. .

　公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案

　登

　記

　表

　. . 工地試驗(yàn)室 ：

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　備 案 日 期 ：

　年

　月

　日

　交通運(yùn)輸部基本建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督總站制

　. .

　 目

　錄

　一、

　工地試驗(yàn)室綜合情況 …………………………………………2 2

　二、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表 ……… ………………………3 3

　三、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷 …………………………………8 8

　四、工地試驗(yàn)室在崗人員一覽表 …………………………………… 9

　 五、 工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表 ……………………… 10

　六、相關(guān)資料… … ………………………………… …… ……………… 22

　1 1 、工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書… …… …………………………………… 23

　 2 2 、工地試驗(yàn)室在崗人員母體注冊(cè)、學(xué)歷、職稱、檢測(cè)證書掃描件 … 2 4

　3 3 、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人的聘用證明 …………………………… …4 41 1

　4 4 、 委托第三方試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)合同（協(xié)議書）掃描件 …………… … 47

　5 5 、母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書及計(jì)量證 掃描件 ………………………4 45 5

　 七、備案審核意見(jiàn) …………………………………………………… 52

　八、公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案通知書 ………………………………5 53 3

　. .

　一、

　工地試驗(yàn)室綜合情況

　項(xiàng)目情況 工地試驗(yàn)室名稱

　工程投資

　項(xiàng)目業(yè)主單位

　聯(lián)系人

　許國(guó)平 電話

��？？？ 工地試驗(yàn)室設(shè)立單位

　聯(lián)系人

　電話

　母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)情況 母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)及法人機(jī)構(gòu)名稱 廣西誠(chéng)達(dá)工程質(zhì)量檢測(cè)有限公司 等級(jí)及 編號(hào)

　計(jì)量認(rèn)證 編號(hào)

　法人代表

　聯(lián)系方式

　行政負(fù)責(zé)人

　聯(lián)系方式

　技術(shù)負(fù)責(zé)人

　聯(lián)系方式

　質(zhì)量負(fù)責(zé)人

　聯(lián)系方式

　工地試驗(yàn)室情況 工地試驗(yàn)室 詳細(xì)地址

　電話

　傳真

　郵編

　E-mail

　持試驗(yàn)檢測(cè)人員證書總?cè)藬?shù)

　持試驗(yàn)檢測(cè)工程師證書人數(shù)

　相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)

　試驗(yàn)檢測(cè)用房 總面積（m 2 ）

　. . 工地試驗(yàn)室授權(quán)業(yè)務(wù)范圍 1 1 、土：顆粒級(jí)配，界限含水率，最大干密度，最佳含水量，CBR，天然稠度，自由膨脹率； 2 2 、集料：顆粒級(jí)配，針片狀顆粒含量，壓碎值，含泥量，砂當(dāng)量，密度，吸水率，含水率，泥塊含量，亞價(jià)藍(lán)值 MBV； 3 3 、巖石：?jiǎn)屋S抗壓強(qiáng)度，含水率，密度，吸水率；

　4 4 、水泥：密度，細(xì)度，比表面積，凝結(jié)時(shí)間，安定性，膠砂強(qiáng)度，標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量，膠砂流動(dòng)度，燒失量；

　 5 5 、粉煤灰：細(xì)度，燒失量，比表面積； 6 6 、水泥混凝土、砂漿：抗壓強(qiáng)度，抗折強(qiáng)度，配合比設(shè)計(jì)，坍落度，表觀密度，含氣量，凝結(jié)時(shí)間，抗?jié)B性，表觀密度砂漿稠度，分層度；

　7 7 、無(wú)機(jī)結(jié)合料穩(wěn)定材料：最大干密度，最佳含水量，無(wú)側(cè)限抗壓強(qiáng)度，水泥或石灰劑量；

　8 8 、鋼筋（含接頭）：抗拉強(qiáng)度，屈服強(qiáng)度，伸長(zhǎng)率，冷彎； 9 9 、路基、路面：厚度，壓實(shí)度，平整度，彎沉，幾何尺寸；

　 10 、地基基礎(chǔ)、基樁：地基承載力；

　11 、結(jié)構(gòu)混凝土：強(qiáng)度，混凝土碳化深度，鋼筋位置及保護(hù)層厚度，外觀缺陷。

　. . 二、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表

　第

　頁(yè)

　 共

　頁(yè)

　 序號(hào) 試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù) 采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號(hào)）

　所用主要儀器設(shè)備名稱 設(shè)備編號(hào) 主要操作人員 備注 一、 土 1 顆粒級(jí)配 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 土壤篩、電子天平

　2 天然含水率 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 干燥箱、電子天平

　3 液限、塑限 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 液塑限聯(lián)合測(cè)定儀、電子天平、干燥箱

　4 最大干密度、最佳含水量 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 電動(dòng)重型擊實(shí)儀、電子臺(tái)稱

　5 CBR 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 路面材料強(qiáng)度儀、測(cè)力環(huán)、百分表

　6 天然稠度 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007

　. . 序號(hào) 試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目及參數(shù) 采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號(hào)）

