2007年元旦，國家衛(wèi)生部部長高強(qiáng)透露：今年將積極研究制訂醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案，從創(chuàng)新體制機(jī)制入手，加大政府投入，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)監(jiān)管，維護(hù)公益性質(zhì)，減輕群眾負(fù)擔(dān)。此外，有關(guān)方面透露，如果不出意外，醫(yī)改大方案今年底或明年初即可出臺(tái)。
　　近來，衛(wèi)生部頻頻出臺(tái)文件，調(diào)整醫(yī)療政策，尤其是前不久衛(wèi)生部“政府主導(dǎo)”醫(yī)改模式的出臺(tái)，意欲為多年來的醫(yī)改路徑之爭劃上一個(gè)句號(hào)；然而，衛(wèi)生部的這一定調(diào)，并未止息多年來的爭論。
　　學(xué)術(shù)界不少有識(shí)之士在積極探討：在政府主導(dǎo)模式和市場主導(dǎo)模式之外，是否有第三條道路可循？
　　
　　中國模式下的醫(yī)改方案
　　
　　在1月8日召開的2007年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長、醫(yī)改協(xié)調(diào)小組組長高強(qiáng)指出，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面，要著力建設(shè)四項(xiàng)基本制度――包括基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度等。據(jù)稱，高強(qiáng)的報(bào)告當(dāng)是正在醞釀中的新醫(yī)改方案的草本。
　　對(duì)此，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》認(rèn)為，在社會(huì)各界對(duì)醫(yī)改方向長達(dá)一年半的爭論之后，高強(qiáng)此次描繪出的基本圖景并不出人意料。梳理這四項(xiàng)基本制度的主要內(nèi)容，不難發(fā)現(xiàn)，其中體現(xiàn)出的原則正是政府主導(dǎo)、強(qiáng)調(diào)公益性以及高度重視民生問題。這些原則與精神，清晰地表明未來醫(yī)改方案將是鮮明的“中國模式”。
　　之所以說高強(qiáng)的這個(gè)報(bào)告并不出人意料，是因?yàn)獒t(yī)療改革主基調(diào)的確定，已經(jīng)在2006年基本完成。
　　2006年10月，中共中央政治局曾專門進(jìn)行以醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為內(nèi)容的集體學(xué)習(xí)。在這次學(xué)習(xí)會(huì)上，胡錦濤總書記強(qiáng)調(diào)要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，“要著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)”。
　　接著，在11月23日，高強(qiáng)在《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表題為“努力保證人人公平，享有基本衛(wèi)生保健”的文章，分析了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的諸多矛盾和問題，并且明確提出，解決這些矛盾和問題，要以加強(qiáng)基本衛(wèi)生保健服務(wù)為首要目標(biāo)，同時(shí)還要堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)藥購銷制度同步改革。
　　當(dāng)然，在2006年，人們看到和聽到的更多是方向與態(tài)度，缺少具體實(shí)際的改革文本。而高強(qiáng)部長此次提出要著力建設(shè)的“四項(xiàng)基本制度”，框架更為明確，內(nèi)容更為翔實(shí)。這一次，衛(wèi)生部更為系統(tǒng)化地闡述了未來醫(yī)療體制改革的主體方向與落腳點(diǎn)，恰也說明，雖然對(duì)于醫(yī)療改革的制度框架和具體操作仍然存在一些爭議，但是大體目標(biāo)至少在決策層已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。而這份共識(shí)，將是醫(yī)療體制改革“中國模式”最寶貴的起點(diǎn)。
　　在2005年7月有關(guān)是否“醫(yī)改基本不成功”的爭論開始之后，中國醫(yī)改的模式探討就一直不曾停歇。有關(guān)借鑒“英國模式”、“瑞典模式”或“德國模式”等的爭鳴，不時(shí)見諸媒體。不過，衛(wèi)生部曾專門就此表態(tài)，稱要探索建立適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，而不簡單照搬其他國家的模式。
　　應(yīng)該說，高強(qiáng)此次提出的“四項(xiàng)基本制度”，以事實(shí)為上述表態(tài)做了證明。正是充分考慮到中國人口眾多、城鄉(xiāng)差別很大以及中國財(cái)力的限制，中國的醫(yī)療改革才定位于“全民基本衛(wèi)生保健”――“全民”突出了覆蓋之廣，“基本”則折射出政府提供的公共衛(wèi)生產(chǎn)品的一定程度。這樣的定位，是與國情相吻合的。
　　正如高強(qiáng)對(duì)基本衛(wèi)生保健制度的解釋所說，該制度是由政府組織，向全體居民免費(fèi)提供基本醫(yī)療服務(wù)和按成本收費(fèi)的健康保障制度。同時(shí)，多層次的醫(yī)療保障制度與基本衛(wèi)生保健制度銜接，構(gòu)成一個(gè)比較完整的健康保障體系。在此之外，通過改革形成國家基本藥物制度，以及公立醫(yī)院管理制度。這四個(gè)制度之間，邏輯上互有聯(lián)系，政策上互為配合。如此，“中國模式”的雛形已然形成。
　　在這個(gè)雛形的基礎(chǔ)上，未來醫(yī)療體制改革更合理更完善的方案當(dāng)可期待。2006年10月，衛(wèi)生部曾就有關(guān)醫(yī)改新方案制定的9個(gè)研究課題面向全國進(jìn)行招標(biāo)。這些課題，涵蓋了中國醫(yī)療體制改革最敏感也最核心的領(lǐng)域。比如，課題之一“國民基本衛(wèi)生服務(wù)籌資研究”，就涉及到人們最為關(guān)注的財(cái)政投入等問題。每個(gè)類似的子課題的研究成果，將為豐富完善醫(yī)改方案起到相當(dāng)大的作用。同時(shí)，學(xué)術(shù)界的一些有識(shí)之士，長期以來熱情為醫(yī)改獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。他們的智慧，為醫(yī)改方案的完善幫助不少。
　　當(dāng)然，在肯定醫(yī)改“中國模式”雛形的同時(shí)，我們也應(yīng)該清醒看到，落實(shí)醫(yī)改目標(biāo)遠(yuǎn)比形成制度框架難度更大。比如，位列“四項(xiàng)基本制度”之首的基本衛(wèi)生保健制度，其本質(zhì)在于加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系、農(nóng)村衛(wèi)生體系和社區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)，并健全財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制等。而現(xiàn)實(shí)情況表明，上述幾項(xiàng)工作，在具體執(zhí)行中困難重重。如社區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)，事實(shí)上在2006年初就加大了啟動(dòng)力度，但是效果遠(yuǎn)不盡如人意。
