V:1.0 精選管理方案

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　2020- -6 6- -8 8

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　附件 2-1

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則（基層版 1）（總分 100 分）

　（適用于一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

　 一、醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作督查評(píng)價(jià)（42 分）

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 1-1 醫(yī)院感染管理的組織體系 （共 3分）

　1、成立醫(yī)院感染管理小組，由基層醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制；（分）

　2、醫(yī)院感染管理小組成員組成及職責(zé)符合《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第 48 號(hào)）第七條要求，建立感控會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（1~2 次/年）；（分）

　3、指定負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的部門及負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的兼職或?qū)Ｂ毴藛T，并明確職責(zé)（1 分）；專（兼）職人員要求每年不少于 1次參加省級(jí)或市以上醫(yī)院感染管理專業(yè)課程崗位培訓(xùn)（1 分）。

　1、院感管理小組組長(zhǎng)訪談，查閱文件資料，實(shí)地考查院感工作情況。

　2、查閱資料及會(huì)議記錄。

　3、4、提問并抽查科級(jí)工作記錄本及其他相關(guān)資料。

　1-2 醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 （共 2分）

　1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》，制定和完善切合醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。包括但不限于：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲制度、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管理制度等；（1 分）

　2、醫(yī)院感染管理部門有年度工作計(jì)劃，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（1分）

　查閱資料。

　1-3 醫(yī)院感染管理 對(duì)醫(yī)院布局和 流程的要求 （共 2分）

　1、布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好；（1 分）

　2、醫(yī)院建筑（尤其是重點(diǎn)部門）在新建、擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專兼（職）人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)討論；醫(yī)院感染管理部門應(yīng)參與工程驗(yàn)收。（1 分）

　查醫(yī)院重點(diǎn)部門設(shè)計(jì)圖紙簽名留樣和內(nèi)部文件。

　1-4 醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育 1、有年度全院各級(jí)各類工作人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容詳實(shí)（目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式）；（1 分）

　2、培訓(xùn)資料完整（講義、課件、簽到、照片及考卷查閱資料，提問。

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 （共 5分）

　等），有實(shí)施、有考核、有記錄；（1分）

　3、有培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)、追蹤考查，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)；（1 分）

　4、臨床科室有醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，每季度一次；（1 分）

　5、醫(yī)務(wù)人員熟悉或掌握本年度培訓(xùn)內(nèi)容。（1 分）

　1-5 醫(yī)院感染病例 監(jiān)測(cè) （共 4分）

　1、有住院患者和門診患者的醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染登記本；（1分）

　2、發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者的病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、分析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等記錄詳實(shí)完整；門診病歷記載醫(yī)源性感染相關(guān)內(nèi)容；（1 分）

　3、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1分）

　4、醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)逐級(jí)上報(bào)，相關(guān)部門及時(shí)組織調(diào)查和干預(yù)，采取相應(yīng)的控制措施，有分析報(bào)告及總結(jié)。（1 分）

　1、查閱資料。

　2、查院感病歷。

　3、4 查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，無(wú)事件發(fā)生考察處理能力。

　1-6 消毒滅菌管理 （共 6分）

　1、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。（1分）

　2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。（1 分）

　3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。（1 分）

　4、應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí)索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫(kù)登記賬冊(cè)。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（分）

　5、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（分）

　6、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)，功能區(qū)域（污染區(qū)域、清潔區(qū)域）清楚，工作流程(清洗消毒、包裝滅菌、存儲(chǔ)發(fā)放)清晰，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（）規(guī)定對(duì)可重復(fù)使用的1、2、3、抽查2 個(gè)普通臨床科室查看使用、監(jiān)測(cè)情況和記錄、報(bào)告單。

　4、抽查 1 個(gè)小型滅菌器使用科室工作情況與記錄資料。

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 醫(yī)療器械進(jìn)行清洗消毒，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌并進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選見附件1）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以委托經(jīng)地級(jí)市以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定合格的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。（分）

