今年來，縣醫(yī)保局在縣委縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在省市醫(yī)保部門的指導(dǎo)下，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想、十九大及十九屆四中、五中全會精神為指導(dǎo)，堅定履行醫(yī)保部門的職責(zé)使命，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，減輕參保群眾特別是困難群體就醫(yī)負(fù)擔(dān)，民生實事見實效、各項工作齊發(fā)展�，F(xiàn)將上半年度工作情況總結(jié)如下：

一、2021年度主要指標(biāo)完成情況

（一）市對縣考核指標(biāo)。截止X月X日，X年度戶籍人口基本醫(yī)保參保率X%，大病保險實際報銷比例X%。

（二）醫(yī)保領(lǐng)域扶貧工作。按照民政、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)局提供的名單，符合條件困難人員的資助參保率為X%，醫(yī)療救助政策落實率達(dá)X%。

（三）基金監(jiān)管情況。通過視頻監(jiān)控檢查、日常巡查、專項治理等，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查率X%，現(xiàn)場檢查率X%。

（四）做好省藥械平臺采購工作。X年公立醫(yī)療機構(gòu)在省藥械平臺的藥品采購率達(dá)X%。

二、主要做法

（一）保民生，促改革，醫(yī)保管理水平穩(wěn)步提高

一是全面推進(jìn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作。根據(jù)市局統(tǒng)一部署，落實基本醫(yī)療保險和生育保險基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理，做到“基金預(yù)算管理、基金收支管理、責(zé)任承擔(dān)、資金移交和存放”的四統(tǒng)一。成立醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，逐月逐項完成統(tǒng)籌前摸底清算工作，配合開展基金收支、征繳情況摸底和審計，并按要求上劃歸集資金至市財政賬戶。

二是深化開展支付方式改革。繼續(xù)實行居民醫(yī)保和職工醫(yī)保同步改革，積極參與全市醫(yī)�？傤~預(yù)算方案的制訂，深入開展醫(yī)保結(jié)算管理調(diào)研，加強數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、預(yù)測，形成我縣X年度結(jié)算管理辦法初稿。推進(jìn)住院費用按照DRGS點數(shù)法結(jié)算改革，完成X 年DRGs 模擬結(jié)算結(jié)果的公示，上報X年兩定醫(yī)療機構(gòu)總額控制決算數(shù)據(jù)，提出DRGS點數(shù)考核付費方案建議意見，為X年全面開展DRGs點數(shù)法付費工作打好基礎(chǔ)。

三是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。堅持以全民參保為目標(biāo)，持續(xù)開展參保擴面工作，截止目前，我縣戶籍人口參保率達(dá)X%，基本實現(xiàn)全民參保。全面推廣商業(yè)補充型醫(yī)療保險，在全民參與基本醫(yī)療保險、大病保險基礎(chǔ)上，宣傳發(fā)動“越惠保”參保登記，通過大數(shù)據(jù)分析、多渠道宣傳、全方位發(fā)力等，順利完成市政府下達(dá)的參保任務(wù)，截止X月X日，全縣共有參保人員X萬人，參保率達(dá)X%。

四是組織實施醫(yī)療服務(wù)價格改革。深入調(diào)研縣級公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格情況，完成醫(yī)療服務(wù)收費測算并梳理上報具體情況，為全市縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格統(tǒng)一做好準(zhǔn)備。強化藥品集中采購監(jiān)管，落實各項藥品采購政策，確保公立醫(yī)療機構(gòu)省藥械平臺藥品采購率X%。

（二）動真格，出實招，基金監(jiān)管成效明顯

一是加強基金監(jiān)督管理。完成基金績效評價工作，根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，對全縣基本醫(yī)療保險進(jìn)行績效自評。深化智慧監(jiān)管，完成第三方機構(gòu)參與監(jiān)管項目的協(xié)議簽訂工作，為下半年開展大數(shù)據(jù)分析和核查處理做好前期準(zhǔn)備。強化信用監(jiān)管，進(jìn)一步完善制度體系，重點開展信用扣分項目專項檢查，今年以來，已錄入信用監(jiān)管平臺扣分藥店X家。

