車牌
□自駕車牌
沿途是否經(jīng)停(□是□否)
,
如是,停留地點(diǎn):
□湖北武漢 □湖北省除武漢外:
□除湖北。
同 行 人員 姓 名和 聯(lián) 系方式
體溫
目前健康狀況:
□咳嗽 □咳痰□流涕 □咽痛□胸痛胸悶 其他
□無上述異常癥狀
本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí),本人愿意承擔(dān)由此引起的
一切后果及法律責(zé)任。
填報(bào)人:
填報(bào)日期:
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