　　在過去的2006年，盡管醫(yī)改方向已經(jīng)基本理清，但是民眾“看病難”、“看病貴”的問題沒有太大的改觀，醫(yī)藥系統(tǒng)也出現(xiàn)了不少腐敗現(xiàn)象，諸如“齊二藥事件”之類的悲劇并不鮮見。
　　目前，新一輪的醫(yī)改方案即將出臺(tái)，2007年將是中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的關(guān)鍵一年。然而，鑒于之前百姓已經(jīng)承受了“醫(yī)改基本不成功”所導(dǎo)致的看病貴、看病難等后果，因此，新一輪醫(yī)療改革必須明晰“責(zé)任擔(dān)當(dāng)”；如果改革成功固然皆大歡喜，但改革倘若失敗，則就不應(yīng)該再單純由廣大百姓為之買單，更不能雪上加霜，把百姓推向更加困窘的境地，而必須警惕利益集團(tuán)對(duì)改革的干擾，明確讓失職瀆職者為之承擔(dān)責(zé)任。
　　新組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組涉及國家11個(gè)有關(guān)部委。眾多部委的合力推動(dòng)，固然能夠形成強(qiáng)大合力而使醫(yī)改加快推進(jìn)，但這也同時(shí)使得醫(yī)改的責(zé)任有可能被分解，有可能陷入部門利益之爭，使醫(yī)改的“責(zé)任擔(dān)當(dāng)”不夠明晰，增大新一輪醫(yī)改失敗的風(fēng)險(xiǎn)，必須著力防范。
　　2007年，在醫(yī)改目標(biāo)更為清晰、方案愈加完善的條件下，落實(shí)醫(yī)改目標(biāo)將成為更加切實(shí)而艱巨的任務(wù)。
　　
　　 中國醫(yī)改的第三條道路
　　
　　在蔡寶醫(yī)生的診所里，病人花不到10塊錢就能進(jìn)行全面體檢并得到一定治療。
　　他的大部分病人都是打工仔，他們沒有基本的醫(yī)療保障和在城市大醫(yī)院就診的醫(yī)療卡。
　　現(xiàn)年67歲的蔡醫(yī)生原是一家工廠的廠醫(yī)，他說：“中國醫(yī)療制度改革正在迅速發(fā)展，但與這種發(fā)展相伴隨的是醫(yī)療費(fèi)用的猛增和基本醫(yī)療保障水平的下降�！�
　　一位已經(jīng)等了5個(gè)小時(shí)的老人說：“沒有這個(gè)診所，我就沒法看病。現(xiàn)在老百姓看不起病，醫(yī)院太貴了�！�
　　這也許是中國進(jìn)行改革面臨的最大挑戰(zhàn)之一：在世界人口最多的國家，提供人們能夠承受的醫(yī)療服務(wù)。也正因此，其改革道路更為引人關(guān)注。
　　 社會(huì)主導(dǎo)模式：醫(yī)改第三條道路
　　醫(yī)療費(fèi)用猛漲，缺乏財(cái)政監(jiān)督和醫(yī)藥部門的腐敗現(xiàn)象，使政府在醫(yī)療制度改革的道路上步履艱難。
　　大部分問題源于中國目前的經(jīng)濟(jì)體制。中國的醫(yī)療制度和其它很多領(lǐng)域一樣正設(shè)法從國家計(jì)劃向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌。
　　政府公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，中國醫(yī)療費(fèi)用在過去幾年猛增，近年占到總消費(fèi)額的約25%；處方藥的費(fèi)用迅速上升并占到2001年門診醫(yī)療費(fèi)用的一半以上。
　　自20世紀(jì)40年代末以來，中國在醫(yī)療制度建議方面取得了巨大進(jìn)步，這是沒有人能夠否認(rèn)的。但是經(jīng)過20多年的經(jīng)濟(jì)改革后，失業(yè)率的上升、廣大農(nóng)村人口的收入低已經(jīng)使政府的改革受到束縛。
　　最近幾年，北京、上海等大城市吸納了數(shù)以百萬計(jì)的打工者，他們沒有醫(yī)療保險(xiǎn)或任何其它福利。依靠國家醫(yī)療保障的中國老年人也深受基本社會(huì)福利和醫(yī)療保障開支削減的痛苦。北京估計(jì)，盡管采取了很多旨在彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)不足的措施后，所需的養(yǎng)老金和醫(yī)療衛(wèi)生基金仍然有7萬億到9萬億的差額。
　　北京一直在考慮改革國家負(fù)擔(dān)的醫(yī)療制度，采取一系列大膽計(jì)劃，旨在削減醫(yī)療支出，從而把政府提供醫(yī)療的責(zé)任轉(zhuǎn)向私營部門，迫使公司承擔(dān)以前由國家承擔(dān)的責(zé)任。
　　上海在過去兩年已經(jīng)成為醫(yī)療改革的試點(diǎn)，改革已經(jīng)觸及到一個(gè)復(fù)雜的腐敗網(wǎng)絡(luò)深處。
　　上海衛(wèi)生部門的官員認(rèn)識(shí)到，如果不首先改革醫(yī)院，鏟除醫(yī)藥界的腐敗現(xiàn)象，醫(yī)療財(cái)政制度就難以改革。
　　有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)生給患者開出一些不必要和價(jià)格較高的藥品以便從藥廠收取回扣，一些醫(yī)院甚至在當(dāng)?shù)貓?bào)紙上刊登一些誤導(dǎo)患者的廣告。
　　上海衛(wèi)生部門的官員提出一系列改革計(jì)劃，包括在現(xiàn)有國有醫(yī)療體系之外建立上海的首家私營醫(yī)院。根據(jù)他們的計(jì)劃，一些非營利醫(yī)院將享受免稅和政府補(bǔ)貼等待遇以維持運(yùn)營，而一些營利性質(zhì)的醫(yī)院將享有制定價(jià)格的自主權(quán)。
　　但是分析家們認(rèn)為，如果中國政府找不到足以支持醫(yī)療改革的經(jīng)費(fèi)來源，對(duì)醫(yī)療制度進(jìn)行徹底改革的計(jì)劃就是一句空話。
　　前面提到的蔡醫(yī)生認(rèn)為：“政府努力的重點(diǎn)是讓每個(gè)人都享有醫(yī)療服務(wù)。如果政府再不重視這一點(diǎn)，后果將更加嚴(yán)重。沒錢看病對(duì)某些人來說是個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，但對(duì)其他人來說，可能就是生死問題。”
　　近來，媒體上關(guān)于醫(yī)改模式的爭論此起彼伏。有的媒體稱，衛(wèi)生部比較青睞“英國模式”；有的媒體稱，勞動(dòng)和社會(huì)保障部傾向“德國模式”；還有的媒體稱，“新的醫(yī)改方案實(shí)際上是英國的軀體、德國的四肢、美國的腦袋，是三國模式的混合”。關(guān)于醫(yī)改新方案“引起爭執(zhí)”、“陷于難產(chǎn)”的猜測也時(shí)有耳聞。
　　針對(duì)這些報(bào)道，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人指出：由11個(gè)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組剛剛成立，尚處于調(diào)研階段，根本沒有出臺(tái)醫(yī)改方案，也不存在“模式之爭”。所謂“模式之爭”，其實(shí)是個(gè)偽命題，希望媒體不要盲目參與。
　　復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、著名學(xué)者蔡江南認(rèn)為，中國醫(yī)改應(yīng)走除政府主導(dǎo)和市場主導(dǎo)之外的第三條道路，即社會(huì)主導(dǎo)模式。
　　
　　政府與市場之爭：孰是孰非
　　
　　在蔡江南的眼里，一切似乎是那樣黑白分明：改革前，政府主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制讓中國贏得了發(fā)展中國家楷模的榮譽(yù)；改革后，市場化傾向嚴(yán)重的體制，則幾乎成了人人喊打的過街老鼠。今后的改革往哪走，難道還用爭論？毫不奇怪，“政府主導(dǎo)基本定型，醫(yī)改大方向之爭終結(jié)”；“英國模式”成為我國醫(yī)改的首選目標(biāo)。
