企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書

　1．企業(yè)詳細(xì)名稱：

　地址：

　 電話：

　2．經(jīng)濟類型

　 國民經(jīng)濟行業(yè)：

　隸屬關(guān)系到

　 直接主管部門：

　3．事故發(fā)生時間：

　年

　月

　日

　班

　時

　分 4．事故地點：

　5．事故類別：

　6．事故原因：

　其中直接原因：

　7．事故嚴(yán)重級別：

　8：傷亡人員情況：死亡

　 人、重傷

　 人、輕傷

　 人 姓名 性別 年齡 文化?程度 用工 形式 工種 級別 本工種 工齡 安全教育?情況

　傷害部位 傷 害 程 度 損失工作日 死 亡 者 死 亡 原 因 備 注

　9．本次事故損失工作日總數(shù)：

　10．本次事故經(jīng)濟損失（元）：

　 其中直接經(jīng)濟損失（元）：

　11．事故詳細(xì)經(jīng)過：（第

　頁至第

　頁）

　12．事故原因分析：（1.直接原因

　2.間接原因

　3.主要原因）

　(見第

　頁至第

　頁) 13.預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施: (見第

　頁至第

　頁) 14.事故責(zé)任分析和對責(zé)任者處理的意見: (見第

　頁至第

　頁) 15.附件(事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、現(xiàn)場示意圖、技術(shù)鑒定資料、

　 死者死亡證、有關(guān)管理制度及操作規(guī)程、有關(guān)人員調(diào)查筆錄與資料）

　（見第

　頁至第

　頁）

　16．參加調(diào)查人員：

　 單位、職稱及職務(wù)：

　 組

　長：

　單

　位：

　 副組長：

　單

　位：

　 組

　員：

　單

　位：

　 負(fù)責(zé)人：

　 制表人：

　填表日期：

　 年

　 月

　 日

　填報單位：（蓋章）

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