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應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)報名表

發(fā)布時間:2020-10-21 來源: 實習(xí)報告 點擊:

 應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)報名表 姓名

 性別

 年齡

  照片 (加蓋醫(yī)院公章)

 身 份 證 號碼

  工作單位 名稱

 工作單位 級別

 參加工作 時間

 專

 業(yè)

 最高學(xué)歷/學(xué)

 位

 最高職稱

 工作科室名稱

 所在科室是否開展該技術(shù)

  醫(yī)師資格 證書編碼

 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼

 單位通訊地址 郵編

 個人聯(lián)系 方式 手機:

 單位聯(lián)系電話

 郵箱:

 主要 工作 經(jīng)歷 時

 間 工 作 單 位 職稱/職務(wù)

 申報 單位 意見

 (蓋章)

 年

  月

  日

 培訓(xùn) 單位 審批 意見

 (蓋章)

 年

  月

  日 注:請認(rèn)真、完整、準(zhǔn)確地填寫相關(guān)信息,并打印、加蓋醫(yī)院公章后方有效;附件的 Word 電子版、加蓋公章掃描版及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書掃描版(圖片或 PDF)等發(fā)送到郵箱***************@*******。

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