　　常常以世界領(lǐng)袖自居的美國，幾十年來也不斷在強(qiáng)調(diào)政府控制與突出市場力量之間搖來擺去，既沒有形成一種共識(shí)，也沒有從根本上解決全民醫(yī)保和控制費(fèi)用的大問題。成千上萬的專家學(xué)者，專注于對(duì)龐大機(jī)器上的某個(gè)小零件進(jìn)行微調(diào)。即使哪位雄心勃勃的領(lǐng)導(dǎo)人，想要?jiǎng)哟笫中g(shù)，強(qiáng)大的既得利益集團(tuán)也會(huì)首先向他開刀。
　　醫(yī)療衛(wèi)生體制的各種目標(biāo)相互沖突，常常容易顧此失彼。各國的體制千差萬別，似乎難以發(fā)現(xiàn)一種最佳模式。然而，是否存在一種相對(duì)理想的模式或狀態(tài)，能夠兼顧各種目標(biāo)，取得相對(duì)最佳的投入產(chǎn)出效益？
　　蔡江南說，有猶太學(xué)者將看似復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生體制，簡化為籌資和生產(chǎn)兩個(gè)支柱或兩個(gè)坐標(biāo)，簡明形象，便于理解。醫(yī)藥費(fèi)完全由個(gè)人掏腰包，或完全由政府支付，代表了籌資方式的兩個(gè)極端。醫(yī)療服務(wù)完全由競爭性企業(yè)提供，或完全由政府集中提供，代表了生產(chǎn)方式的兩個(gè)極端。從這兩個(gè)坐標(biāo)上選取任何一點(diǎn)，便可組成一種醫(yī)療衛(wèi)生體制。如果將這些點(diǎn)在坐標(biāo)區(qū)間上表示出來，便為我們提供了一個(gè)極為直觀的形象、比較各種不同體制的分析工具。
　　醫(yī)療衛(wèi)生的籌資可以采取病人直接支付或由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)可以細(xì)分為個(gè)人保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)(包括個(gè)人、企業(yè)和政府在內(nèi))和政府保險(xiǎn)。這些不同的支付方式，可以以不同的比重，組成多樣化的籌資結(jié)構(gòu)。資金來源的范圍越廣，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的人群面越廣，籌資的公平性便越高。因此，社會(huì)保險(xiǎn)或政府保險(xiǎn)占的比重越大，籌資的公平性便越高。
　　醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)方式也可以簡單分為營利性、非營利性和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，可以以不同的比重，組成多樣化的生產(chǎn)方式或市場結(jié)構(gòu)。從醫(yī)療衛(wèi)生市場的競爭性來看，非公立機(jī)構(gòu)的比重越高，市場的競爭程度越大，醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率和服務(wù)質(zhì)量也便越高。
　　“英國模式”代表了一個(gè)極端：從籌資結(jié)構(gòu)看，政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的84%，個(gè)人直接支付部分只占9%。從所有制結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院占到90%。這種模式的籌資公平性高，但醫(yī)療服務(wù)的效率偏低，服務(wù)質(zhì)量和病人的滿意度偏低�！坝《饶Ｊ健贝�表了另一個(gè)極端，即78%的衛(wèi)生總費(fèi)用由病人直接支付，而私人醫(yī)療結(jié)構(gòu)占了大多數(shù)。顯然，其籌資公平性極低；盡管醫(yī)療服務(wù)效率高，但只有少數(shù)人才能享受。
　　在發(fā)達(dá)國家中，“美國模式”代表了不同于“英國模式”的另一個(gè)極端。但從世界范圍看，“美國模式”卻居中。從其籌資結(jié)構(gòu)看，盡管政府財(cái)政支付的醫(yī)療費(fèi)用占31%，社會(huì)保險(xiǎn)占14%，各種私人醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用占41%，由病人直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占14%。盡管其籌資公平性低于英國，但卻遠(yuǎn)高于印度。盡管美國的公立醫(yī)院只占23%，但非營利性醫(yī)院高達(dá)61%，而營利性醫(yī)院只占16%，因而其醫(yī)療市場的競爭性遠(yuǎn)高于英國。
　　以德國為代表的許多發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，居于發(fā)達(dá)國家的中間狀態(tài)。盡管政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)只占10%，但由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用高達(dá)69%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人直接支付部分分別只占11%和10%。從醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院分別各占42%，營利性醫(yī)院只占18%。與“英國模式”和“美國模式”相比，“德國模式”更好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療服務(wù)效率。
　　從世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)來看，兼顧籌資公平和醫(yī)療服務(wù)效率代表了一種發(fā)展趨勢。英國的醫(yī)改，引入更多競爭性因素，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。美國的醫(yī)改，旨在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群和提高服務(wù)質(zhì)量。德國的醫(yī)改，突出籌資公平性，增加不同保險(xiǎn)基金之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。盡管還沒有哪個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制已達(dá)到盡善盡美，盡管由于各種因素的不斷變化，也許永遠(yuǎn)也不會(huì)達(dá)到完美境界，但是相對(duì)理想的模式和努力方向已是清晰可辨。
　　
　　 瞻前顧后：我們應(yīng)向何處去
　　
　　經(jīng)濟(jì)改革以前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制，無論從籌資方式還是生產(chǎn)方式來看，都是政府高度集中模式的代表。醫(yī)療衛(wèi)生的平均化與當(dāng)時(shí)整個(gè)經(jīng)濟(jì)的平均分配相吻合，而醫(yī)療服務(wù)的效率問題尚不突出。在蔡江南看來，當(dāng)時(shí)我們身在廬山中，只是外國人為我們拍手叫好。而今思苦憶甜，許多人開始為我們的昨天拍手叫好。
