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健康信息申報表

發(fā)布時間:2020-08-24 來源: 述職報告 點擊:

 健康信息申報表

。◤V東省 2020 年度會計 初? 中? 高? 級資格考試)

 姓名(簽名):

 準(zhǔn)考證號碼:

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  聯(lián)系電話:

 序號

 日期

 健康信息

 行程記錄

 4 14 天內(nèi)是否與確診病例接觸

 是否離開過廣東省

 是否去過國(境)外或國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)

 1

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 2

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 3

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 4

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 5

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 6

  月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 7

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 8

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 9

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 10

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 11

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 12

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 13

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 14

 月

 日 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 15 考試當(dāng)天 □正常 □異常;具體情況:

 □是

 □否 □否 □是;具體地點:

 □是

 □否 注:請如實在相應(yīng)的□內(nèi)打√,如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等異常的須如實填寫信息情況。

  本人如提供身體健康虛假信息,隱瞞行程、隱瞞病情、故意壓制癥狀、瞞報漏報健康情況,愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

  考生簽名:

 承諾日期:2020 年

 月

 日

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