　7、無(wú)菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無(wú)菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、滅菌批次號(hào)等標(biāo)識(shí)，按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。（分）

　8、從無(wú)菌容器中取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷）。從無(wú)菌容器（包裝）中取出的無(wú)菌物品，雖未使用也不可放入無(wú)菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。（分）

　9、有小型滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、時(shí)間、程序選擇匹配正確，有效果監(jiān)測(cè)。（分）

　1-7 手衛(wèi)生規(guī)范 （共 6分）

　1、配備足夠、規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，取消塊狀肥皂洗手；（2分）

　2、開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳教育與培訓(xùn)；（1 分）

　3、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，操作正確率和依從性逐年提高；（2分）

　4、有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、操作正確率和依從性的督導(dǎo)檢查。（1分）

　1、抽查 2 個(gè)臨床科室。

　2、4、查相關(guān)資料。

　3、抽查考核 4位工作人員。

　1-8 隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無(wú)菌技術(shù)操作管理 （共 3分）

　1、有符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本隔離設(shè)施與具體措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚；（1 分）

　2、在相應(yīng)的地點(diǎn)備有適宜的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等，防護(hù)用品達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；（1分）

　3、醫(yī)務(wù)人員正確落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護(hù)要求與無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。（1 分）

　1、2、抽查 2個(gè)科室（除胃鏡室、口腔科和感染性疾病科外）的設(shè)施、標(biāo)識(shí)、用品等配備。

　3、現(xiàn)場(chǎng)考查執(zhí)行情況。

　1-9 醫(yī)院感染的職業(yè)暴露處理 （共 3分）

　1、建立并落實(shí)職業(yè)暴露處理的程序，有處理、報(bào)告及追蹤等相關(guān)記錄；（1分）

　2、工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定；（1分）

　3、考查院科兩級(jí)及時(shí)處理職業(yè)暴露事件的能力。（1分）

　查醫(yī)院正式文件、資料、記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員 2人。

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 1-10 消毒藥械與 一次性用品的管理 （共 3分）

　1、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí)索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫(kù)登記賬冊(cè)。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門；（1 分）

　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。（1 分）

　3、醫(yī)院消毒藥械和一次性用品管理的正式文件中應(yīng)有醫(yī)院感染管理部門對(duì)《消毒產(chǎn)品分類目錄》中的消毒劑、消毒器械、生物指示物、化學(xué)指示物、滅菌包裝物、納入消毒劑、消毒器械管理的其他物品、衛(wèi)生用品以及一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行準(zhǔn)入審核的內(nèi)容。（1 分）

　查閱醫(yī)院正式文件和資料，抽查臨床科室正在使用的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性用品各一種。

　每項(xiàng) 1 分。

　1-11 手術(shù)部位感染的防控 （共 2分）

　1、制定外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范，手術(shù)器械清洗滅菌符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。（1 分）

　2、落實(shí)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施，如正確清潔手術(shù)部位皮膚和去除影響手術(shù)操作的毛發(fā)，正確外科洗手與手消毒，無(wú)菌操作符合要求，正確手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前有效控制糖尿病患者的血糖水平，術(shù)后密切觀察患者手術(shù)部位切口情況，開展手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。（1 分）

　1、查閱資料。

　2、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)情況，查看 2例手術(shù)部位感染病歷資料。

　1-12 抗菌藥物管理 （共 3分）

　1、開展針對(duì)醫(yī)師的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法與常見感染診療方案的培訓(xùn)。（1分）

　2、嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。（1分）

　3、開展住院患者與門診患者抗菌藥物臨床使用率、聯(lián)合使用率、使用指征、藥品選擇、用藥方式等合理用藥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與反饋。（1分）

　1、3 查閱資料。

　2、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)情況，查看住院病歷與門診病歷等有關(guān)資料。

　每項(xiàng) 1 分。

　二、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評(píng)價(jià)（42 分）

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 2-1 消毒供應(yīng)中 心的醫(yī)院感 染管理 （共 7分）

