自1994年聯(lián)合國開羅人口與發(fā)展大會之后，中國推行生殖健康優(yōu)質服務，避孕模式已經(jīng)開始出現(xiàn)轉變的趨勢，即醫(yī)院控制類型避孕方法的比例在逐步降低，自控型避孕方法的比例在逐步提高（注1）。但是，中國社會經(jīng)濟發(fā)展條件、文化習俗、民族分布和居住形態(tài)等地區(qū)差異巨大，所以自推行計劃生育工作以來，對不同地區(qū)、不同民族實行的生育政策的具體內容是有差異的（Li，1995；
Short 等，1998）。如果不同的生育政策反映在避孕模式、生殖健康服務形式和內容等方面，同樣會顯示出區(qū)域性的差異來。在避孕行為轉變的程度和特征，以及影響因素等方面都會表現(xiàn)出一定的特點。

　　本文利用國家人口與生育調查的數(shù)據(jù)詳細分析了中國1988年以來的避孕行為轉變的特征及其影響因素。主要目標是考察1994年開羅人口與發(fā)展大會以來，中國推行生殖健康服務行動方案后的10年，避孕選擇模式發(fā)生了怎樣的變化，以及影響此變化的因素有哪些，避孕模式在區(qū)域上有如何的差異等。這些不僅對中國穩(wěn)定低生育水平十分重要，也為世界許多發(fā)展中國家提供了可以借鑒的經(jīng)驗。

　　一、1990年以來已婚育齡人口避孕方法使用的變動趨勢

　　中國自20世紀70年代初期開始推行計劃生育政策以來，已婚育齡人口的避孕使用率在1990年時已經(jīng)達到89%的水平，而且除1994年為93%之外，一直維持在90%左右的水平（見表1）�；�本達到了避孕使用率的最高水平（Ross等，2004）。這樣高且穩(wěn)定的避孕使用率也反映了中國生殖健康服務的質量較好（RanaRao 等，2003）。90年代之前的計劃生育政策效果已經(jīng)初步顯現(xiàn)出來。90年代初，中國已婚育齡人口的規(guī)模依然在2.55億人，然后逐年減少，2004年為2.06億人，減少了近20%.由于育齡婦女人口數(shù)減少和育齡婦女生育觀念和生育行為的變化的共同作用，每年出生人口也從90年代初的2000萬以上（注2）下降到2002年的1200萬（國家人口和計劃生育委員會，2003）。其中避孕節(jié)育在生育觀念和行為中起到非常重要的作用。開羅人口與發(fā)展大會之前，中國育齡人口在避孕方法的選擇方面嚴重受到政府主導的影響，個人對信息的了解和選擇非常有限（Potter等，1987；
Jain，1989）。其后，計劃生育的內容得到拓展，并開始積極推行生殖健康服務方案，我們期望了解生殖健康方案對育齡人口的避孕使用的影響和變動趨勢。

　　如果按照醫(yī)院控制避孕模式和自控避孕模式來看，從20世紀90年代初到21世紀初，避孕模式只是略微有所變化。醫(yī)控避孕模式的比例上升了3個百分點，而自控避孕模式相應下降了同樣的比例。但是，從具體的避孕方法的使用情況來看，在結構上還是發(fā)生了較為顯著的避孕行為轉變。例如，從主要的避孕方法來看，以女性長效避孕方法為主（占80%左右），且有逐年增高的趨勢。其中，男女性絕育的比例在逐步下降，宮內節(jié)育器的比例不斷上升。其他短效避孕方法所占比例很低，這種趨勢一直維持到20世紀末。但從避孕使用觀念的角度來看，這段期間男性避孕模式的變化還是較為顯著的。男性絕育由20世紀90年代初的12%左右下降到2004年的7%，而避孕套使用的比例卻從4%左右上升到近6%.但是，在計劃生育工作指導思想發(fā)生變化的90年代中期的前后，各種主要避孕方法的使用在趨勢上表現(xiàn)出明顯的特點。不可逆的男性絕育在1992年前后達到最高比例，然后逐年緩慢下降。女性絕育也是在1994年之前一直呈上升趨勢，之后逐年降低�？诜�或注射避孕藥因為其短效、不方便等原因，自90年代初期以來一直呈單調降低態(tài)勢，2004年降至不足2%的水平。皮下埋植的比例比較穩(wěn)定。采取安全期、體外射精等其他避孕方法的比例也在漸漸降低（見表1）。