　　經(jīng)濟(jì)改革近30年后的今天，政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)用只占17%，而病人的直接支付部分卻高達(dá)54%。我國目前的醫(yī)療生產(chǎn)方式，有一種讓人霧里看花的感覺，存在著表里不一的兩重性。從形式上看，約有75%的醫(yī)院仍屬國家所有，而從收入來源看，只有10%來自政府，90%卻要靠市場創(chuàng)收。因此，目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)和行為來看，與一般企業(yè)并無兩樣。然而，醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，以及我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)組織的獨(dú)特性(即醫(yī)院、醫(yī)生、賣藥和化驗(yàn)檢查合為一體)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握的創(chuàng)收利器遠(yuǎn)比其他企業(yè)更為精良，對(duì)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)保護(hù)的病人具有更大的“殺傷力”。
　　不可否認(rèn)，我國目前的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)和市場組織，離健全的市場機(jī)制還相距甚遠(yuǎn)。但在籌資的公平性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源和創(chuàng)收動(dòng)力方面，我國目前的體制，在市場化的方向上卻比“美國模式”走得更遠(yuǎn)。對(duì)我國目前體制判斷的分歧，即一方認(rèn)為市場化過頭，另一方認(rèn)為離市場化相距遙遠(yuǎn)，往往是由于摸住了大象身體的不同部分。
　　如果我們只能在今天與昨天兩種體制之間選擇，除了某些既得利益者外，大多數(shù)人顯然會(huì)投昨天的票。然而，放眼世界，除了我們的昨天和今天，還有第三條或更多條道路。我們應(yīng)當(dāng)避免意識(shí)形態(tài)化，避免將問題簡單化成非此即彼的選擇，避免模糊不清的抽象概念之爭。我們需要首先對(duì)選擇的根本目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，然后讓大家了解多種可能的選擇和利弊，最后再來作出選擇。只有這樣，才能避免少走彎路，才能對(duì)得起老百姓。
　　至少有這樣三個(gè)因素已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，使得我們?cè)谶x擇昨天的模式時(shí)，需要三思而行。首先，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求發(fā)生了根本變化。從解放初到改革前，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下，收入分配平均化，人們首先需要解決的是生存和溫飽，公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、控制流行病才是當(dāng)務(wù)之急。而今天，多數(shù)人已經(jīng)解決了溫飽和生存問題，人均壽命有了顯著提高，延年益壽和提高生命質(zhì)量變得日益重要。而壽命延長帶來的慢性病、生活水平提高帶來的“富貴病”，已成為日益突出的問題。收入水平和財(cái)富占有的分化，也使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求更加多元化。
　　其次，醫(yī)療衛(wèi)生的科技水平發(fā)生了巨大變化，人類能夠控制、治療和治愈的疾病有了重大突破。許多幾十年或十幾年前的不治之癥，現(xiàn)在變成了可治之癥或可控之癥。今天的醫(yī)療服務(wù)已成為高技術(shù)的領(lǐng)地�？茖W(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，使得今天可以提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大大拓寬。世界經(jīng)濟(jì)一體化的發(fā)展，也使得新技術(shù)成果的傳播速度大大加快。
　　最后，醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國際競爭力的影響正在發(fā)生著重大變化。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者、美國芝加哥大學(xué)教授佛杰爾認(rèn)為，正如電氣化在上個(gè)世紀(jì)初推動(dòng)了經(jīng)濟(jì)增長那樣，通過新技術(shù)、高技術(shù)產(chǎn)品和技術(shù)人才的進(jìn)入，醫(yī)療衛(wèi)生將成為本世紀(jì)經(jīng)濟(jì)增長的火車頭。醫(yī)療費(fèi)用在國民經(jīng)濟(jì)中絕對(duì)和相對(duì)地不斷增長，是一個(gè)世界性的普遍現(xiàn)象。而推動(dòng)這種增長的最基本動(dòng)力，來自于人們對(duì)健康長壽的永無止境的需求。與對(duì)其他任何產(chǎn)品和服務(wù)的需求不同，人們對(duì)健康長壽和醫(yī)療衛(wèi)生的需求不受邊際效用遞減規(guī)律的支配。
　　所有這些發(fā)展和變化，使得醫(yī)療衛(wèi)生的非公共產(chǎn)品部分越來越壯大。因此，片面地將整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生夸大為公共產(chǎn)品，以此來支持政府主導(dǎo)模式，則顯得越來越力不從心。只有在醫(yī)療需求非常單一、可供選擇的醫(yī)療服務(wù)非常有限、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新相對(duì)不重要的前提下，政府主導(dǎo)的高度集中型體制才會(huì)成為一種最優(yōu)選擇。退一步說，今天的“英國模式”需要有強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和政府財(cái)力來支撐，而我國目前已無力以昨天的體制來支撐今天的醫(yī)療衛(wèi)生需求和供給水平。
　　
　　 第三條道路：兼顧公平和效率
　　
　　鑒于醫(yī)療衛(wèi)生對(duì)人們福利的特殊重要性，蔡江南表示，我們既不能選擇政府主導(dǎo)模式，也不應(yīng)選擇類同于一般產(chǎn)品服務(wù)的市場主導(dǎo)模式，剩下的只有第三條道路。為了更好地兼顧公平與效率，我們主張采用社會(huì)主導(dǎo)模式，即在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強(qiáng)調(diào)公共和公平，而在生產(chǎn)方式上則突出競爭和效率。社會(huì)主導(dǎo)模式在籌資和生產(chǎn)這兩個(gè)支柱上，具體表現(xiàn)為中間大兩頭小的橄欖型結(jié)構(gòu)：即大社會(huì)、小政府和小個(gè)人。
　　在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上，應(yīng)使政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)用提高到30%左右，個(gè)人直接支付部分降低到20%左右，而各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)占到50%左右。這種橄欖型籌資結(jié)構(gòu)既能有效地降低病人直接承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高籌資的公平性，又能調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的財(cái)力。
