濟南鋼城“3·9”行車致人死亡事故調(diào)查報告
發(fā)布時間:2020-08-07 來源: 事跡材料 點擊： 
濟南鋼城“3·9”行車致人死亡的事故調(diào)查報告 2020 年 3 月 9 日 8 時 20 分，萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 130 萬元。
近日，山東濟南鋼城人民政府發(fā)布了關于對《濟南市鋼城區(qū)“3·9”萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司一般起重傷害事故調(diào)查報告》的批復，調(diào)查報告全文如下：
（一）事故發(fā)生經(jīng)過 2020 年 3 月 9 日上午 8 時許，當滿載鋼捆的貨車到達國泰公司院內(nèi)后，按照平常慣例，李永實、趙發(fā)坤和王自平自行開始進行鋼捆卸車、堆垛作業(yè)，其中，趙發(fā)坤和王自平負責摘鉤，李永實負責用遙控器操作行車。8 點 20 分，李永實操作行車，用該行車的小鉤，將吊運的兩捆鋼材（熱軋 H 型鋼，W8×18/13.11m，14pcs/4882kg，兩捆理論重量 9.764 噸）下降到距離地面鋼捆垛（垛高 2.4 米，寬 3.2 米，長 13.2 米）上方 1.5 米處時，行車“小鉤”下掛的橫梁一端的卸扣發(fā)生斷裂，吊運的鋼捆隨即墜落至下方鋼垛的邊緣，連同被砸落的型鋼一同向地面墜落，將正在鋼垛下部清理鐵鑰子的趙發(fā)坤砸中。
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因 經(jīng)調(diào)查認定，國泰經(jīng)貿(mào)公司操作人員在進行鋼捆卸車作業(yè)時，由于使用的吊具上的卸扣突然斷裂，造成起吊的鋼捆墜落，砸中吊物下方的操作人員，是事故發(fā)生的直接原因。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因 1、國泰經(jīng)貿(mào)公司對設備的管理混亂 國泰經(jīng)貿(mào)公司對經(jīng)營過程中涉及的行車及附屬部件安全管理不到位：
�。�1）國泰經(jīng)貿(mào)公司經(jīng)營過程中所使用的行車卸扣，未在扣體上標注制造商的識別標記或符號，無追溯標記，極限工作載荷標示不規(guī)范，不符合《一般起重用 D 型和弓形鍛造卸扣》（GB/T25854-2010）規(guī)定。所使用的卸扣從一般經(jīng)銷商購買，未向經(jīng)銷商索要產(chǎn)品合格證。國泰經(jīng)貿(mào)公司經(jīng)營過程中所用到的行車，未裝設運行聲光報警器，不符合《通用門式起重機》（GB/T14406-2011）規(guī)定，致使行車在運行過程中，操作人員無法向周邊人員發(fā)出安全提醒信號。
（2）該行車未向市場監(jiān)管部門申報并進行登記，未經(jīng)具有專業(yè)資質(zhì)的機構檢測、檢驗合格，未進行自行檢測和維護保養(yǎng)。
�。�3）國泰經(jīng)貿(mào)公司私自對使用的行車進行改造，聘請的個人不具備與特種設備改造相適應的生產(chǎn)條件和檢測手段，在改造施工前未將擬進行的特種設備改造情況告知市場監(jiān)管部門，改造完成后未經(jīng)檢驗檢測機構按照安全技術規(guī)范的要求進行監(jiān)督檢驗合格就投入使用，無法保證安全。
2、國泰經(jīng)貿(mào)公司未制定安全操作規(guī)程 國泰經(jīng)貿(mào)公司對經(jīng)常進行的鋼材卸車、堆垛、裝車等作業(yè)，未制定相應的安全操作規(guī)程，未對相關作業(yè)人員的作業(yè)行為、作