　　二、資料來源和指標界定

　　本研究資料來源于國家計劃生育委員會1988年全國生育節(jié)育抽樣調查的10%抽樣與2001年全國計劃生育和生殖健康調查（以下分別簡稱1988年調查和2001年調查）。這兩次調查都包含了婦女避孕史的內容。1988年調查采用分層、系統(tǒng)、整群及不等比例的抽樣方法，目標人群為15～57歲已婚婦女，樣本為44.7萬人，覆蓋了全國30個省份。此調查對全國和各省都有很好的代表性（Chen，1990；
Shao，1991），一些研究也表明其數(shù)據(jù)質量很好（Cooney等，1991；
Cooney 等，1994；
Li 等，1993）。2001年調查與1988年調查有所不同，采用分層、三階段、整群、概率比例抽樣方法，樣本為15～49歲育齡婦女（近4萬人），然后按照各省育齡婦女在全國育齡婦女人口中所占的比重分配到31個省份。目前還沒有對2001年調查數(shù)據(jù)質量的直接評論，但是一些學者在研究生育問題時，其結果顯示2001年調查與2000年人口普查所反映的生育水平存在很強的一致性（郭志剛，2004），鑒于2000年人口普查明顯存在出生漏報（Rotherford等，2004；
張為民、崔紅艷，2003；
王金營，2003），可以推斷2001年調查在生育申報方面也存在同樣問題。但避孕選擇的申報沒有過多的外部約束因素，因此其申報質量是可以接受的。因為本文研究主要關注中國自20世紀80年代末期以來避孕節(jié)育行為選擇的特點和變化，為了使不同時期的樣本具有可比性，確定研究的目標人群是15～49歲已婚有配偶婦女。因此，在原有的數(shù)據(jù)基礎上篩選出符合此定義的婦女人數(shù)1988年調查是249990人，2001年調查是30551人，分別占調查樣本的54%和77%.

　　在1988年的調查問卷中，是否使用某種避孕措施的選擇項有41項，而2001年調查只有男性絕育、女性絕育、避孕套、避孕藥、宮內節(jié)育器、其他六類，為了使兩次調查具有可比性，將1988年調查中的避孕措施統(tǒng)一歸納為與2001年調查一致的分類。

　　三、結果分析

　　（一）已婚育齡人口避孕措施選擇的單因素分析

　　由表2可見，總體上講，從1988～2001年已婚婦女選擇避孕措施的方法主要還是以宮內節(jié)育器和女性絕育為主，二者相加的比例占到了80%以上，其中女性絕育沒有變化，而宮內節(jié)育器的比例由42.1%進一步提高到45.5%.同時，選擇避孕藥、避孕套及其他方法的比例發(fā)生了相對較大的變化。選擇避孕藥的比例由1988年的6.6%下降到2001年的2.9%，選擇避孕針、皮下埋植、體外排精、安全期等其他避孕方法的比例也由2.1%降低到0.9%，選擇避孕套的比例由3.9%上升到5.6%.男性絕育的比例幾乎沒有發(fā)生變化。

　　避孕方法選擇與育齡人口的主要人口、社會等特征有著較為密切的關系。首先，從民族特征來看（注3），雖然大體上都是以女性絕育和宮內節(jié)育器為主，但在具體的方法上和時期的變化上卻存在差異。在1988年，少數(shù)民族使用避孕藥的比例高于漢族，而漢族使用避孕套和女性絕育的比例高于少數(shù)民族，其他方法基本一樣。在2001年，盡管漢族女性絕育的比例高于少數(shù)民族，但少數(shù)民族使用宮內節(jié)育器的比例已經(jīng)高于漢族，其他方法差別不大。從時期變化來看，主要體現(xiàn)在避孕藥、避孕套和宮內節(jié)育器三種方法，其中避孕藥的使用比例有所下降，避孕套和宮內節(jié)育器的使用比例有所上升，少數(shù)民族較漢族的變化程度大。