　　在醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)方式上，應(yīng)大力發(fā)展非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其占到60%左右的份額，而公立醫(yī)院和營利性醫(yī)院則各占20%左右。盡管我國非營利性機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)需要迎頭趕上，但我們的事業(yè)單位制度，我們現(xiàn)有的許多醫(yī)院，離非營利機(jī)構(gòu)并不遙遠(yuǎn)。這種橄欖型生產(chǎn)結(jié)構(gòu)，既注重創(chuàng)新、效率和服務(wù)質(zhì)量，又不讓私人營利成為醫(yī)療衛(wèi)生的主宰。
　　在社會(huì)主導(dǎo)模式中，政府的作用不僅沒有減輕，反而更具有挑戰(zhàn)性。在我國大政府，小社會(huì)的環(huán)境下，在中間社會(huì)力量的培育上，政府的領(lǐng)導(dǎo)作用尤為重要。政府面臨的挑戰(zhàn)是，既要發(fā)揮積極的領(lǐng)導(dǎo)作用，又要避免角色越位。一方面，鑒于我國的大政府、強(qiáng)政府傳統(tǒng)，醫(yī)改的第三條道路難以一蹴而成；另一方面，鑒于中國傳統(tǒng)文化的中庸之道精神，醫(yī)改的第三條道路又并非遙不可及。
　　蔡江南表示，社會(huì)主導(dǎo)模式的核心在于兼顧公平和效率，這與今天大力提倡的和諧社會(huì)，有著配合默契的異曲同工之妙。
　　
　　醫(yī)改需突破四大關(guān)鍵
　　
　　有關(guān)專家正式對(duì)醫(yī)改課題進(jìn)行深入研究，國家準(zhǔn)備出臺(tái)新的醫(yī)改政策，這是好消息。但是，知名觀察人士劉曉林對(duì)許多公民采訪調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，“很多人都擔(dān)心這次新醫(yī)改仍然會(huì)對(duì)一些關(guān)鍵問題考慮不到位，或者上面有了好政策，下面操作過程中仍然走樣”，就像當(dāng)年說醫(yī)改多么成功，幾年后發(fā)現(xiàn)“從總體上講，改革是不成功的”，老百姓害怕醫(yī)改再有反復(fù)。
　　為了新的醫(yī)改不再走彎路，或者少走彎路，劉曉林結(jié)合廣大老百姓的強(qiáng)烈呼聲和有識(shí)之士的觀點(diǎn)，在新的醫(yī)改前向有關(guān)方面提個(gè)醒，希望注意一些焦點(diǎn)問題。
　　劉曉林認(rèn)為，醫(yī)改要成功，必須重點(diǎn)解決兩方面的問題。一是對(duì)醫(yī)改的目標(biāo)定位問題，即我們要什么樣的醫(yī)療目標(biāo)？改革出發(fā)點(diǎn)究竟是什么？終極目的是什么？檢驗(yàn)一項(xiàng)改革的標(biāo)準(zhǔn)又是什么？二是關(guān)于操作層面上的問題。
　　醫(yī)改的目標(biāo)定位，胡錦濤總書記已經(jīng)說得很清楚了：人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，人民群眾健康水平不斷提高。
　　其實(shí)，醫(yī)改的目標(biāo)和手段等一直是人們爭論不休的焦點(diǎn)問題。如果不解決這些問題，醫(yī)改就不可能真正成功。
　　焦點(diǎn)1、醫(yī)改是否應(yīng)該在“以人為本”的思路下使人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，把公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)最大化，把醫(yī)院設(shè)置為公益服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是賺錢企業(yè)？
　　對(duì)這個(gè)問題一直爭論不休，主要是投入和利益方面的考慮較多。而劉曉林覺得，應(yīng)該把醫(yī)院設(shè)置為公益性或者是大半公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是賺錢企業(yè)！這個(gè)思路來源于真正“以人為本”的理念。
　　對(duì)于一個(gè)國家來說，所有的人，無論他是什么身份、年齡、職業(yè)、性別、收入狀況，只要他患了病，只要他進(jìn)了醫(yī)院求診，就是一個(gè)理應(yīng)受到一視同仁平等待遇的人，而不要以身份、職業(yè)、年齡等的差別做區(qū)別對(duì)待。醫(yī)院首先應(yīng)該以救死扶傷的人道主義精神去善待病人。讓患者享受到衛(wèi)生保健服務(wù)，而且應(yīng)該是公益性或者大半公益的。
　　醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是為了實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健服務(wù)”的政策目標(biāo)，如果這一點(diǎn)能夠確立起來，那么，政府的理念與眼光、財(cái)政與資源、體制與程序、手段與措施、評(píng)估與激勵(lì)等等就必須有一系列轉(zhuǎn)變，甚至是180°的轉(zhuǎn)彎。這樣，建立公益性或者大半公益的醫(yī)療體系就并不是不可能的。
　　這里，就自然而然涉及到醫(yī)療的目的和手段的問題。更多人會(huì)考慮公益免費(fèi)或者大半公益，國家是否能承擔(dān)得起，如何才能承擔(dān)得起的問題。這些，會(huì)在接下去的問題里進(jìn)一步深入探討。
　　焦點(diǎn)2、如果讓病人享受到公益衛(wèi)生保健服務(wù)，那么能建立起這種醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式嗎？錢從哪里來？國家能負(fù)擔(dān)得起嗎？
　　回答是肯定的。只要國家把醫(yī)院定位為公益服務(wù)機(jī)構(gòu)而不是賺錢企業(yè)，醫(yī)改的目標(biāo)是使人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，就完全可以做到這一點(diǎn)。
　　結(jié)合復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授蔡江南等專家的意見，劉曉林認(rèn)為，中國當(dāng)前的醫(yī)療體制的組織方式和融資方式存在很多問題，形成了一個(gè)既帶有國有企業(yè)行政管理方式但又過度市場化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這種體制給處于弱勢方的病人帶來了極大的不利影響，這集中表現(xiàn)在看病貴看病難等一系列問題上。
　　我們要構(gòu)建一個(gè)讓病人全享受到公益衛(wèi)生保健服務(wù)的體系，完全可以建立一個(gè)政府和社會(huì)、個(gè)人共同參與的組織方式以及新融資體系。新體制的融資結(jié)構(gòu)主要由三種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃組成：一是完全由政府財(cái)政支持的醫(yī)療救助計(jì)劃；二是政府領(lǐng)導(dǎo)和參與、從社會(huì)集資的全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；三是個(gè)人支付的私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。
　　事實(shí)上，世界上有許多市場經(jīng)濟(jì)制度與公費(fèi)醫(yī)療制度并行不悖、和平共處的國家。其實(shí)，除美國等少數(shù)國家外，大部分發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家都把衛(wèi)生醫(yī)療看做是公共產(chǎn)品，由政府公款支付其主要費(fèi)用。而且，這些國家中的大多數(shù)，政府都不打算對(duì)公共醫(yī)療制度實(shí)行完全的私有化和市場化改造。