業(yè)順序和安全注意事項進行明確的規(guī)定，致使人員在作業(yè)過程中的作業(yè)行為非常隨意、無章可循。
3、國泰經(jīng)貿(mào)公司對從業(yè)人員的教育培訓不到位 鋼捆卸車人員趙發(fā)坤、王自平、李永實，進入公司上崗作業(yè)前，國泰經(jīng)貿(mào)公司均未對其進行“三級”安全教育；雖然日常對其進行簡單安全生產(chǎn)口頭教育，但未就教育培訓情況進行考核，未建立員工的安全生產(chǎn)教育培訓檔案，未如實記錄教育培訓情況，致使作業(yè)人員安全意識不高，自我保護能力差，冒險作業(yè)。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 經(jīng)調(diào)查分析認定，濟南市鋼城區(qū)“3·9”萊蕪市國泰經(jīng)貿(mào)有限公司事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
1．安全站位 在吊裝作業(yè)中，吊桿下、吊物下、被吊物起吊前區(qū)、導向滑輪鋼繩三角區(qū)、快繩周圍、站在斜拉的吊鉤或?qū)蚧喪芰Ψ较虻榷际鞘治ｋU的，一且發(fā)生危險極不易躲開。所以，工作人員的站位非常重要，不但自己要時刻注意，還需要互相提醒、檢查落實，以防不測。
2．正確認知吊索具安全系數(shù) 吊裝作業(yè)中，工作人員無吊索具安全系數(shù)的正確認知，往往以不斷為使用的依據(jù)，致使超重作業(yè)總是處在危險狀態(tài)。
3．拆除作業(yè)中一定要對遭遇的各種因素有預見性 比如：物件估重，切割的徹底性，拆除件受擠壓增加荷重，連接部位未經(jīng)檢查就強行起吊等。
4．杜絕失誤性操作 吊裝作業(yè)與很多施工不一樣，涉及面大，經(jīng)常使用不同單位、不同類型的吊車。日常操作習慣、性能、指揮信號的差異等因素很容易引發(fā)誤操作，所以要特別謹慎。
5．對被吊物體綁扎一定要牢 高空吊裝拆除時對被吊物要采取“鎖”而不是“兜”；對被吊物的尖銳棱角要采取“墊”的措施。
6．滾筒纏繩不緊 大件吊裝拆除，吊車或機動卷揚機滾筒上纏繞的鋼繩排列較松，致使受大負荷的快繩勒進繩束，造成快繩劇烈抖動，極易失穩(wěn)，結果經(jīng)常出現(xiàn)繼續(xù)作業(yè)危險，停又停不下來的尷尬局面。
7．臨時吊鼻焊接不牢 (1)臨時吊鼻焊接強度不夠。這里所講的焊接強度不夠，是指由于焊接母材表面銹蝕，施焊前清除銹斑不徹底，造成焊肉外表美觀豐實，而實際焊肉與母材根本沒有熔解在一起，載荷增加或受到?jīng)_擊，便發(fā)生斷裂。
(2)吊鼻受力方向單一。在吊立或放倒長柱形物體時，隨著物體角度的變化，吊鼻的受力方向也在改變，而這種情況在設計與焊接吊鼻中考慮不足，致使有缺陷的吊鼻在起重作業(yè)中突然發(fā)生折斷(掰斷)。這類情況需要事先在吊鼻兩側(cè)焊接立板，立板大小厚度最好由技術人員設計。
(3)吊鼻焊接材料與母材不符及非正式焊工焊接。
8．吊裝工具或吊點選擇不當 設立吊裝工具或借助管道、結構等作吊點吊物缺乏理論計算，靠經(jīng)驗估算的吊裝工具或管道、結構吊物承載力不夠或局部承載力不夠，一處失穩(wěn)，導致整體坍塌。
9．滑輪、繩索選用不合理 設立起重工具時，對因快繩夾角變化而導致滑輪和拴滑輪的繩索受力變化的認識不足，導向滑輪噸位選擇過小，拴滑輪的繩索選擇過細，受力過載后造成繩斷輪飛。
10．無載荷吊索具意外兜掛物體 有很多事故是這樣發(fā)生的，起重工作已經(jīng)結束，當?shù)蹉^帶著空繩索具運行時，自由狀態(tài)下的吊索具掛拉住已摘鉤的被吊物或其它物體，操作的司機或指揮人員如反應不及時，瞬間事故便發(fā)生了，而這類事故對作業(yè)人員和起重機具具有非常惡劣的后果。