　1、布局合理，周圍無(wú)污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，區(qū)域間有實(shí)際屏障，天花板、墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合醫(yī)院感染防控要求，物流由污到潔；（1 分）

　2、有針對(duì)消毒供應(yīng)中心特點(diǎn)的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作規(guī)范并實(shí)施到位；（1 分）

　3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、滅菌、儲(chǔ)藏、發(fā)送等必要的房間和設(shè)備（清洗消毒器、超聲清洗機(jī)、制水設(shè)備、水槍、氣槍、干燥柜、脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、醫(yī)用封口機(jī)、快速生物培養(yǎng)閱讀儀等）；（1分）

　4、有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及合適、合格的防護(hù)用品并能正確使用；（1 分）

　5、所有診療器械由消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收處理，科室不得有可重復(fù)使用診療器械自備包，或者按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》以及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求執(zhí)行；（1分）

　6、進(jìn)行器械清洗、消毒、滅菌流程環(huán)節(jié)管理，有相應(yīng)的質(zhì)量檢查記錄。有外來(lái)器械的管理和準(zhǔn)入制度，交接、處理及保存等記錄完整；（1分）

　7、沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，正式委托經(jīng)地級(jí)市以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。（1 分）

　1、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　2、查閱資料，按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、 《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》檢查。

　3、現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備、設(shè)施。

　4、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看防護(hù)用品準(zhǔn)備和使用情況。

　5、查閱資料、記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看。

　6、查閱資料、記錄等。

　7、抽查滅菌包兩個(gè)。

　8、查閱委托資料、質(zhì)量檢查記錄等。

　2-2 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理 （共 5分）

　1.獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。（1 分）

　2.凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。（1 分）

　3.手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。（1 分）

　4、手術(shù)室應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員感染控制基本知識(shí)崗前培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi) 生制度、感染手術(shù)的管理制度、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全制1、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　2、查閱資料。

　3、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　4、查閱資料并現(xiàn)場(chǎng)考核。

　5、6 查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 度、術(shù)后切口感染的隨防 2-2 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理 （共 5分）

　制度、手術(shù)部（室）清潔消毒隔離制度以及手術(shù)部（室）外來(lái)器械管理制度等醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度； （1分）

　5、每個(gè)手術(shù)間應(yīng)只設(shè)1張手術(shù)臺(tái)；外科手術(shù)洗手設(shè)施應(yīng)符合WS/T313要求，有特殊感染病人如開放性肺結(jié)核、炭疽等病人的隔離措施及術(shù)后的消毒措施。（1分）

　 2-3 內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理 （共 4分）

　1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度；（1 分）

　2、設(shè)立單獨(dú)的清洗消毒室，室內(nèi)通風(fēng)良好并有排氣裝置，不同部位的內(nèi)鏡洗消設(shè)施分開；（1 分）

　3、內(nèi)鏡的清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的通知》的要求；（1分）

　4、操作人員防護(hù)用品配備齊全，防護(hù)到位。（1 分）

　1、查閱資料。

　2、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　3、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　4、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　2-4 檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理 （共 3分）

　1、布局合理，區(qū)域間有實(shí)際屏障；（1 分）

　2、工作人員掌握醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)，有本科室消毒隔離制度并落實(shí)；（1 分）

　3、操作臺(tái)及各種物體表面、地面每日定時(shí)清潔消毒。（1 分）

　1、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　2、查閱資料和抽查2名醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)掌握情況。

　3、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　2-5 口腔科的醫(yī) 院感染管理 （共 4分）

　1、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機(jī)。（1 分）

　2、進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時(shí)，所用器械必須滅菌。（1 分）

　3、口腔綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。（1 分）

　4、診療過程實(shí)施有效的感染防控和職業(yè)防護(hù)措施。（1 分）

　1、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　2、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　3、4 現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　2-6 感染性疾病 科的醫(yī)院感 染管理 （共 4分）