　　即使對(duì)以上這些國家的公民來說，所謂的“公費(fèi)醫(yī)療”亦非“免費(fèi)午餐”，其費(fèi)用其實(shí)早已由政府提前在比例頗高的入息稅中預(yù)支了。
　　有人擔(dān)心一旦給大部分國民提供公益性或者大半公益的醫(yī)療服務(wù)，那么病人就會(huì)胡亂花費(fèi)，揮霍公共資源。對(duì)此，劉曉林不以為然。理由是：第一，沒有病的人也不可能隨意到醫(yī)院去“消費(fèi)”，所以從就診的人數(shù)比例上來說，不會(huì)構(gòu)成不成比例的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；第二，因?yàn)椴∪说南�費(fèi)并不與醫(yī)生、醫(yī)院的效益直接掛鉤，醫(yī)生就會(huì)自覺在檢查、藥費(fèi)上把好關(guān)；第三，就算放開消費(fèi)，每個(gè)人的消耗畢竟也是有限的；第四，為了減少疾病，國家可以從抓預(yù)防開始著手減少醫(yī)藥開支；第五，個(gè)人要從中負(fù)擔(dān)一部分，這也會(huì)制約病人的消費(fèi)。
　　焦點(diǎn)3、政府主導(dǎo)和市場補(bǔ)充不能兼容嗎？
　　市場主導(dǎo)的結(jié)果是，醫(yī)療服務(wù)越來越好，但醫(yī)療價(jià)格也越來越高。
　　而政府主導(dǎo)型呢？在英國，公立醫(yī)院由政府全額投入，老百姓看病是免費(fèi)的。有錢人需要特殊服務(wù)，可以到私立醫(yī)院去。這種模式的結(jié)果是：看病便宜，普及面廣，政府投入也較少。
　　現(xiàn)在有一種觀點(diǎn)，要么一味強(qiáng)調(diào)政府投入，而反對(duì)市場化，要么一味強(qiáng)調(diào)市場化，而忽略政府主導(dǎo)。
　　而劉曉林認(rèn)為，要較好地解決中國的醫(yī)療問題，必須政府主導(dǎo)和市場補(bǔ)充有機(jī)兼容。實(shí)際上，世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制上，既不存在一個(gè)純粹的市場體制，也不存在一個(gè)純粹的政府體制，而都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。以政府和集中計(jì)劃為導(dǎo)向的體制，便于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和宏觀效率；而以競爭市場為導(dǎo)向的體制，便于實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進(jìn)消費(fèi)者的滿意度。近年來世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，都根據(jù)本國的特點(diǎn)，力圖充分利用這兩種體制的長處，并使其有機(jī)結(jié)合起來，從而形成各具特色但又反映共同規(guī)律的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
　　我們的觀點(diǎn)是，醫(yī)療制度不能產(chǎn)業(yè)化。國家從稅收中收了人民看病的錢了，為什么還要人民自己花錢去看��？市場不能解決看病難和看病貴的問題，政府的責(zé)任不能丟。相反，越是市場化，政府的責(zé)任越要加強(qiáng)，投入越要增加。
　　市場化并非中國醫(yī)改方向，“市場主導(dǎo)型”的美國模式不適用于中國，中國應(yīng)建立以“政府為主導(dǎo)，市場作補(bǔ)充”、具有社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)特色的醫(yī)療模式。
　　在醫(yī)療這個(gè)市場上，由于醫(yī)療公共資源關(guān)系民生，因此絕不能全盤市場化。但同樣，也絕不能全部由政府包辦，世界上也沒有哪個(gè)政府有包辦百姓醫(yī)療的能力。因此，理想的體制應(yīng)該是政府主導(dǎo)和市場化完美結(jié)合。
　　焦點(diǎn)4、公益與營利分離、管辦分離、醫(yī)藥分離能解決看病難看病貴的問題嗎？
　　目前我國醫(yī)改存在三個(gè)深層次的問題，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和營利性不分、醫(yī)藥不分、管辦不分。
　　第一是“公益性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分”。一個(gè)嚴(yán)重的問題是，中國性質(zhì)上是“公益性”的醫(yī)院，卻“95%以上都變成了營利性的商業(yè)運(yùn)作模式”。在國家明確將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為“營利性”與“非營利性”之后，部分民間“熱錢”進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，建立起一批規(guī)模較大的民營營利性醫(yī)院。在這種市場化推動(dòng)下，一些公立醫(yī)院也表現(xiàn)出了強(qiáng)烈的逐利沖動(dòng)，從而出現(xiàn)了許多公立醫(yī)院與民間資本聯(lián)合辦醫(yī)的現(xiàn)象。有許多醫(yī)院把醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與盈利指標(biāo)掛鉤，勢必會(huì)讓醫(yī)生想著怎樣從病人那里賺錢，而不是治病。因此，能否把公益性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確地分別對(duì)待，是新醫(yī)改的一個(gè)焦點(diǎn)問題。
　　第二是“管辦不分”。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“痼疾”，就是衛(wèi)生行政主管部門職權(quán)不明晰。一些地方的衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)實(shí)際上還是國有醫(yī)院的總院長，還在代表醫(yī)院招標(biāo)、采購，甚至維護(hù)某些既得的利益。由于管辦不分、政企不分，運(yùn)動(dòng)員和裁判一起瘋狂賺錢，可以權(quán)力尋租，那么出了問題又該由誰去監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)呢？
　　第三，當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的普遍現(xiàn)象是“醫(yī)藥不分”。我國藥品銷售的主渠道不是零售藥房，而是醫(yī)院，80％的藥品銷售是通過醫(yī)院發(fā)出的，而醫(yī)院60％～80％的利潤來源是依靠藥品銷售來支撐的，這直接為大處方等不良行為提供了土壤。醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀造成了目前普遍存在的多開藥、開貴藥和拿回扣的不良現(xiàn)象，也直接導(dǎo)致了藥價(jià)的居高不下。
　　
　　 劉曉林給出的醫(yī)改“處方”
　　
　　醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，可謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。在人民日?qǐng)?bào)“人民時(shí)評(píng)”上，白劍峰發(fā)表評(píng)論說，醫(yī)改與百姓的生命和健康息息相關(guān)，因而醫(yī)改方案的出臺(tái)，必須要經(jīng)過充分調(diào)研，慎之又慎。眼下，醫(yī)改小組成立伊始，并沒有出臺(tái)任何“方案”，何來“爭執(zhí)”與“難產(chǎn)”？此時(shí)熱議“模式之爭”，既缺乏依據(jù)，也會(huì)誤導(dǎo)人們的注意力，反而忽視對(duì)醫(yī)改更重要問題的探尋。