　　其次，從采取避孕措施的已婚婦女文化程度上看，1988～2001年間發(fā)生了較大的變化，平均受教育年限由1988年的4.6年提高到2001年的5.7年（注4）。文盲、半文盲比例由1988年的36%降低到2001年的19.6%；
小學的比例由27.5%升高到31.8%，上升了4%；
初中的比例由23.5%上升到33.3%，上升了近10%；
大專及以上的比例由1.4%上升到4.2%，提高了2倍。具體到每項避孕措施的選擇上，不同文化程度的已婚婦女的選擇趨勢不同。男女性絕育表現(xiàn)為低文化程度育齡人口比例升高，高文化程度則下降，在女性絕育上表現(xiàn)更為突出。文化程度越低，選擇男女性絕育的比例越大。按文化程度分類的避孕套選擇上都基本呈現(xiàn)上升趨勢（初中文化程度除外），且文化程度越高，使用的比例越大。避孕藥等其他避孕方法的使用呈下降趨勢。宮內節(jié)育器除了文盲、半文盲者是下降的使用外，其他文化程度者的使用都是上升的趨勢，且文化程度越高的育齡人口采用的比例越高，增加的幅度也越大。

　　第三，對于居住地域來講，東、中、西部樣本分布基本沒有發(fā)生大的變化，1988年分別是37.8%、33.5%和28.7%，2001年則分別是39.7%、32.5%和27.8%.男性絕育相對來講，東部略有上升，中、西部基本沒有變化，且西部使用的比例相對較高一些，東部和中部差異不明顯。女性絕育是避孕方法中采用較普遍的，中部比例最高，1988年西部次之，2001年時東部超過了西部。避孕藥和其他避孕方法在此期間都呈下降的趨勢，且占的比例也越來越低。宮內節(jié)育器是最普遍使用的避孕方法，從1988～2001年，東、中、西部都是上升的趨勢，只是東部和西部位次略微發(fā)生了一些變化。這也說明，盡管東、中、西部的社會發(fā)展水平有較大的差異，但在計劃生育工作上，國家的政策是統(tǒng)一的，在工作水平的要求上是一致的，在服務質量上的培訓是同樣的標準，在人、財、物的匹配上也完全相同。由此可見，中國政府對計劃生育工作的重視程度，這在繼續(xù)穩(wěn)定低生育水平形勢下依然具有非常重要的作用。

　　第四，對于城鄉(xiāng)來講，1988年農村育齡人口所占比重為60.5%，2001年是75.6%.各種避孕措施在城鄉(xiāng)之間的差異顯著，女性絕育在農村始終是此期間最主要的方法，且比例仍在上升；
而在城鎮(zhèn)比例大幅度下降，到2001年是已經(jīng)低于避孕套的使用比例。宮內節(jié)育器城鎮(zhèn)的使用比例高于農村，且在此期間上升的幅度也很大，2001年使用比例達到了近63%.此外，避孕套在城鎮(zhèn)的使用比例變化較大，由1988年的8%上升到2001年16%.男性絕育在農村仍然保持在10%左右的比例，基本沒有變化，而城鎮(zhèn)則大幅降低到不足2%.避孕藥和其他避孕方法的使用比例在城鎮(zhèn)和農村都減少到了很低的水平，農村更加明顯。

　�。ǘ�）已婚育齡人口避孕措施選擇的多因素分析

　　從單因素分析的結果大致可以看出，從1988～2001年，影響已婚婦女避孕選擇的主要因素是婦女的文化程度和生活的區(qū)域差異，這一方面可能是由于經(jīng)濟發(fā)展不平衡引起的，但另一方面也受樣本在不同時期分布比例不一致的影響。為了檢驗已婚婦女避孕選擇與文化程度、區(qū)域之間的關系，采用多元Logit 回歸模型進一步分析文化程度和區(qū)域差異對已婚育齡人口選擇避孕措施的影響。也就是說，在控制了相關變量的情況下，研究影響已婚育齡人口避孕措施選擇因素的影響程度和相對大小。

