實驗室使用申請單

　 老師，由于做

　的需要，特需要使用試驗室

　，并用到如下試驗儀器：

　1、

　 狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　2、

　 狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　3、

　 狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　4、

　 狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　5、

　 狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　6、

　 狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　7、

　 狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　8、

　 狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　9、

　 狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　10、

　狀態(tài)：前（好/壞）后（好/壞）

　預(yù)計使用時間是

　～

　 。

　試驗室驗收：清潔（是/否）

　 整齊（是/否）

　驗收日期：

　使用人簽字：

　實驗中心主任簽字：

　 課程教師簽字：

　時間：

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