　　醫(yī)改是一道世界性難題。任何國家都沒有一個(gè)完美無缺的方案。中國人口眾多，國情特殊，解決中國的醫(yī)療保障問題，絕不能依賴外國的“藥方”。英國模式也好，美國模式也好，我們都要借鑒其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，取其長，補(bǔ)其短，而不能照搬照抄，食“洋”不化。相信中國的醫(yī)改不會(huì)效仿任何國家的模式，而會(huì)盡心創(chuàng)造符合國情的“中國模式”。
　　當(dāng)然，對(duì)于公眾對(duì)醫(yī)改的關(guān)注和熱情，我們要引導(dǎo)好、保護(hù)好。公眾不僅是醫(yī)改成果的享受者，也是醫(yī)改風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者。中國的醫(yī)改走什么樣的道路，本應(yīng)尊重大多數(shù)人的意見，這是避免決策失誤的一個(gè)重要方面。公眾積極建言獻(xiàn)策，充分表達(dá)自己的意見，這對(duì)醫(yī)改是有建設(shè)性的。一個(gè)完善的醫(yī)改方案，必須是多方公平參與、共同博弈的結(jié)果。如果沒有公眾的參與，即便有良好的愿望，也有可能偏離實(shí)際，那樣，就會(huì)背離“為誰而改”的根本。因此，政府部門應(yīng)順乎民意，開通“綠色通道”，廣泛傾聽各方的聲音。而在方案出臺(tái)之前，也應(yīng)向公眾征詢意見，以集中全民智慧，獲得最佳解決方案。這樣，才能避免公眾盲從個(gè)別媒體，誤入“模式之爭”。
　　醫(yī)改是關(guān)系國計(jì)民生的重大決策，急不得，也慢不得，必須穩(wěn)中求進(jìn)，看準(zhǔn)了再走，最大限度地減少改革成本，降低改革風(fēng)險(xiǎn)，而不能盲目選擇道路，走錯(cuò)了從頭再來。因?yàn)�，無論是老百姓，還是醫(yī)療事業(yè)本身，都經(jīng)不起反復(fù)折騰。所以，當(dāng)務(wù)之急是以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以求真務(wù)實(shí)的精神，扎扎實(shí)實(shí)搞調(diào)研，認(rèn)認(rèn)真真聽民意。
　　當(dāng)前，醫(yī)改剛剛立題，從調(diào)研、論證到方案出臺(tái)，尚需一個(gè)過程。人們希望社會(huì)能為醫(yī)改創(chuàng)造一個(gè)寬松的輿論環(huán)境，多些建言，少些猜測，讓那些真正事關(guān)醫(yī)改新方案制度設(shè)計(jì)的關(guān)鍵問題，都能經(jīng)過深入細(xì)致的研討，保證醫(yī)改建立在科學(xué)民主的基礎(chǔ)上，并最終有效服務(wù)于公眾的健康福祉。以下，為觀察人士劉曉林為中國醫(yī)療改革開出的“處方”：
　　處方1、建立“人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
　　別忘了要建立“人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。
　　我們的基本思路是：政府管基本保障，市場管超值服務(wù)，社會(huì)管廣濟(jì)善助，簡稱“共建型”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。
　　任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制都由兩個(gè)基本支柱構(gòu)成，第一個(gè)支柱是生產(chǎn)組織和市場結(jié)構(gòu)，第二個(gè)支柱是籌資結(jié)構(gòu)。生產(chǎn)組織和市場結(jié)構(gòu)的一個(gè)極端形式，是由政府直接主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，和相應(yīng)的高度集中化的市場結(jié)構(gòu)。
　　我們的醫(yī)改新體制的基本思路，即是將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本支柱區(qū)別對(duì)待，即在籌資結(jié)構(gòu)上突出公共性原則，而在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競爭性原則。公共性或社會(huì)性的籌資有助于達(dá)到公平和宏觀效率，而競爭性和市場化的生產(chǎn)有助于達(dá)到微觀效率。
　　醫(yī)療衛(wèi)生新體制應(yīng)達(dá)到三個(gè)基本目標(biāo)。宏觀效率：在社會(huì)資源和經(jīng)濟(jì)條件允許的前提下，最大限度地滿足人民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生、身心健康和改善生命質(zhì)量的需要，爭取在健康指標(biāo)上達(dá)到同等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家的最好水平；社會(huì)公平：分散重大疾病造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)弱勢人群，促進(jìn)社會(huì)和諧和公平正義，避免和消除因病返貧和因病致貧；持續(xù)協(xié)調(diào)：注重醫(yī)療衛(wèi)生體制的長期可持續(xù)性、活力和競爭力，與整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展形成良性循環(huán)。
　　處方2、健全醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的相應(yīng)承擔(dān)者。
　　醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的相應(yīng)承擔(dān)者應(yīng)當(dāng)是：
　　第一，“公共衛(wèi)生醫(yī)療”，這是廣覆蓋的、每個(gè)居民都可以享受的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障，由政府集中財(cái)政承擔(dān)全部投資并委托管理。其主體由三部分構(gòu)成：目前所有的社區(qū)醫(yī)院、部分二級(jí)醫(yī)院、部分三級(jí)醫(yī)院。
　　所有的社區(qū)醫(yī)院構(gòu)成一個(gè)有效的前沿衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，承擔(dān)常見病防治、婦嬰保健、傳染病防控等；二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院大部分逐步退出，由社會(huì)來接手，但是政府依然要辦好幾家必須的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，比如每個(gè)地方一家綜合性醫(yī)院、幾家專科性醫(yī)院(如精神預(yù)防中心、婦嬰保健院)等，與社區(qū)醫(yī)院形成轉(zhuǎn)診機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)小病到社區(qū)醫(yī)院、大病可轉(zhuǎn)診的體系。
　　第二，“公益性醫(yī)療”，由慈善機(jī)構(gòu)來投資并運(yùn)作，不以盈利為目的，尤其關(guān)注社會(huì)弱勢群體的醫(yī)療衛(wèi)生救助。