　1、感染性疾病科門診布局合理，分區(qū)明確，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度；（1 分）

　2、病房建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，建立健全醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病醫(yī)源性感染；（1 分）

　3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，配備必要的防護(hù)設(shè)施和用品，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照區(qū)域與流程要求著裝，正確使用防護(hù)用品；（1分）

　1、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　2、抽查醫(yī)師、護(hù)士各一名相關(guān)制度落實(shí)情況。

　3、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　4、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 4、傳染性疾病應(yīng)急事件反應(yīng)迅速有效，加強(qiáng)傳染病患者的管理。（1 分）

　2-7 產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理 （共 6分）

　1、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于 20m 2 。（1分）?

　 2、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。

　落實(shí)接產(chǎn)外科手消毒。（1 分）?

　 3、對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。（1 分）?

　 人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。（3分）

　1、現(xiàn)場(chǎng)檢查； 2、查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看工作流程和物品處理情況。

　3、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　2-8 中醫(yī)臨床科室（共 4分）

　1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。（1 分）?

　 2.進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長(zhǎng)圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。

　（1 分）?

　 3.進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時(shí)進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。

�。�1分）?

　 4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。（1 分）

　現(xiàn)場(chǎng)查看

　2-9 治療室、換藥室、注射室 （共 3分）

　1、保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用。

�。�1分）?

　 2、治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。（1分）?

　 3、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時(shí)密封。（1 分）

　現(xiàn)場(chǎng)查看

　2-10 普通病房 （共 2分）

　1、病房整潔，床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時(shí)更換。（1 分）?

　 2、病人出院或死亡后應(yīng)對(duì)床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒。（1分）

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量管理督查評(píng)價(jià)（16 分）

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 3-1 安全注射 （共 6分）

　1、進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。（1 分）?

　 2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。（1 分）?

　 3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用過的針頭及注射器再次抽取藥液。（1分）?

　 4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。（1分）?

　 5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過7天。（1分）?

　 6、藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時(shí)應(yīng)立即停止使用并按要求處置（1分）。

　查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看

　3-2 各種插管后的感染預(yù)防措施 （共 3分）

　1、氣管插管：如無(wú)禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高 30-45度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌水每天更換。對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。（1分）?

　 2、導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)沖洗膀胱預(yù)防尿路感染。保持會(huì)陰部清潔。（1 分）?

　 3、血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管（包括留置針）的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，置管時(shí)遵守?zé)o菌操作，有污染時(shí)及時(shí)更換敷貼；連接導(dǎo)管時(shí)需做好導(dǎo)管端口的消毒。每日評(píng)估，及時(shí)撤管。（1分）

　查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看

　3-3 手術(shù)操作 （共 2分）

　1、擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（節(jié)選見附件 3）。（1分）?

　2、對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（1 分）

　 查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，每項(xiàng)一分。

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 3-4 超聲檢查 （共 2分）

　1.超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。（1分）?

　 2.每班次檢查結(jié)束后，須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。（1 分）

　查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，每項(xiàng)一分。

　3-5 醫(yī)療廢物管理 （共 3分）

　1、當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存 3 年。（1分）?

　 2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。（1分）?

　 3、污水處理符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）的相關(guān)要求，有條件的或 20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn)行正常，藥品按時(shí)投放、定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，登記項(xiàng)目齊全，資料保存完整，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或 20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。（1分）

　查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，每項(xiàng)一分。

　 備注：

　1、此《細(xì)則》由省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處和省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織相關(guān)專家制定，征求并匯總了委基層衛(wèi)生處、婦幼保健處及各市州衛(wèi)生行政和院感質(zhì)控中心意見，實(shí)施中相關(guān)意見建議可反饋至委醫(yī)政醫(yī)管處或省院感質(zhì)量控制中心； 2、此《細(xì)則》中涉及的�？漆t(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院沒有的學(xué)科，在抽查評(píng)價(jià)中根據(jù)實(shí)際情況確定檢查條目，客觀進(jìn)行評(píng)價(jià)； 3、此《細(xì)則》為基本條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺失的管理?xiàng)l款，要通過檢查不斷規(guī)范和完善，持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