　　1.變量定義

　　為了簡化問題和突出重點，在對避孕措施進行六類劃分的基礎上，進一步劃分為男女性絕育、避孕套、宮內節(jié)育器和其他四類。模型中考慮的解釋變量有年齡、民族、文化程度、居住地類型（城鄉(xiāng)）和居住區(qū)域。在多元logit 回歸模型中，文化程度被重新劃分為文盲半文盲、小學、初中、高中及以上。民族分為漢族和少數(shù)民族。居住地類型為城鎮(zhèn)和農村。居住地區(qū)域按照經(jīng)濟社會發(fā)展相似性，以及所處地理位置等劃分為東部省區(qū)、中部省區(qū)和西部省區(qū)。重點關注的變量是民族、文化程度、城鄉(xiāng)區(qū)域和他們之間的交互作用，以及交互作用隨年代變化的情況。

　　2.模型結果分析

　　由表3可見，漢族和少數(shù)民族已婚育齡人口在避孕選擇方面存在顯著的差異，漢族已婚育齡人口較少數(shù)民族更傾向于選擇男女性絕育、避孕套和宮內節(jié)育器。首先，與其他避孕方法相比，已婚育齡人口選擇男女性絕育的可能性，漢族比少數(shù)民族高73%，選擇宮內節(jié)育器漢族要高34%，選擇避孕套的可能性漢族比少數(shù)民族婦女高30%（差別并不顯著）。民族與年份的交互項都不顯著，說明這種民族上的差異并不隨時代的變化而變化。其次，年齡越大越傾向于選擇男女性絕育，年齡越小越傾向于選擇避孕套和宮內節(jié)育器，但差別不是很大，因為回歸系數(shù)都很接近于零。第三，文化程度越低，越傾向于選擇男女性絕育，相反則傾向于選擇避孕套，對宮內節(jié)育器的選擇沒有差異（統(tǒng)計學意義不顯著）。(點擊此處閱讀下一頁)

　　1988年與2001年相比，這種傾向更加明顯，因為教育與年份的交互項系數(shù)都為正數(shù)，且大多數(shù)系數(shù)統(tǒng)計顯著。第四，農村和城鎮(zhèn)的已婚育齡人口在選擇避孕措施方面差別顯著，且隨著時間的變化而變化。結合中國的東部、中部和西部來看，這3個區(qū)域的農村和城鎮(zhèn)已婚育齡人口在選擇避孕措施方面也是有差別的，而且隨著時間的變化而變化，尤其是在選擇男女性絕育和宮內節(jié)育器方面。這在下文模型預測的避孕選擇概率的區(qū)域分布中看得更加清晰。

　　3.模型預測的避孕選擇概率

　　通過以上對中國已婚育齡人口避孕方法選擇在1988～2001年間變化的單因素分析，以及在控制了相關變量條件下的多元Logit 模型分析，可以看出在1988～2001年之間，中國已婚育齡人口在避孕方法選擇方面總體上變化不大。但如果從不同人群、不同區(qū)域、不同生活環(huán)境的角度來看，卻呈現(xiàn)出不同的變化差異。通過以下多元Logit 模型預測的育齡人口選擇避孕方法概率的分布看得更加清晰。

　　圖1、圖2分別是多元Logit 模型（見表3）預測的不同文化程度和不同年份已婚婦女避孕選擇的概率分布和不同區(qū)域已婚婦女在1988年和2001年避孕選擇的概率分布。從圖1看到，雖然1988～2001年仍然是以選擇男女性絕育和宮內節(jié)育器為主，且文化程度越高的婦女選擇宮內節(jié)育器的可能性越大，文化程度越低選擇男女性絕育的可能性越大，這種模式2001年較1988年更加明顯。在此期間，不同文化程度的已婚婦女選擇男女性絕育的可能性在下降，選擇宮內節(jié)育器的可能性在上升，且文化程度越高變化的幅度越大。選擇避孕套和其他方法的比例相對前兩者雖然很低，但是其變化趨勢還是較為明顯。小學和初中文化程度選擇避孕套的可能性都上升了1%，高中及以上文化程度則上升了2%，初中以上文化程度選擇體外排精、安全期等其他方法的概率下降了2%.