11．起重吊裝施工方案與實際作業(yè)脫節(jié)
主要表現(xiàn)為內(nèi)容不全，缺乏必要的數(shù)據(jù)或施工方法與實際操作情況不符，使施工方案變?yōu)閼渡霞墮z查過關的擋箭牌，而沒有起到指導施工的作用。
12．空中懸吊物較長時間沒有加封安全保險繩 有的設備或構件由于安裝工藝程序要求，需要先懸吊空中后就位固定，而有的懸吊物在空中停留時間較長，如果沒有安全保險繩，一旦受到意外震動、沖擊或焊把線等傷害，將造成懸吊物墜落的嚴重后果。
13．工序交接不清或多單位施工工序平衡有漏洞 如有的結構或平臺上一班拆除但下班交接不清楚，張三搭的棚子能否上人王五不知道，甲單位切斷了平臺梁而乙單位繼續(xù)往平臺上放重物，以致造成臨時支撐過載。結果是問題發(fā)生了，還不知道是怎么回事。
14．施工忙于進度確認不夠 吊車站位沒有進行地下咨詢；作業(yè)前對吊運物重量確認不準及周圍環(huán)境中的高壓線路、運轉(zhuǎn)設備、煤氧管道泄漏點等隱患和業(yè)主單位的安全警示標志沒有及時發(fā)現(xiàn)而吃大虧。
15．使用帶有“毛病”的吊索具 有些人為了省事，找根繩扣就用，殊不知這是別人扔的報廢的繩扣，有的受過內(nèi)傷，有的局部退過火，還有的讓電焊打過，而這些毛病和問題是不容易檢查出來的；還有的貪圖便宜購買非正式廠家生產(chǎn)的滑輪、吊環(huán)等不合格吊具，使工人作業(yè)時提
心吊膽。為了確保施工安全，請不要用別人扔的繩扣，對損壞報廢的繩扣及時切斷，防止他人誤用；不要購買非正式廠家生產(chǎn)的吊具。
16．將麻繩當作安全繩 因為麻繩的承載性能遠遠不及鋼繩，而且麻繩在日常保管及使用中極易遭受損害而降低抗拉力，所以，使用麻繩作安全繩起不到安全作用，反而使人產(chǎn)生心理依賴造成事故。
17．未設警示區(qū) 大件吊裝及高空作業(yè)下方危險區(qū)域未及時拉設安全警示區(qū)和安排安全監(jiān)護人，導致他人不明情況進入危險區(qū)域而發(fā)生事故。
18．吊車長臂桿吊重物對“剎桿”考慮不周 吊車長臂桿起吊重物時，由于吊車臂桿受力下“剎”，桿頭與重物重心垂直線改變，如起桿調(diào)正不準，將造成被吊重物瞬間移位，如作業(yè)人員考慮不周，沒采取回避措施(特別是在空中)，就可能是一起事故。
19．兩車同抬翻轉(zhuǎn)一件物品計重不準 由于翻轉(zhuǎn)中重心在變換，如果計算不準，特別容易導致其中一臺吊車過載失穩(wěn)而發(fā)生問題，這方面如果發(fā)生問題不但威脅到人的安全，而且機械經(jīng)濟損失巨大，歷史上有深刻的教訓，需要特別引起施工及技術人員的重視。
20．危險區(qū)域作業(yè)未采取必要的防范措施
如在天車梁上作業(yè)，事先與天車司機聯(lián)系確認不夠或因天車司機忙中出錯的誤操作，由于未采取掛警示旗、警示燈、設車檔等措施，致使天車突然出現(xiàn)，施工人員躲避不及發(fā)生意外。
21．對氣候影響考慮不足 露天未安裝完的龍門吊等起重設備沒采取可靠的封固措施，使用中暫停的塔吊吊鉤沒升到安全位置或錨封在較輕的重物上等，一陣風刮來便可能造成事故，有時突然出現(xiàn)陣風暴雨使電源短路，想抬鉤都來不及。所以，養(yǎng)成良好的施工作業(yè)習慣非常重要。再有，風天大件吊裝必須要考慮風載對吊車的影響因素，有危險或風力超過安全規(guī)定時不要作業(yè)。
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