二是打擊欺詐騙保行為。組織開展專項治理“回頭看”，重點對公立醫(yī)院和民營綜合性醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查，未發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)住院和虛假住院等違法情況。聯(lián)合開展自查自糾工作，重點聚焦“假病人、假病情、假憑證”三假欺詐騙保問題，發(fā)現(xiàn)X家定點醫(yī)療機構(gòu)和X家定點零售藥店存在不規(guī)范行為，涉及違規(guī)醫(yī)�；�金X萬元。加大違法違規(guī)行為查處力度，結(jié)合省局飛行檢查結(jié)果、大數(shù)據(jù)分析、專項檢查、雙隨機一公開等，今年已累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)X家，處理X家次。

三是宣貫落實醫(yī)保兩《條例》�！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《浙江省醫(yī)療保障條例》是醫(yī)保領(lǐng)域重要行政法規(guī)。我局組織開展了以“宣傳基金《條例》、加強基金監(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動。線上線下同步宣傳，拓寬宣傳渠道，印制宣傳海報，X家定點醫(yī)藥機構(gòu)和全縣X個行政村（社區(qū)）宣傳欄進(jìn)行全覆蓋張貼，利用微信公眾號、報刊等開設(shè)普法專欄，集中展示打擊欺詐騙保成果，擴大宣傳面。豐富活動形式，開展有獎知識問答活動，吸引X萬多人參與；
召開X次專題講座，為定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保局工作人員專題宣講《條例》，提高醫(yī)保從業(yè)人員法律法規(guī)意識；
走進(jìn)社區(qū)開展現(xiàn)場咨詢服務(wù)活動X次，發(fā)放宣傳資料X萬多份，提高宣傳效果。

（三）明責(zé)任，嚴(yán)要求，服務(wù)能力不斷提升

一是推進(jìn)數(shù)字化政府建設(shè)。領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，積極與省、市醫(yī)保部門溝通對接，并多次召開專題會議，細(xì)化梳理醫(yī)保核心業(yè)務(wù)和重點工作，完成“社會保險參保登記一件事”、“職工‘醫(yī)保+互助’一站式結(jié)算”、“企業(yè)退休一件事”、“醫(yī)保定點藥店藥品管理系統(tǒng)整合”等X個應(yīng)用場景建設(shè)的上報，其中“職工‘醫(yī)保+互助’一站式結(jié)算”應(yīng)用場景經(jīng)與省醫(yī)保局對接，已納入到省醫(yī)保局“省心結(jié)算”應(yīng)用場景中一個子項目進(jìn)行申報，目前該應(yīng)用場景已由省發(fā)改委報省改革辦審核。推進(jìn)國家X項醫(yī)保信息編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)工作。大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，通過全方位宣傳發(fā)動、全基層走訪培訓(xùn)、全力度考核督促等，已完成縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)用率X%、結(jié)算率達(dá)X%，排名第一，參保人員申領(lǐng)激活率X%，排名第三。

二是打造標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦窗口。加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立周培訓(xùn)、月考試制度，堅持以考促學(xué)、以學(xué)促用，每周五利用午休時間對窗口人員進(jìn)行政策講解、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并每月開展X次測驗檢驗干部業(yè)務(wù)能力，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。加強績效考核，定期開展業(yè)務(wù)辦結(jié)率、正確率等內(nèi)部檢測，重點開展窗口工作人員的績效考核，對于投訴率高、出錯率高的人員進(jìn)行再教育、再培訓(xùn)，屢教不改的，進(jìn)行勸退。實現(xiàn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)移“跨省通辦”，參保人員可通過浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)自助申請辦理，由線上數(shù)字跑代替線下人工跑，辦理時間由X個工作日減至X個工作日，真正方便了群眾辦事。