　　圖2顯示，1988～2001年，東、中、西部的農村和城鎮(zhèn)依然是以男女性絕育和宮內節(jié)育器為主，選擇避孕套和其他方法的可能性很小。比較一致的變動趨勢是，東、中、西部的農村選擇男女性絕育的可能性普遍提高，城鎮(zhèn)則下降。在1988年，中部農村選擇男女性絕育的可能性是46%，東、西部農村則為32%，2001年較1988年東、中、西部農村都同步上升了7%.東、中、西部城鎮(zhèn)在1988年選擇男女性絕育的可能性分別為24%、33%和26%，2001年時則分別降低了8%、20%和12%.東部和西部農村選擇宮內節(jié)育器的可能性在此期間基本保持60%左右的可能性，沒有變化，而中部農村則由1988年的51%下降為2001年的45%.東、中、西部城鎮(zhèn)選擇宮內節(jié)育器的概率變化差異較大，中、西部城鎮(zhèn)由59%分別上升到81%和78%，東部則由64%上升到76%，中部城鎮(zhèn)上升幅度最大。無論是東、中、西部的農村還是城鎮(zhèn)，選擇避孕套的可能性都較小，但在此期間都一致性地表現(xiàn)出上升趨勢。1988年，育齡人口選擇其他避孕方法的概率明顯高于避孕套的選擇，但到2001年都下降到與選擇避孕套相當?shù)某潭龋�這種趨勢基本上無區(qū)域上的差異。

　　四、結論與討論

　　數(shù)據(jù)分析研究表明，1988～2001年中國已婚育齡人口避孕選擇行為模式在一些人口、社會特征，尤其是區(qū)域上表現(xiàn)出顯著的轉變趨勢。

　　第一，漢族已婚育齡人口較少數(shù)民族更傾向于選擇男女性絕育、避孕套和宮內節(jié)育器，這種模式在1988～2001年間沒有變化。從避孕現(xiàn)用率的角度看，少數(shù)民族育齡人口顯著低于漢族。這與其他研究結果相同（孫靖華，1993）。這可能是受少數(shù)民族地區(qū)計劃生育政策內容與漢族不同的影響，同時與少數(shù)民族計劃生育工作起步較晚有關。所以，在少數(shù)民族地區(qū)的計劃生育工作，在考慮到民族問題的同時，應進一步加強生殖健康和避孕節(jié)育宣傳與服務，使育齡人口能夠了解和掌握各種節(jié)育方法的正確使用方法，這對促進少數(shù)民族人口的生殖健康是十分重要的。

　　第二，育齡人口年齡越大越傾向于選擇男女性絕育，年齡越小越傾向于選擇避孕套和宮內節(jié)育器。從模型中看到，不同年齡選擇避孕方法的行為趨勢與中國政府提倡的指導思想基本一致，即鼓勵已生育子女的夫婦選擇長效避孕措施，并長期推行“一孩上環(huán)，二孩結扎”的工作。但是，值得注意的是年齡對各類避孕方法的回歸系數(shù)接近于零，說明在各類避孕方法上并不存在大的年齡差異。這意味著年輕育齡人口在政策的指導下完成了生育任務后，也傾向采用長效避孕方法。有關這一點，我們必須對其遠期生殖健康效果給予足夠的重視。

　　第三，不同文化程度的已婚育齡人口在1988～2001年間仍然是以選擇男女性絕育和宮內節(jié)育器為主，且文化程度越高選擇宮內節(jié)育器的可能性越大，文化程度越低選擇男女性絕育的可能性越大，這種行為差異2001年較1988年更加明顯，且文化程度越高變化的幅度越大。由此可以看出，隨著文化程度的提高以及避孕知識的普及，人們更傾向于選擇可逆性的避孕方法。這可能是因為雖然絕育的方法效果最好，一次手術即可，但隨著年齡的增大其可逆性較差，對抵御生育風險不利。而可逆性的避孕方法使用靈活，即便是手術協(xié)助使用，但相比絕育手術則要簡單的多。