　　第三，“經(jīng)營性醫(yī)療”，由社會(huì)資本以市場方式運(yùn)作，滿足基本醫(yī)療需求之外的那些個(gè)性化、特殊性的需求。對(duì)于這部分醫(yī)院所產(chǎn)生的利潤進(jìn)行征稅，并把稅收返還到第一部分的公共衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)中去。
　　而那些航運(yùn)、郵電、鐵路、防治等行業(yè)性醫(yī)院，實(shí)屬“重復(fù)建設(shè)”，應(yīng)該改制，交由社會(huì)來承辦。
　　要把醫(yī)療保障體系覆蓋到廣大農(nóng)村。對(duì)此，專家認(rèn)為，在未來改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
　　處方3、用新經(jīng)濟(jì)政策去支持新體制。
　　新醫(yī)改的關(guān)鍵在于“用什么經(jīng)濟(jì)政策去支持”，“歸納到一個(gè)問題，就是籌資機(jī)制”，也就是新體制的融資結(jié)構(gòu)問題。
　　專家于宗河傾向此種觀點(diǎn)：“還是要以政府為主導(dǎo)，動(dòng)員全社會(huì)資源，拿出GDP的5%―6%就夠了�！彼�設(shè)計(jì)了如下的解決思路：
　　第一，個(gè)人支付20%。于認(rèn)為，為了防止“小病大治”等浪費(fèi)，讓老百姓承擔(dān)20%也有一定道理，政府需要做好宣傳和解釋；
　　第二，政府在現(xiàn)在17%的基礎(chǔ)上，逐步將比例提高到20%，而這個(gè)撥款不光來自中央政府，除了貧困地區(qū)外，各級(jí)政府都必須承擔(dān)一定比例；
　　第三，隨著醫(yī)保面的拓寬和商業(yè)性醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保在現(xiàn)在24%基礎(chǔ)上，可將比例逐步提高到30%；
　　第四，剩下的30%分成兩個(gè)部分，一部分是通過加強(qiáng)管理減少浪費(fèi)（以前的測算是在衛(wèi)生支出中將近20%是以亂開藥、亂檢查、“小病大治”等方式被浪費(fèi)掉了）；另外10%則通過社會(huì)捐助、慈善事業(yè)等方式來籌集，也可引入民間資本興辦營利性醫(yī)院，其賺錢的部分通過稅收方式截取并轉(zhuǎn)回公益性衛(wèi)生事業(yè)部分。
　　處方4、“一個(gè)結(jié)合”：將市場配置資源與政府配置資源結(jié)合起來。
　　衛(wèi)生資源分布不合理，病人流向不合理，是看病難、看病貴的一個(gè)重要原因。如何解決？
　　“一個(gè)結(jié)合”，就是將市場配置資源與政府配置資源結(jié)合起來，改變衛(wèi)生資源在市場分配上存在的“重大城市輕小城市”、“重城市輕農(nóng)村”、“重參保人群輕未參保人群”的問題。進(jìn)一步放開醫(yī)療市場，但準(zhǔn)入要嚴(yán)格，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)多元化，發(fā)展各種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足不同人群的醫(yī)療需求。
　　―按屬地化原則，實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化資源配置。以往也提倡區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理分布醫(yī)療資源，但是由于各地政府重視程度不夠，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃往往形同虛設(shè)。
　　―堅(jiān)持優(yōu)先發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方針，實(shí)行政府主導(dǎo)和社會(huì)參與相結(jié)合，加快社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，改革運(yùn)行機(jī)制，增加政府投入。政府給了錢以后，還要看社區(qū)做得怎么樣，講績效考評(píng)。
　　公立醫(yī)院也要有定位，不能每家醫(yī)院都要滿足所有醫(yī)療服務(wù)。
　　處方5、“三個(gè)分離”：公益性醫(yī)院和營利性醫(yī)院分離、逐步實(shí)行醫(yī)藥分離和管辦分離。
　　“三個(gè)分離”，一是指公益性醫(yī)院與營利性醫(yī)院的分離。公益性醫(yī)院的一切運(yùn)營成本由政府支付，主要面對(duì)低收入群體、貧困人群和特殊人群，提供基本醫(yī)療服務(wù)；營利性醫(yī)院則主要面向?qū)︶t(yī)療服務(wù)有更高需求的高端客戶。其次，醫(yī)藥分離，打破醫(yī)藥“合謀”，實(shí)行醫(yī)藥分離是最終的改革方向，但不能一蹴而就。第三，實(shí)行管辦分離。
　　處方6、“三個(gè)聯(lián)動(dòng)”。
　　即醫(yī)療體制改革、醫(yī)保體制改革、醫(yī)藥流通體制改革必須進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì)，互相推動(dòng)，共同完善。
　　處方7、健全和完善法律，形成規(guī)則詳細(xì)的運(yùn)作秩序。
　　應(yīng)該建立《醫(yī)療法》，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、病人進(jìn)行法律上的約束。一旦有糾紛可以隨時(shí)隨地投訴處理。
　　法律的健全和完善，以及規(guī)則詳細(xì)的運(yùn)作秩序，才能使私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國家公共福利醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作一直保持良好狀態(tài)，使國人能夠享受精良的醫(yī)療服務(wù)。
　　處方8、設(shè)置方便的就診程序，減少就診麻煩。
　　劉曉林認(rèn)為，應(yīng)該設(shè)立私人醫(yī)生，確定每個(gè)人自己的家庭醫(yī)生，建立病人檔案，社區(qū)設(shè)立藥店，各大超級(jí)市場都設(shè)藥品部，提供非處方的藥物，配備持有執(zhí)照的專業(yè)藥劑師。
　　醫(yī)院的設(shè)計(jì)和陳設(shè)要盡量人性化，有利于病人就醫(yī)。通過許多護(hù)士的診前認(rèn)真而溫和的友善溫情服務(wù)，減少病人的等待時(shí)間。注冊(cè)、引路或體檢，一切瑣碎的事都由護(hù)士來操作，醫(yī)生只管最終的檢查和診斷，這樣可以充分保證醫(yī)生的工作效率。
　　艱難排隊(duì)是眼下醫(yī)院對(duì)病人很不人道的一種折磨。劉曉林認(rèn)為，新的醫(yī)改必須考慮這個(gè)環(huán)節(jié)。具體解決辦法應(yīng)該從收費(fèi)和買藥的環(huán)節(jié)去突破。具體地說，為了體現(xiàn)醫(yī)院的高效率，減少病人排隊(duì)掛號(hào)繳費(fèi)取藥的環(huán)節(jié)，可以學(xué)習(xí)美國的方式。在美國的醫(yī)院里不涉及交費(fèi)和取藥。絕大多數(shù)人都買醫(yī)療保險(xiǎn)，10天或半個(gè)月后醫(yī)院會(huì)將賬單寄給你的保險(xiǎn)公司，根據(jù)各人保額不同、賬單金額高低，保險(xiǎn)公司或者付清全部賬單，或者只付一部分，其余的你自己負(fù)責(zé)。藥則在醫(yī)院外的藥房憑醫(yī)生處方購買，除了專營藥店，各大商場也有藥房，買藥十分方便。而且，這些處方藥的外包裝上除了藥名、服用方法，還貼有服藥人的姓名、醫(yī)生的姓名以及日期，非常詳盡。
　　結(jié)合各種觀點(diǎn)，劉曉林表達(dá)了如上醫(yī)改想法，目的是“希望新醫(yī)改能夠讓全中國的人民不再承受醫(yī)療的大山之重”。

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