　附件 2-2 醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則（基層版 2）（總分 100分）

�。ㄟm用于個(gè)體診所、村衛(wèi)生室）

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 1-1 醫(yī)院感染 管理 （共 3分）

　醫(yī)院感染管理實(shí)行法人負(fù)責(zé)制，應(yīng)知曉醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定。且工作人員必須參加縣級(jí)以上醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，三年至少一次，新上崗人員同年必須參加一次。

　查閱資料

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 1-2 醫(yī)院感染 管理的規(guī) 章制度 （共 3分）

　依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，結(jié)合實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。包括：醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、職業(yè)暴露處理方案等。

　查閱資料。

　1-3 布局和流 程的要求 （共 4分）

　診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好。

　查現(xiàn)場(chǎng)。

　1-4 感染病例 監(jiān)測(cè) （共 4分）

　1、建立醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染登記本，登記患者姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染名稱、發(fā)生時(shí)間、可能原因，登記人姓名等；（2 分）

　2、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染與醫(yī)源性感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1 分）

　3、醫(yī)源性感染與醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)逐級(jí)上報(bào)。（1 分）

　1、查閱資料。

　2、查發(fā)生院感聚集性發(fā)生、暴發(fā)等事件的資料，無(wú)事件發(fā)生考察處理能力。

　1-5 消毒滅菌 管理 （共 20分）

　1、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；（4 分）

　2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。（2 分）

　3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（4 分）

　4、應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑購(gòu)入時(shí)索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫(kù)登記賬冊(cè)。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（2 分）

　5、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（1 分）

　6、設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（）規(guī)定對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌1 抽查使用、監(jiān)測(cè)情況和記錄、報(bào)告單。

　2、抽查小型滅菌器使用情況與記錄資料。

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 （“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選見附件 1）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的，可以委托經(jīng)地級(jí)市以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)ｉT(第三方)的消毒供應(yīng)中心，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。（2 分）

　7、無(wú)菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無(wú)菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、滅菌批次號(hào)等標(biāo)識(shí)，按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。（2 分）

　8、從無(wú)菌容器中取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷）。從無(wú)菌容器（包裝）中取出的無(wú)菌物品，雖未使用也不可放入無(wú)菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。（1 分）

　9、有小型壓力蒸汽滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、時(shí)間、程序選擇匹配正確，能正確使用。（2 分）

　1-6 手衛(wèi)生規(guī)范（共5 分）

　1、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備流動(dòng)水洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，取消塊狀肥皂洗手。（2 分）

　2、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》并操作正確。（3 分）

　1、看現(xiàn)場(chǎng)。

　2、考核工作人員。

　1-7 隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無(wú)菌技術(shù)操作管理 （共5 分）

　1、熟悉《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本內(nèi)容與具備基本隔離設(shè)施。（2分）

　2、工作人員必須規(guī)范著裝，在相應(yīng)的地點(diǎn)備有適宜的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等，防護(hù)用品達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。（2 分）

　3、正確落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護(hù)要求與無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。（1 分）

　1、設(shè)施、標(biāo)識(shí)、用品等配備。

　2、現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況。

　1-8 醫(yī)院感染 的職業(yè)暴 露處理 （共 5分）

　1、工作人員熟練掌握職業(yè)暴露的危害、現(xiàn)場(chǎng)緊急處理方法。（2 分）

　2、職業(yè)暴露后及時(shí)登記，包括時(shí)間、暴露原因、處理過程。（2 分）

　3、發(fā)生職業(yè)暴露后知道聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院咨詢與處置。（1分）

　詢問醫(yī)務(wù)人員。

　1-9 消毒藥械與 一次性用品的管理 （共 5分）

　1、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品購(gòu)入時(shí)索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫(kù)登記賬冊(cè)。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，必要時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；（2分）