　所用主要儀器設(shè)備名稱 設(shè)備編號(hào) 主要操作人員 備注 7 自由膨脹率 《公路土工試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E40-2007 電子天平、

　二、集料 1 顆粒級(jí)配 《公路工程集料試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E42-2005、 《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》JTG/TF50-2011 標(biāo)準(zhǔn)篩、振動(dòng)機(jī)、電子秤

　2 壓碎值 《公路工程集料試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E42-2005、 《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》JTG/TF50-2011 壓力機(jī)、壓碎值儀、石子篩、砂子篩、電子稱

　3 針片狀顆粒含量 《公路工程集料試驗(yàn)規(guī)程》/JTG E42-2005、 《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》JTG/TF50-2011 針片狀規(guī)準(zhǔn)儀、石子篩、電子天平

　. . 三、 工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷

　 姓 名

　性 別

　出生年月日

　年

　月

　民 族

　籍 貫

　戶口所在地

　身份證號(hào)碼

　技術(shù)職稱

　文化程度

　畢業(yè)時(shí)間 年 月 畢業(yè)學(xué)院

　參加工作日期 年

　月

　 日 原工作單位

　聯(lián)系電話

　婚姻狀況

　身體狀況

　個(gè)人簡(jiǎn)歷

　學(xué)

　 歷

　 時(shí)

　 間 學(xué)校名稱

　小

　 學(xué)

　初

　 中

　 中

　 專

　 大專/大學(xué)

　 工作經(jīng)歷

　資格證

　資

　. .

　格 證 書 號(hào)

　. . 四、工地試驗(yàn)室在崗人員一覽表

　序號(hào) 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷和專業(yè) 職稱 檢測(cè)人員證書 編號(hào) 從事試驗(yàn) 檢測(cè)年限 1

　2

　3

　4

　5

　. . 序號(hào) 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷和專業(yè) 職稱 檢測(cè)人員證書 編號(hào) 從事試驗(yàn) 檢測(cè)年限

　 五、工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表

　第 頁(yè) 共 頁(yè)

　 設(shè)備 編號(hào) 設(shè)備名稱 型號(hào)規(guī)格 生產(chǎn)廠家 購(gòu)置 日期 單價(jià) （元）

　量程或規(guī)程 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 最近檢定/校準(zhǔn)日期 保管人 備注 一、土工室

　. . 設(shè)備 編號(hào) 設(shè)備名稱 型號(hào)規(guī)格 生產(chǎn)廠家 購(gòu)置 日期 單價(jià) （元）

　量程或規(guī)程 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 最近檢定/校準(zhǔn)日期 保管人 備注

　 二、水泥室

　五、工地試 驗(yàn)室試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表

　第

　頁(yè)

　 共

　頁(yè)

　. . 設(shè)備 編號(hào) 設(shè)備名稱 型號(hào)規(guī)格 生產(chǎn)廠家 購(gòu)置 日期 單價(jià) （元）

　量程或規(guī)格 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 最近檢定/校準(zhǔn)日期 保管人 備注 十、外檢室

　 以下空白

　. . 六、 相關(guān)資料 1 1 、工地試驗(yàn)室設(shè)立授權(quán)書

　. .

　 2 2 、 工地試驗(yàn)室在崗人員母體注冊(cè)、學(xué)歷、職稱、檢測(cè)證書掃描件

　. .

　 3 3 、工地試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人的聘用證明

　. .

　 4 4 、 委托 第三方試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)合同（協(xié)議書）掃描件

　委托第三方試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)合同（協(xié)議書）掃描件

　（無(wú)）

　說(shuō)明一下，有就要附上掃描件，沒(méi)有就另起一行如入（無(wú)）

　. .

　 5 5 、母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)證書及計(jì)量證書復(fù)印件 ；

　. .

　七 、備案審核意見(jiàn)

　所在施工單位/監(jiān)理單位意見(jiàn)：

　 蓋章 年

　月

　 日

　所在試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

　 蓋章 年

　月

　 日

　工程主管部門（建設(shè)單位）意見(jiàn)：

　蓋章 年

　月

　 日

　. . 自治區(qū)、市質(zhì)監(jiān)站審查意見(jiàn)

　 蓋章 年

　月

　 日

　八、公路水運(yùn)工程 工地試驗(yàn)室 備案通知書

　 編號(hào)：

　？？？？、、質(zhì)量檢測(cè)有限公司

　 №？？？

　工地試驗(yàn)室：

　你試驗(yàn)室報(bào)送的《公路水運(yùn)工程工地試驗(yàn)室備案登記表》及相關(guān)資料收悉。經(jīng)審核，滿足《公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)管理辦法》（交通部令 2005 年第 12 號(hào)）有關(guān)規(guī)定，同意備案。

　你試驗(yàn)室應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程和授權(quán)范圍，客觀、公正、獨(dú)立開(kāi)展檢測(cè)工作，并對(duì)所出具的檢測(cè)報(bào)告和檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。相應(yīng)責(zé)任由母體檢測(cè)機(jī)構(gòu)及你試驗(yàn)室授權(quán)負(fù)責(zé)人承擔(dān)。

　. . 特此通知。

　 審核質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)（章）

　 年

　 月

　 日

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