　　第四，東中西部的農村和城鎮(zhèn)也是以男女性絕育和宮內節(jié)育器為主，選擇避孕套和其他方法的可能性很小。比較一致的變動趨勢是，東、中、西部的農村選擇男女性絕育的可能性普遍提高，城鎮(zhèn)則下降。無論是東、中、西部的農村還是城鎮(zhèn)，選擇避孕套的可能性都很小，但在此期間都一致性地表現(xiàn)為上升趨勢。選擇其他避孕方法的概率在1988年都大大高于避孕套的選擇，但到2001年時都下降到與避孕套相當?shù)某潭�，前后除了西部城�?zhèn)和中部農村基本上無區(qū)域上的差異。這可能與不同地區(qū)的經(jīng)濟水平不同有關。有關研究表明，社會經(jīng)濟水平與育齡人口避孕使用需求呈正相關，經(jīng)濟的改善能提高避孕服務的供應水平。同時隨著生活水平的提高，人們的避孕使用需求也不斷提升，趨于多元化。

　　最后，值得關注的問題是，1988～2001年已婚育齡人口選擇宮內節(jié)育器的可能性在不斷上升，尤其是在城鎮(zhèn)。2000年以后基本在40%以上，而世界同期水平僅為13.9%，亞洲17.3%，歐洲12.2%，北美不足1%，高于中國的僅有朝鮮（48.5%）、哈薩克斯坦（42%）和烏茲別克斯坦（56.3%），與中國相鄰的韓國為13.2%（United Nations，2006）。雖然宮內節(jié)育器避孕有著類型多樣、方便、經(jīng)濟等優(yōu)點，但其避孕效率一直存在爭議，因為許多研究表明宮內節(jié)育器的失敗率和終止率比較高（Kaufman，1993；
Kaufman等，1992；
Bruce ，1990）。這不僅給政府財政帶來巨大損失，而且給育齡人口造成極大的身心健康傷害，甚至導致很高的人工流產率（Mar ston等，2003）。雖然宮內節(jié)育器使用率不斷升高的現(xiàn)象可能與服務機構倡導的持續(xù)影響有關，但隨著生殖健康和知情選擇的進一步推廣，人們的避孕選擇可能還會出現(xiàn)新的變化。因為政府在生殖健康方案推行過程中，如果能夠加強服務質量，提供詳細的正、副作用信息，那么婦女反而會得到更加安全的避孕選擇或在避孕失敗后及時更換其他適宜的方法，并進一步提高避孕使用率（RanaRao 等，2003；
Bruce ，1990）。

　　總之，在穩(wěn)定低生育水平的新人口形勢下，避孕節(jié)育的選擇及其轉變依然是我們應該關注的一個重要問題。我們應該針對目前新的避孕選擇的改變，提出新的服務理念，提供優(yōu)質的技術服務，為提高人口生殖健康水平做出新的貢獻。

　　注釋：

　　注1：醫(yī)控避孕模式包括男性結扎、女性結扎、宮內節(jié)育器和皮下埋植等四類；
自控避孕模式包括口服藥、避孕套、外用藥、其他（含安全期、體外射精等）和避孕針劑等五類（鄭曉瑛、任強，2006）。

　　注2：Attane（2002）根據(jù)國家統(tǒng)計局1998年《中國人口統(tǒng)計年鑒》公布的數(shù)據(jù)估算，1990年出生數(shù)為2407.8萬人，1997年下降到2038萬人，1990～1995年的平均出生數(shù)為2208.4萬人。

　　注3：漢族育齡人口比重在1988年和2001年分別占92.6%和91.4%.

　　注4：平均受教育年數(shù)是按照問卷中受教育程度分類變量估算的，即文盲、半文盲=1年，小學=4年，初中=7.5年，高中=10.5年，大專及以上=14年。

　　參考文獻（略）

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