　抽查正在使用的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品、一次性用品各一種。

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 2、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（2 分）

　3、使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。（1 分）

　1-10 抗菌藥物 管理 （共 10分）

　熟練掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。（4 分）

　規(guī)范使用抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間、途徑、療程。了解抗菌藥物不良反應(yīng)。（3 分）

　嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。（3 分）

　查閱資料。

　2-1 清創(chuàng)縫合室的醫(yī)院感染管理 （共 5分）

　1、獨(dú)立設(shè)置、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。清創(chuàng)縫合完畢后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。（1 分）

　2、凡進(jìn)入清創(chuàng)縫合室的人員應(yīng)更換專用的衣、帽、一次性外科口罩。（1 分）

　3、清創(chuàng)縫合器械必須一用一滅菌。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌（可托管）。滅菌后的清創(chuàng)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。麻醉用具定期清潔、消毒或滅菌。清創(chuàng)的器械與物品使用后盡快清洗。（2 分）

　4、一次性使用的清創(chuàng)縫合用品一人一用，嚴(yán)禁重復(fù)使用。（1 分）

　查閱資料并現(xiàn)場(chǎng)考核。

　2-2 中醫(yī)臨床 （共 5分）

　1、保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。（1 分）?

　 2、進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長(zhǎng)圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。（2分）?

　 3、進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)器具和物品 “一人一用一滅菌”的無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。（1 分）?

　 4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗、滅菌或消毒。（1分）

　現(xiàn)場(chǎng)查看

　2-3 治療室、 注射室 （共 5分）

　1、保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用。（1 分）

　2、治療車（臺(tái)）上物品應(yīng)擺放有序，應(yīng)配有速干手消毒劑。（2 分）

　3、床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。直接接觸皮膚的床單元用品一人一換，遇污染及時(shí)更換。（1 分）

　4、通風(fēng)良好，按要求進(jìn)行空氣消毒。（1 分）

　現(xiàn)場(chǎng)查看

　3-1 安全注射 （共 161、進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備及注射等工作。（1分）

　2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格查資料， 現(xiàn)場(chǎng)查

　醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則

　條目 督查評(píng)價(jià)項(xiàng)目 督查評(píng)價(jià)要點(diǎn)和分值 督查評(píng)價(jià)方法 得分 扣分 理由 該項(xiàng) 得分 分）

　執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。（3分）

　3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用過的針頭及注射器再次抽取藥液。（3 分）?

　 4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過 2 小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24 小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過 24小時(shí)，提倡使用小包裝。（3 分）?

　 5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換 2 次，同時(shí)更換滅菌容器。需更換容器內(nèi)的碘酒、酒精不得繼續(xù)使用。沒有條件高壓滅菌的，應(yīng)使用一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過 7 天。（3 分）?

　 6、藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有破損、污染時(shí)應(yīng)立即停止使用并按要求處置。（3 分）

　看。

　3-2 醫(yī)療廢物管理 （共 5分）

　1、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并送至和周邊已銜接好的上級(jí)醫(yī)院或與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存 3 年。（分）?

　 2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時(shí)焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。（分）

　查資料，現(xiàn)場(chǎng)查看

　備注：

　1、此《細(xì)則》由省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處和省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織相關(guān)專家制定，征求并匯總了委基層衛(wèi)生處、婦幼保健處及各市州衛(wèi)生行政和院感質(zhì)控中心意見，實(shí)施中相關(guān)意見建議可反饋至委醫(yī)政醫(yī)管處或省院感質(zhì)量控制中心； 2、此《細(xì)則》中涉及的專科醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院沒有的學(xué)科，在抽查評(píng)價(jià)中根據(jù)實(shí)際情況確定檢查條目，客觀進(jìn)行評(píng)價(jià)； 3、此《細(xì)則》為基本條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺失的管理?xiàng)l款，要通過檢查不斷規(guī)范和完善，持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

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