三是建立精準(zhǔn)扶貧機制。建立健全數(shù)據(jù)動態(tài)維護(hù)機制，明確專人負(fù)責(zé)，每月定時獲取省大救助信息平臺和殘聯(lián)系統(tǒng)人員信息進(jìn)行比對，準(zhǔn)確完成新增和核減人員的信息變更。同時，主動聯(lián)系縣民政局等X個部門，線下獲取變更人員情況并下發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）再次走訪核對，通過線上線下同步核實，確保不漏保一人、不錯保一人。截止X月X日，今年已累計完成醫(yī)療救助X人次，撥付救助金X萬元；
完成資助參保X人，涉及保費X萬元。

四是抓實“三服務(wù)”活動。按照縣委、縣政府統(tǒng)一安排部署，組織開展“開門搞服務(wù)”專項活動，圍繞“越惠保”推廣、支付方式改革等重點工作，領(lǐng)導(dǎo)班子帶頭走基層、訪企業(yè)，收集問題意見，解決群眾關(guān)注難題，助力中心工作。深度融合黨史學(xué)習(xí)教育，深化打造“三服務(wù)”X版本，將“黨員在身邊、溫暖千萬家”為群眾辦實事活動作為全年組織生活的重要內(nèi)容，組織開展“八個一”活動，激勵和動員黨員干部守好“紅色根脈”，踐行初心和使命，真正將學(xué)習(xí)教育成果轉(zhuǎn)化為工作實效，落實到為民服務(wù)中。

（四）強教育，抓規(guī)范，隊伍建設(shè)堅實有力

一是嚴(yán)抓黨風(fēng)廉政建設(shè)優(yōu)化作風(fēng)建設(shè)。推動醫(yī)療保障改革發(fā)展破浪前行。始終把抓好黨建作為最大的政績，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護(hù)”，構(gòu)建起系統(tǒng)完善的黨建責(zé)任體系，認(rèn)真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，全力支持派駐紀(jì)檢監(jiān)察組工作，開展整治漠視侵害群眾利益專項行動，認(rèn)真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，積極排查廉政風(fēng)險點，加強對重點領(lǐng)域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發(fā)生問題。加強法治政府建設(shè)，推進(jìn)法治醫(yī)保創(chuàng)建，提高法治意識；
落實主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人、領(lǐng)導(dǎo)班子學(xué)法用法及行政執(zhí)法三項制度，及時公開行政執(zhí)法結(jié)果及重要政策文件。

二是加強政治理論學(xué)習(xí)升華思想認(rèn)識。堅持把意識形態(tài)工作納入黨建工作重要內(nèi)容，納入民主生活會、組織生活會和述職述廉報告重要組成部分，做到與各項工作同部署、同落實、同檢查。以黨史學(xué)習(xí)教育為主要內(nèi)容，結(jié)合三會一課、周一夜學(xué)、中心組學(xué)習(xí)等活動，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要講話精神和黨的革命史、奮斗史、發(fā)展史等重要理論，通過原原本本誦讀X本必讀書目，讓黨員干部銘記歷史，以史明志。豐富主題黨日活動，先后組織黨員干部參觀一江三島紀(jì)念館、甄清官故居等教育基地，走訪慰問貧困戶等，教育引導(dǎo)全體黨員干部學(xué)黨史、悟思想、辦實事、開新局，守好紅色根脈、奮力爭先創(chuàng)優(yōu)，爭當(dāng)醫(yī)療保障“重要窗口”排頭兵。

半年來，縣醫(yī)保局在領(lǐng)導(dǎo)班子的帶領(lǐng)下，醫(yī)保基金監(jiān)督管理和經(jīng)辦服務(wù)等各方面得到了有力推動，但也存在一些問題，一是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金壓力逐年增加。二是醫(yī)保領(lǐng)域政務(wù)數(shù)字化建設(shè)謀劃要更加細(xì)化。三是黨風(fēng)廉政建設(shè)及黨史學(xué)習(xí)教育力度要更強。下半年，將繼續(xù)圍繞市、縣重點工作，緊盯目標(biāo)，奮力追趕，努力將醫(yī)保工作建成社會治理領(lǐng)域的“重要窗口”。

　　

一是聚焦重點領(lǐng)域改革，有力執(zhí)行各項政策。時刻關(guān)注中央、省、市縣醫(yī)保改革走向，及時落實政策，將提升醫(yī)療保障水平落腳在具體政策執(zhí)行力度上。深化市級統(tǒng)籌下的支付方式改革，根據(jù)X市醫(yī)保支付方式改革方案及下達(dá)的預(yù)算總額，擬定基金分配方案，完善結(jié)算管理辦法，做好X年度控費工作。推進(jìn)縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革，落實基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革工作。

二是發(fā)揮智能監(jiān)管優(yōu)勢，加固基金安全防線。醫(yī)�；�金是人民群眾的“救命錢”，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強醫(yī)�；�金監(jiān)管，綜合運用大數(shù)據(jù)分析、專項檢查、現(xiàn)場檢查、自查自糾等方式，深化信用監(jiān)管，開展聯(lián)合執(zhí)法，完成行政案件辦理目標(biāo)，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查率X%、現(xiàn)場檢查率X%的任務(wù)，真正形成不敢騙、不能騙、不想騙的高壓態(tài)勢。加強醫(yī)�；�金審計稽核，健全稽核制度，明確稽核人員，做好風(fēng)險防范，嚴(yán)查違規(guī)行為，進(jìn)一步提高醫(yī)�；�金運行效率和安全系數(shù)。

三是推廣醫(yī)保電子憑證，加快數(shù)字政務(wù)建設(shè)。加大醫(yī)保電子憑證推廣力度，進(jìn)一步擴大覆蓋范圍，提高參保人員激活率、兩定機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算支付率。緊密對接省市醫(yī)保部門，深度挖掘核心業(yè)務(wù)現(xiàn)實需求，進(jìn)一步梳理上報應(yīng)用場景；
根據(jù)省、市醫(yī)保部門及縣政府統(tǒng)一安排，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)的深度融合，強化對醫(yī)保經(jīng)辦工作的有力支撐，提升醫(yī)保公共服務(wù)水平。

四是謀劃新一輪籌資工作，強化群眾參保意識。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一項惠及廣大城鄉(xiāng)居民的民生工程，籌資工作則更是事關(guān)全局和廣大群眾切身利益的重要環(huán)節(jié)，要提前謀劃X年度居民醫(yī)保參保人員摸底調(diào)查、保費分析測算等工作，多渠道多方式做好宣傳，動員群眾主動繳費、及時參保，做到“應(yīng)保盡保”。同步開展新一年度“越惠保”參保工作，加強宣傳力度，注重宣傳效能，將X年“越惠�！眳⒈９ぷ魅蝿�(wù)分解落實。

五是持續(xù)提升服務(wù)能力，確保群眾辦事便捷。醫(yī)保是民生部門，要把便民服務(wù)作為醫(yī)保工作指揮棒之一。深入貫徹落實異地就醫(yī)結(jié)算、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移跨省通辦等便民惠民政策，繼續(xù)提高網(wǎng)上辦、掌上辦辦件率，真正讓群眾“少跑腿、零跑腿”。深化行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)，加強學(xué)習(xí)教育、監(jiān)督檢查、問責(zé)處理，提升單位作風(fēng)，增強干部責(zé)任意識、服務(wù)意識。堅持以人民為中心，將最新政策和群眾最關(guān)注、最直接、最現(xiàn)實的問題納入醫(yī)保宣傳重要內(nèi)容，引導(dǎo)群眾對醫(yī)保工作有合理預(yù)期，讓社會各界理解支持醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

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